劉文明

(濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

1 臨床資料

女性患者，65歲，主因咽痛，咳嗽、咳黃痰1 d，于2012-09-12來診。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音稍粗，未及干濕性 音。否認藥物過敏史。血常規(guī)示：白細胞11.3×109/L，中性粒細胞計數(shù)9.1×109/L，中性粒細胞百分比82.0%。入院診斷為：急性咽峽炎，急性氣管炎。予頭孢唑啉鈉1.5 g入液靜滴，2次/d，左氧氟沙星片0.2 g口服，2次/d。2012-09-17復診，訴咳嗽、咳痰稍減輕，查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清。血常規(guī)示：白細胞10.1×109/L，中性粒細胞計數(shù)7.5×109/L，中性粒細胞百分比74.3%。予左氧氟沙星0.4 g靜滴，1次/d，靜滴15 min后訴左前臂瘙癢，查體未見皮疹，改滴速40滴/min后逐漸緩解，輸液終了未出現(xiàn)其他不適。次日來診訴小便紅，有輕度尿頻癥狀。查尿常規(guī)：隱血4+，鏡檢紅細胞16～20/HP，白細胞+，鏡檢白細胞3～5/HP；腎臟和輸尿管B超檢查未見異常。分析考慮為左氧氟沙星藥物引起的急性腎損傷，停左氧氟沙星靜滴，口服雙嘧達莫、復方蘆丁治療，并囑患者多飲水。次日查腎功能，BUN：10.7 mmol/L，Scr：458μmol/L；復查尿常規(guī)：隱血4+，鏡檢紅細胞21～26/HP，白細胞+，鏡檢白細胞4～5/HP。經(jīng)處理第3天(9月20日)復查，BUN：7.4 mmol/L、Scr：268 umol/L；第7天(9月24日)復查腎功能，BUN：5.8 mmol/L、Scr：76μmol/L；尿常規(guī)：隱血+，鏡檢紅細胞1～2/HP，尿蛋白-，病情顯著好轉(zhuǎn)。

2 文獻回顧

2.1 資料與方法

2.1.1 資料來源 檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫，通過輸入“左氧氟沙星”和“不良反應(yīng)”為關(guān)鍵詞檢索，2012—2013年期間的文獻，選擇原始臨床報道的個案和群案，合計159例。年齡在19～74歲，平均年齡(47.8±6.3)歲，其中男性為87例，女性為72例。

2.1.2 方法 本研究采用流行病學橫斷面回顧性研究方法，對159例不良反應(yīng)涉及的人群分布、給藥情況、藥物不良反應(yīng)史、累及器官系統(tǒng)等進行分析。

2.2 結(jié)果

2.2.1 不良反應(yīng)的年齡及性別分布(表1)

2.2.2 給藥途徑分布 口服給藥的患者22例，占13.84%；靜脈給藥137例，占86.16%。

2.2.3 日給藥劑量分布 日給藥劑量≤0.2 g的患者13例，占8.18%；＞0.2 g但≤0.4 g的患者104例，占65.41%；＞0.4 g但≤0.6 g的患者42例，占26.42%。聯(lián)用其他抗菌藥物的34例，占21.38%，多為聯(lián)用頭孢菌素類、青霉素類和阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。

2.2.4 藥物不良反應(yīng)史 患者中有既往藥物不良反應(yīng)史的47例，無既往藥物不良反應(yīng)史68例，44例患者既往史不詳。其中，對其他喹諾酮類藥物過敏有5例。

2.2.5 涉及器官系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)和人數(shù)分布 臨床表現(xiàn)中，以皮膚及其附屬器不良反應(yīng)的發(fā)生率最高，其次為消化系統(tǒng)(表2)。

表1 所有患者的年齡及性別分布

表2 藥物不良反應(yīng)所涉及的器官系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)和人數(shù)分布

3 討論

左氧氟沙星為第三代喹諾酮類藥物，是氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，其主要作用機制是通過抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶(細菌拓撲異構(gòu)酶)的活性，阻礙細菌DNA的復制，達到殺菌作用。左氧氟沙星對下列微生物都具有抗菌活性：需氧革蘭陽性微生物，包括糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌；需氧革蘭陰性微生物，包括陰溝桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌、卡他莫拉菌、綠膿桿菌；對肺炎支原體和衣原體等病原菌也有較強活性[1]。具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，其抗菌活性是氧氟沙星的2倍，吸收完全，血藥濃度高，體內(nèi)分布廣泛，主要以藥物原形經(jīng)腎臟排出，給藥48 h后以原形從尿排出用藥量的80%～86%。

急性腎損傷(acutekidney injury，AKI)是指不超過3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物異常[2]。診斷標準為：腎功能在48 h內(nèi)突然減退，表現(xiàn)為血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L，或血肌酐較原升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量減少，尿量＜0.5 mL/(kg·h)超過6 h[3-4]。其中特別強調(diào)，腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組共識強調(diào)了血肌酐的動態(tài)變化，規(guī)定只要血肌酐輕微升高≥26.4μmol/L，就可以診斷AKI，提高了診斷的靈敏度[5]。

本例患者口服左氧氟沙星未見明顯不良反應(yīng)，但在靜脈應(yīng)用左氧氟沙星1 d后出現(xiàn)腎臟功能損害，血肌酐明顯的升高，符合AKI診斷標準?；颊邿o明顯少尿癥狀，經(jīng)及時停用左氧氟沙星藥物，并給予護腎、改善微循環(huán)等治療，腎功能很快恢復，可說明AKI為藥物引起。由于左氧氟沙星藥物引起的不良反應(yīng)越來越多，因此，在使用左氧氟沙星時，應(yīng)注意一些少見不良反應(yīng)的發(fā)生，監(jiān)測腎功能和觀察尿量的變化，對于有失液、脫水的患者，應(yīng)及時補充血容量；對有腎臟疾病者應(yīng)慎用；當出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時處理。根據(jù)以往的臨床資料顯示，由于靜脈給藥所引起的不良反應(yīng)要多于口服給藥，這是因為藥物經(jīng)消化道吸收后，首先經(jīng)過肝臟的代謝，但此類給藥方式起效慢，適合病情較輕的非急癥患者。對于一些病情較重的患者，靜脈給藥避免了肝臟的首過效應(yīng)，起效較快且藥物作用更強，但由此引起的不良反應(yīng)也較為迅速與強烈，故在對患者進行靜脈滴注時需要密切關(guān)注患者的全身情況[6]。

另有報道[7-8]，同為喹諾酮類藥物的諾氟沙星、帕珠沙星均曾引起急性腎衰竭。目前喹諾酮類引發(fā)急性腎衰竭的機制尚未研究清楚，也有研究[9]發(fā)現(xiàn)在腎臟浸潤的間質(zhì)中發(fā)現(xiàn)大量T淋巴細胞，因此推測這種損害是一個免疫介導的過程，可能與IgE介導的遲發(fā)型超敏反應(yīng)有關(guān)。另外當患者在某些危險因素下，如老年[10]、血容量不足、電解質(zhì)代謝紊亂[11]等，藥物性腎損害的發(fā)生機會可大大增加。

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[5]滕杰，丁小強.急性腎損傷的定義、診斷及治療現(xiàn)狀[J].診斷學理論與實踐，2007，6(6)：485-488．

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