祁玉璟，張小衛(wèi)，郭雪婭

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，蘭州 730030）

心房顫動(dòng)（atrialfibrillation，AF）是常見的心律失常，發(fā)病率約 1%～2%［1，2］。AF的發(fā)生率隨年齡增加而升高［3～5］，且其死亡率、中風(fēng)與心衰的發(fā)生率明顯高于普通人群［6，7］，患者的生活質(zhì)量明顯降低［8］。持續(xù)時(shí)間超過7d的持續(xù)性AF一般用藥物或者電復(fù)律（electricalcardioversion，EC）終止［9］。研究證明他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptorblockers，ARB）、醛固酮拮抗劑和多不飽和脂肪酸的應(yīng)用顯示出更多的優(yōu)勢(shì)［10，11］。關(guān)于服用他汀類藥物和EC后AF復(fù)發(fā)的關(guān)系，目前仍存在爭(zhēng)議［12，13］。不同的他汀對(duì)AF復(fù)發(fā)的影響也不相同。本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)阿托伐他汀預(yù)防EC后AF復(fù)發(fā)的效果和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)而全面的評(píng)估，以期對(duì)其臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT），無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對(duì)象：持續(xù)性AF成功EC患者。成功EC定義為：心電圖提示竇性心律至少持續(xù)1min。

1.1.3 干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組：基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀或單用阿托伐他汀，劑量不限，療程不限；對(duì)照組：基礎(chǔ)治療加安慰劑或者空白對(duì)照。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)：AF復(fù)發(fā)率（1、2、3、6、12個(gè)月）。AF復(fù)發(fā)是指24h動(dòng)態(tài)心電圖（24-hourHolter）證實(shí)AF持續(xù)時(shí)間≥10min；次要指標(biāo)：不良事件（休克）。

1.2 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括 PubMed、Embase、Cochranelibrary、Web ofScience、CNKI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普。英文檢索詞為：atrialfibrillation，AF，atorvastatin，lipitor，electrical conversion，electricalcardioversion，EC。中文檢索詞為：心房顫動(dòng)、AF、阿托伐他汀、立普妥、EC。檢索截止日期為2013年3月16日。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。查閱納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，確保相關(guān)文獻(xiàn)都能納入。

1.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［14］，從隨機(jī)、分配隱藏、盲法、不完整數(shù)據(jù)報(bào)告、選擇性結(jié)果報(bào)告、其他偏倚對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件［15］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（oddsratio，OR）為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardizedmeandifference，SMD）為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，并計(jì)算95%可信區(qū)間（95%CI）。對(duì)合并的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果P＜0.1，I2＞50%，提示異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)特征

計(jì)算機(jī)共檢索出74篇文獻(xiàn)，其中PubMed7篇，Embase 16篇，Cochrane圖書館 5篇，WebofScience39篇，CNKI5篇，CBM2篇，維普0篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)28篇，閱讀題目、摘要及文章后初步納入7篇，閱讀全文最終納入4個(gè)RCTs［16～19］。查閱納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，無另外的文獻(xiàn)納入。4個(gè)研究共包括394例病例，符合AF成功EC后條件納入342例，其中實(shí)驗(yàn)組172例，對(duì)照組170例（表1）。

表1 納入RCT文獻(xiàn)特征

2.2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1個(gè)研究［16］報(bào)告了具體的隨機(jī)方法和分配隱藏方法，2個(gè)研究［16，18］采用了雙盲法，1個(gè)研究［16］描述了不完整數(shù)據(jù)報(bào)告（表2）。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 AF復(fù)發(fā)率：Almroth等［16］2009年報(bào)道了阿托伐他汀對(duì)比安慰劑預(yù)防EC成功后1個(gè)月的AF復(fù)發(fā)率，包括194例病例，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.72，95%CI（0.41，1.27），P=0.26］。Demir等［17］2011年報(bào)道了阿托伐他汀對(duì)比空白對(duì)照預(yù)防EC成功后2個(gè)月的AF復(fù)發(fā)率，包括44例病例，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=2.38，95%CI（0.51，11.05），P=0.27］。Ozaydin等［19］2006年報(bào)道了阿托伐他汀對(duì)比空白對(duì)照預(yù)防EC成功后3個(gè)月的AF復(fù)發(fā)率，包括40例病例，Meta分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.20，95%CI（0.04，0.89），P=0.03］。Almroth等［16］2009年報(bào)道了阿托伐他汀對(duì)比安慰劑預(yù)防EC成功后6個(gè)月的AF復(fù)發(fā)率，包括194例病例，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.17，95%CI（0.66，2.07），P=0.59］。Negi等［18］2010年報(bào)道了阿托伐他汀對(duì)比安慰劑預(yù)防EC成功后12個(gè)月的AF復(fù)發(fā)率，包括64例病例，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.38，95%CI（0.12，1.28），P=0.12］。

2.3.2 不良事件：2個(gè)研究［16，17］報(bào)道了阿托伐他汀對(duì)比安慰劑或空白對(duì)照預(yù)防EC成功后的休克發(fā)生率，包括238例病例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=0%，P=0.98），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［OR=0.99，95%CI（0.19，5.15），P=0.99］。

圖2 不良事件的Meta分析森林圖

3 討論

阿托伐他汀是他汀類的代表性藥物，在治療高膽固醇血癥、急性冠脈綜合癥、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病中的效果已經(jīng)得到肯定，且其不良反應(yīng)較少，與其他他汀類藥物相比不增加肌病及肝損害的危險(xiǎn)。EC是持續(xù)性AF的有效治療手段，但即便是成功復(fù)律后，AF復(fù)發(fā)的比例仍較高。因此，越來越多的研究開始關(guān)注AF成功EC后繼續(xù)使用他汀類藥物進(jìn)行預(yù)防。目前的研究顯示：AF患者成功EC后，使用阿托伐他汀僅能降低術(shù)后3個(gè)月的AF復(fù)發(fā)率，但不增加不良事件，如休克的發(fā)生率。

雖然本研究嚴(yán)格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)指南進(jìn)行操作，但因受到原始研究等因素的影響，仍有一定的不足之處：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原始文獻(xiàn)較少，僅有4個(gè)RCTs符合納入標(biāo)準(zhǔn)；樣本量較少，納入的4個(gè)RCTs中共包含342例病例；納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較低，僅有1個(gè)研究使用了正確的隨機(jī)及分配隱藏；研究隨訪時(shí)間短，最長(zhǎng)時(shí)間僅為1年，且只有1個(gè)研究的隨訪時(shí)間達(dá)到了1年。雖然所有納入的研究都是為了探討阿托伐他汀的療效，但是每個(gè)研究中阿托伐他汀劑量不一致（10、40、80mg/d），且各試驗(yàn)的基礎(chǔ)治療藥物不完全相同，可能會(huì)導(dǎo)致臨床異質(zhì)性，從而降低結(jié)果的可靠性。

綜上所述，與安慰劑相比，阿托伐他汀能降低AF患者EC后3個(gè)月的復(fù)發(fā)率，不增加不良事件的發(fā)生率。但是由于納入研究的局限性，阿托伐他汀預(yù)防AF患者EC后復(fù)發(fā)有待進(jìn)一步通過大樣本、高質(zhì)量的RCT證實(shí)。

致謝：感謝蘭州大學(xué)圖書館在文獻(xiàn)的檢索和全文獲取過程中提供的幫助。

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