邱 泓，鄢志梅，尹 婷

（1.昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650228；2.昆明市健康教育所，云南 昆明 650034）

2006 年WHO 估算，全球每年MDR-TB（Multi-drug Resistant Tuberculosis，耐多藥結(jié)核病。指對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，至少包括異煙肼或利福平）新病例為30萬(wàn)～60 萬(wàn),共有病例100 萬(wàn)，更為嚴(yán)重的是，在MDR-TB患者中，約有2%左右為XDR-TB（Extensively Drug-resistant Tuberculosis，廣泛耐藥結(jié)核病。指對(duì)任何一種氟喹諾酮類和三種最主要二線抗結(jié)核藥物注射劑中的任何一種耐藥的MDR-TB）,即已廣泛對(duì)二線抗結(jié)核藥物耐藥( Extensively-resistantto second-line drugs)。來(lái)自中國(guó)10個(gè)省過(guò)去10年的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)結(jié)核病耐藥情況僅次于前蘇聯(lián)境內(nèi)國(guó)家，處于世界第二位[1]，耐藥結(jié)核病防治已成為我國(guó)結(jié)核病防治的重要內(nèi)容之一，我國(guó)已將耐多藥肺結(jié)核防治工作納入《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2010-2015年）》中。云南省于2008年啟動(dòng)了“全球基金第五輪耐藥結(jié)核病監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”，昆明市作為項(xiàng)目單位之一，積極開展耐藥監(jiān)測(cè)工作，填補(bǔ)了此項(xiàng)工作的空白，本文總結(jié)分析昆明地區(qū)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為下一步建立有效的耐藥結(jié)核病防治工作機(jī)制、完成結(jié)核病防治規(guī)劃目標(biāo)提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 抽樣和樣本估算

在省級(jí)層面，采用分層整群抽樣方法抽取州（市）級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)；在州（市）級(jí)層面，采用單純隨機(jī)抽樣方法抽取縣級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)。分別計(jì)算初治及復(fù)治涂陽(yáng)病人樣本量：

上年度病人數(shù)：在初、復(fù)治涂陽(yáng)病例的樣本量中，分別為該地區(qū)過(guò)去一年新發(fā)涂陽(yáng)病例總數(shù)和各類復(fù)治涂陽(yáng)病例總數(shù)；P：估計(jì)的利福平耐藥率；D：精確度，按利福平初始耐藥率和獲得性耐藥率的20%計(jì)算；Z：可信度，按95%計(jì)算；最后抽取樣本量N，乘以整群抽樣設(shè)計(jì)效應(yīng)，按2計(jì)算。

1.2 培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)

各縣（區(qū)）采集患者痰標(biāo)本后進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性物送云南省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行菌型鑒定和抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)。采用國(guó)際推薦的抗結(jié)核藥物敏感性實(shí)驗(yàn)方法（比例法）。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

2008年，昆明市抽取東川區(qū)、尋甸縣、官渡區(qū)作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)。共納入樣本病例130例，其中初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者117例，復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者13例；男性91例（占66.7%），女性39例（占28.7%）；18～40歲組65人（占50.0%），其次為41～65歲組40例（占30.8%）；職業(yè)主要為農(nóng)民（占81.5%）；文化程度以文盲半文盲、小學(xué)、初中為主（占89.2%）。

2.2 耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2.1 菌型鑒定結(jié)果

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，結(jié)核分支桿菌感染122例，占93.85%，牛型分支桿菌感染6例，占4.62%，非結(jié)核分枝桿菌感染2例，占1.53%（見(jiàn)表1）。

表1 菌型鑒定結(jié)果

2.2.2 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果

初治涂陽(yáng)病例117例，其中出現(xiàn)耐藥病例43例，耐藥比例36.8%，復(fù)治涂陽(yáng)病例13例，其中出現(xiàn)耐藥病例10例，耐藥比例76.9%（見(jiàn)表2），初、復(fù)治涂陽(yáng)病人中耐藥病例數(shù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)，復(fù)治涂陽(yáng)病例耐藥比例比初治涂陽(yáng)病例的高(P＜0.05）。單耐藥比例依次為耐乙胺丁醇28.5%、耐異煙肼25.4%、耐利福平18.5%、耐鏈霉素(含卡那霉素)12.3%、耐氧氟沙星10%；其中MDR 15.4%、XDR 2例（見(jiàn)表2）。

表2 初治涂陽(yáng)、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥情況

表3 耐藥情況

3 討論

3.1 昆明市肺結(jié)核耐藥情況嚴(yán)峻

本次耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，抽檢的130例患者中，共有53例出現(xiàn)了不同程度的耐藥情況，耐藥比例達(dá)到40.8%，其中初始耐藥比例為36.8%，繼發(fā)耐藥比例高達(dá)76.9%，高于全國(guó)水平[2]；主要抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇的耐藥比例分別為25.4% 、18.5%和28.5%，給患者的治療帶來(lái)了很大的隱患；尤其值得高度重視的是在本次抽檢的患者中出現(xiàn)20例MDR和2例XDR，分別占總病例數(shù)的15.4%和1.5%，除3例MDR外，其余均發(fā)生于初治涂陽(yáng)患者中，即初始耐多藥比例達(dá)到了16.2%，以及2例XDR的出現(xiàn)進(jìn)一步說(shuō)明昆明市肺結(jié)核患者耐藥情況非常嚴(yán)峻。

造成耐藥的原因通常是不規(guī)則服藥，由于肺結(jié)核患者的治療周期較長(zhǎng)，在整個(gè)治療中，特別強(qiáng)調(diào)督導(dǎo)管理（DOT），但在實(shí)際工作中往往缺乏切實(shí)有效的督導(dǎo)服藥，以致容易造成患者中途自行停藥或不規(guī)律服藥的情況；化療方案制定不合理是造成耐藥、耐多藥結(jié)核病的最主要和最直接的原因[3]，患者在患病時(shí)未到正規(guī)的結(jié)防機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)生專業(yè)知識(shí)缺乏而給予錯(cuò)誤的藥物劑量，為產(chǎn)生耐藥創(chuàng)造條件；患者經(jīng)濟(jì)困難，廣大群眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)了解程度較低，抗結(jié)核新藥貧乏等都是造成耐藥產(chǎn)生的原因。

目前耐藥結(jié)核病防治工作面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，各級(jí)實(shí)驗(yàn)室條件不足，除診斷耐藥結(jié)核病所需的硬件條件尚不具備外，實(shí)驗(yàn)室工作人員技術(shù)能力也較欠缺；其次，耐藥肺結(jié)核的診斷較復(fù)雜，需要痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)，用傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷需要 3個(gè)月左右的時(shí)間，不利于患者的早診斷、早治療，而且在耐藥患者確診的這段時(shí)間對(duì)外傳播的可能性較大，將對(duì)大眾帶來(lái)更大的健康威脅，因此，需要研究出快速、高效、準(zhǔn)確的診斷方法來(lái)縮短診斷時(shí)間；再次，耐藥結(jié)核病治療復(fù)雜且周期長(zhǎng)，WHO給出的規(guī)范化治療周期為24～36個(gè)月，需要更加專業(yè)的基層醫(yī)務(wù)人員落實(shí)DOT管理，而目前我國(guó)基層醫(yī)療人力資源缺乏、流動(dòng)性、待遇較低，制約著DOT管理的有效落實(shí)。

有報(bào)道發(fā)現(xiàn)包括 XDR-TB在內(nèi)的耐藥菌株極易傳播和爆發(fā)流行，尤其是在感染 HIV的人群中[4]。云南是全國(guó)HIV感染的高疫情地區(qū)，TB/HIV雙重感染防治已經(jīng)成為我省結(jié)核病防治工作重點(diǎn)，降低耐藥結(jié)核在此類人群中的傳播是我們面臨一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。

3.2 完善耐藥工作機(jī)制探討

繼本次項(xiàng)目工作后，全市加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，按照云南省衛(wèi)生行政部門要求，截止2012年6月，昆明市疾病預(yù)防控制中心微生物檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室已具備結(jié)核桿菌藥敏檢測(cè)實(shí)驗(yàn)?zāi)芰?，轄區(qū)7個(gè)縣（市、區(qū)）具備開展痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)能力，其余縣（市、區(qū)）正在籌建中；2012～2013年，昆明市實(shí)施全球基金耐多藥項(xiàng)目，項(xiàng)目主要目標(biāo)為引入耐多藥結(jié)核病防治加強(qiáng)模式，以市級(jí)和昆明市所轄結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，開展耐多藥/廣泛耐多藥患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理。

雖然采取了措施，但并未形成規(guī)范、高效的耐藥結(jié)核病防治工作機(jī)制。鑒于耐藥結(jié)核病的嚴(yán)峻形勢(shì)，建議加快耐藥肺結(jié)核防治工作的步伐，盡快出臺(tái)耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療管理工作規(guī)范，采取規(guī)范抗結(jié)核藥物的銷售管理，規(guī)范耐藥結(jié)核病治療，提高面視督導(dǎo)服藥，避免中途斷藥等強(qiáng)有力措施，盡快促成全市工作機(jī)制的建立。

[1]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008版)[S].北京,2008.

[2]衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2003版)[S].北京,2003.

[3]馬 玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:549.

[4]李 亮(譯).耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南(2008年緊急修訂版)[Z].WHO出版社,2008:5.