胡西 侯方高 王楊 閆瑋娟 陳杰

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

腦干卒中起病急，癥狀重，預(yù)后差，目前治療手段少(基本為內(nèi)科保守治療)，病死率高，存活者大部分也會遺留不同程度功能障礙[1]，如顱神經(jīng)麻痹、肢體癱瘓、感覺障礙、吞咽障礙、構(gòu)音障礙及共濟(jì)失調(diào)等，甚至意識障礙。有研究認(rèn)為，盡管腦干卒中后有多種障礙并存，但經(jīng)過康復(fù)后，患者在運(yùn)動功能、生活自理能力、肌力、共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重程度、小便控制及吞咽功能上仍有顯著提高[2]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009—2012在我院康復(fù)科住院的腦干卒中患者76例，男性45例，女性31例；平均年齡(61.4±15.3)歲。其中腦干梗死46例，腦干出血30例。按照其入院先后順序編號，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方法分成兩組，對照組采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上行高壓氧治療(表1)。

1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選病例均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②腦干出血經(jīng)頭顱CT確診，腦干梗死經(jīng)頭顱MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明顯肢體功能障礙等后遺癥的腦梗死病史；②腦干病灶為陳舊病灶；③意識障礙患者；④腦干脫髓鞘性、炎癥性及腫瘤性病變；⑤臨床癥狀疑似腦干卒中，但因假牙、起搏器等原因未行影像學(xué)檢查的。

1.3 治療方法 入院后給予綜合性治療，生命體征穩(wěn)定后開始行常規(guī)康復(fù)治療，包括：良肢位擺放、心理康復(fù)、床上訓(xùn)練、上下肢訓(xùn)練、坐起、平衡及站起、站位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練等。入院第1個(gè)月予針灸治療，言語障礙和吞咽障礙患者針對性進(jìn)行唇、頜、軟腭、咽喉、舌及言語等方面訓(xùn)練；平衡功能障礙患者針對性進(jìn)行3D情景訓(xùn)練；肢體畸形患者給予矯形器矯正；面癱患者給予針對性面部針刺及面癱治療儀治療；肌張力異常升高患者給予經(jīng)直腸(陰道)電刺激；尿便障礙給予電子生物反饋治療。

其中觀察組行高壓氧治療，采用空氣加壓艙，治療壓力為1.5～2 ATA，面罩吸氧60 min，中間休息15 min，然后緩慢減壓出艙。1次/d，20次為1個(gè)療程。觀察組10例治療1個(gè)療程，8例治療2個(gè)療程，20例治療3個(gè)療程，2例治療4個(gè)療程。其中腦干出血患者發(fā)病1個(gè)月后病情穩(wěn)定方可入艙治療。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 日常生活活動能力的評定采用Barthel指數(shù)分級法，＞61分為良；患者日常生活基本自理；41～60分為中，患者有功能障礙，日常生活需大量幫助；≤40分為差，患者完全或大部分依賴他人。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：臨床癥狀、體征全部消失，肌力恢復(fù)5級，可勝任病前工作；顯效：主要的癥狀、體征好轉(zhuǎn)，功能基本恢復(fù)正常，大部分生活自理；有效：臨床癥狀及體征部分減輕，功能部分恢復(fù)；無效：臨床癥狀、體征均無改善。療效判定以治療3個(gè)月時(shí)間，兩組患者恢復(fù)的情況為準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 日常生活活動能力評分(表2)

2.2 療效判定(表3)

表2 日常生活活動能力評分

表3 療效判定

3 討論

腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的生理功能區(qū)域之一，嗅覺和視覺以外的各種感覺信息均經(jīng)由腦干傳至中樞，腦的運(yùn)動指令也均通過腦干而傳至各相應(yīng)的區(qū)域，延髓接受味覺和各種內(nèi)臟感覺的傳入，參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟運(yùn)動與唾液腺的分泌，支配咽、喉、舌肌的運(yùn)動，并對維持機(jī)體正常呼吸、循環(huán)等基本生命活動起著極其重要的作用，被稱為“生命中樞”。腦橋接受頭面部感覺、聽覺和前庭覺的傳入，支配口、面部肌肉和眼外肌的運(yùn)動。中腦支配眼球的運(yùn)動，參與瞳孔反射和錐體外系運(yùn)動的控制[5]。腦干卒中病情較重，預(yù)后不好。一般認(rèn)為腦干梗死出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害程度取決于有效循環(huán)出現(xiàn)的速率變化和是否存在遠(yuǎn)端的梗死，若不出現(xiàn)遠(yuǎn)端的梗死且有足夠的對側(cè)椎動脈供血者則預(yù)后良好[6]。而腦干出血病情更危重，一般＞5 mL時(shí)，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，患者很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、側(cè)視麻痹、呼吸障礙等中線癥狀，常在48 h內(nèi)死亡。

理論上講高壓氧可以減輕腦干卒中后引起的水腫，降低腦干內(nèi)壓力，預(yù)防枕骨大孔疝等腦疝發(fā)生，在腦干卒中急性期尤其是12 h以內(nèi)應(yīng)用效果最佳[7]。它可以提高受損組織的氧分壓和氧含量，改善損傷組織局部供氧。這樣組織有氧代謝增加，無氧代謝減少，提供的ATP可以維持正常細(xì)胞膜Na-K泵及細(xì)胞內(nèi)外水電解質(zhì)平衡，有利減輕細(xì)胞毒性腦水腫。高壓氧還通過減少縮血管物質(zhì)如5-羥色胺等，解除血管痙攣，減輕腦水腫。腦損傷后氧自由基過度增加，破壞血腦屏障，導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，而高壓氧可以通過清除氧自由基減輕腦水腫。從康復(fù)過程來看，高壓氧可以以多種機(jī)制減輕繼發(fā)性腦損傷從而起到神經(jīng)保護(hù)的作用，并且它可以促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增生，從而促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)和再生[8]。

通過本文的研究，筆者認(rèn)為腦干卒中高壓氧輔助治療總體效果好于對照組，但部分觀察組患者的治療效果仍不理想，尤其是神經(jīng)功能損傷重的，例如2名閉鎖綜合征患者高壓氧治療4個(gè)療程仍無明顯好轉(zhuǎn)，其預(yù)后仍然較差，出院時(shí)生活完全不能自理，可能與其錐體束及脊髓丘腦束完全離斷有關(guān)，表明患者的功能恢復(fù)狀況與卒中所致的傷殘程度有關(guān)，所出現(xiàn)的癥狀越多、越重，功能恢復(fù)越不理想。

[1]馮程程，何志義，李雷，等.腦干梗死46例臨床與MRI研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010(12)：1126-1128.

[2]陳穎，寧曉兵，董旭輝，等.腦干卒中的康復(fù)治療[J].中國康復(fù)，2006(4)：279.

[3]馬任飛.急性腦血管病后繼發(fā)癲癇48例臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(11)：62-63.

[4]劉守泉.高壓氧治療腦卒中及其后遺癥療效分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(1)：256-257.

[5]吳江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：43-45.

[6]馮慧，王強(qiáng)，白質(zhì)華.高壓氧輔助治療腦干梗死臨床觀察[J].包頭醫(yī)學(xué)，2010(2)：79-81.

[7]吳雅麗，于秋紅，劉亞玲，等.超早期大劑量高壓氧對急性顱腦損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].山東醫(yī)藥，2009，49(20)：35-36.

[8]潘輝，樸哲范.顱腦損傷急性期高壓氧治療的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(8)：1952-1953.