王蕾 宋光
(武漢療養(yǎng)院東湖療養(yǎng)區(qū),430072)
圖1a
圖1b
圖2a
圖2b
圖2c
圖2d
原發(fā)于腹膜后間隙的疾病種類繁多,尤以腫瘤為甚,而原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤在其腫瘤發(fā)病率中居第一位[1],原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤發(fā)病隱匿[2],手術(shù)切除后復發(fā)率高,預后不良[3-5],術(shù)前的影像學檢查和評估尤為重要。本研究主要分析原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤的超聲和CT影像學特征。
1.1 一般資料 本組收集1996—2012年期間在我院住院治療出院診斷為原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤患者26例,其中男12例,女14例;年齡43~81歲,平均年齡56.7歲。B超檢查26例,其中CDFI檢查24例;CT平掃26例,增強掃描22例。24例同時行B超和CT平掃檢查,12例同時行CDFI、CT平掃和增強掃描。經(jīng)手術(shù)病理證實22例,超聲引導穿刺活檢病理證實4例;主要癥狀為腹脹、腹痛、腹部腫塊,其他少見癥狀有發(fā)熱、消瘦、乏力等。
1.2 CT掃描方法 使用GE Hi-Speed Nx/ISiemens、Somatom Plus和Somatom Plus4螺旋CT掃描儀,掃描層厚5~10 mm,螺距1.0,增強掃描肝動脈期20~25 s,門脈期60~70 s,實質(zhì)期90~150 s。
1.3 超聲檢查方法 采用SIEMENS亞當黑白超聲診斷儀,探頭頻率為3.5~5 MHz;GE LOGIC-9彩色超聲診斷儀,探頭型號為4C,探頭頻率為3.5~5 MHz。病人常規(guī)取仰臥位,在腫塊區(qū)作多方位連續(xù)掃查,多方位觀察并攝片存儲圖像。
26例腹膜后脂肪肉瘤的術(shù)后病理根據(jù)腫瘤所含的主要組織學成分進行分型,其中高分化性4例,黏液性8例,多形性8例,去分化脂肪肉瘤6例。腫瘤最大徑大小為8~35 cm,平均21.9 cm,>20 cm者16例,其中10例占據(jù)盆腹腔,占38.5%(10/26),26例中瘤體內(nèi)含成熟脂肪成分26例,占100%。
4例高分化性脂肪肉瘤中有2例為脂肪瘤樣型,CT表現(xiàn)腫瘤外形不規(guī)則,邊界較清楚,可見包膜,內(nèi)見大量低密度脂肪成分,增強后病變無明顯強化;超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)強回聲團,邊界清。腹膜后脂肪瘤樣脂肪肉瘤,超聲顯示盆腔腹膜后不均質(zhì)強回聲團(圖1a);與圖1a同一患者,CT平掃為盆腔腹膜后占位病變,內(nèi)見大量低密度脂肪成分(圖1b)。有2例為硬化型,CT表現(xiàn)腫瘤內(nèi)可見多個團塊狀軟組織樣密度影及較多脂肪樣密度影,增強后實性部分邊緣輕度不均勻強化,軟組織團塊內(nèi)見更低密度壞死區(qū);超聲表現(xiàn)為多個回聲強弱不等的團塊,以強回聲團塊居多,團塊內(nèi)回聲分布不均,占據(jù)腹盆腔,2例硬化型脂肪肉瘤行CDFI未見明顯血流信號。腹膜后硬化性脂肪肉瘤,CT平掃為占據(jù)盆腹的腫塊,內(nèi)見軟組織密度和脂肪密度影圖(圖2a);與圖2a同一患者,CT增強可見軟組織成分輕度強化,脂肪成分不強化(圖2b);與圖2a同一患者,超聲見硬化成分位于右腹部,為不均質(zhì)強回聲團(圖2c);與圖2a同一患者,CDFI見團塊后方周邊有血流,頻譜多普勒探及動脈頻譜(圖2d)。
8例黏液性脂肪肉瘤,CT平掃多為囊性,其CT值為13~30 HU,密度接近水,可見少部分脂肪密度。CT增強掃描顯示,腫塊呈網(wǎng)狀、片狀,延遲強化,可見強化的血管,超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲團塊,有包膜,CDFI顯示血流豐富。腹膜后黏液性脂肪肉瘤,CDFI見肝腎間低回聲不均質(zhì)腫塊,內(nèi)有血管進入(圖3a);與圖3a同一患者,CT增強右腎周腫塊內(nèi)見稀疏強化的血管 (圖3b)。有4例部分區(qū)域呈與肌肉密度、信號相似的軟組織腫塊影,超聲為多個不均質(zhì)強回聲團,術(shù)后病理證實此區(qū)域為硬化性成分。
8例多形性脂肪肉瘤患者,其主要表現(xiàn)為混合密度腫塊影,CT值約為-13~70 HU,CT增強掃描病灶實性明顯強化,超聲所見為低回聲實性占位,邊界不清,內(nèi)回聲不均勻,CDFI:占位內(nèi)部及周邊均見點狀血流信號。腹膜后去分化脂肪肉瘤,超聲提示肝腎間不均質(zhì)低回聲實性占位(圖4a);與圖4a同一患者,CT右肝后下緣腫塊,外周為脂肪密度,內(nèi)分隔為數(shù)個橢圓形實性軟組織密度團塊影,軟組織明顯不均勻強化(圖4b)。
6例去分化脂肪肉瘤的CT平掃顯示,腫瘤混雜密度腫塊,部分區(qū)域呈脂肪密度(CT值為-80~-40 HU),部分區(qū)域呈軟組織腫塊 (CT值為30~40 HU),兩區(qū)域分界清楚。增強掃描明顯不均勻強化。超聲所見為實性不均質(zhì)低回聲團1例,實性均質(zhì)極低回聲團,CDFI顯示:團塊內(nèi)部及周邊見彩色血流信號。
圖3a
圖3b
圖4a
圖4b
脂肪肉瘤(liposarcma,LPS)起源于原始間充質(zhì)細胞并向脂肪細胞分化而形成,發(fā)病隱匿,發(fā)現(xiàn)時往往已很大,可占據(jù)大部分的腹、盆腔。在本組中最大徑平均21.9 cm,占據(jù)盆腹者近半數(shù)。根據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)軟組織腫瘤分類標準,脂肪肉瘤可分為5種亞型[6],Ⅰ型:非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤;Ⅱ型:黏液性脂肪肉瘤;Ⅲ型:多形性脂肪肉瘤;Ⅳ型:圓形細胞脂肪肉瘤;Ⅴ型:去分化脂肪肉瘤;高分化脂肪肉瘤又包括脂肪瘤樣脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤2類。脂肪肉瘤超聲綜合報道文獻國內(nèi)外少見,超聲和CT的對比影像學研究更少,比較脂肪肉瘤的影像學特征,有利于在臨床中合理運用影像學檢查手段。
大部分脂肪肉瘤內(nèi)病理組織成分不單一,本組病例中26例有24例均由2種或2種以上病理成分組成,但都含有多少不一的分化較成熟脂肪成分(100%),其余病理組織成分有膠原成分、黏液成分、去分化成分,具體病理分型診斷以主要細胞成分定性[7]。影像下辨認或估計瘤內(nèi)的不同病理組織成分對脂肪肉瘤分型診斷有重要意義:①對分化較成熟脂肪成分的辨認。脂肪肉瘤內(nèi)分化較成熟的脂肪成分超聲下與皮下層狀分布的脂肪組織回聲不同,皮下層狀分布脂肪組織呈低回聲,而分化較成熟脂肪成分呈不均質(zhì)強回聲,本組病例瘤體中大部分(除4例黏液性脂肪肉瘤外)可見不均質(zhì)強回聲區(qū)域,Ishida等[8]認為主要是由于病理脂肪組織內(nèi)具有較多的纖維分隔,纖維分隔與脂肪的聲阻抗差異大于一般軟組織之間的聲阻抗差異,于是超聲波在這兩種介質(zhì)間產(chǎn)生界面強反射,故出現(xiàn)密集線狀條狀強回聲帶,整體表現(xiàn)為不均質(zhì)強回聲。我們認為大部分惡性PRT都是實性低回聲,而脂肪肉瘤也為惡性卻表現(xiàn)為實性高回聲或者含高回聲區(qū)域,可作為辨別的特征之一。就CT而言,可以根據(jù)密度輕易辨別出分化較成熟脂肪成分,但對Ishida所描述的超聲下表現(xiàn)的細小纖維分隔卻難以分辨;②對膠原成分的辨認。CT平掃為類似肌肉的軟組織密度[9],膠原纖維組織超聲聲像圖呈不均勻強回聲表現(xiàn),與其他部位膠原纖維組織回聲差別。膠原成分在硬化性脂肪肉瘤中為主要成分,但其他亞型中亦可見少部分的硬化膠原成分,瘤體越大越多見,這可能與瘤體大內(nèi)部血運差,壞死多,壞死后纖維化有關(guān);③對黏液成分的辨認。黏液性脂肪肉瘤內(nèi)含大量黏液樣基質(zhì),因為黏液樣基質(zhì)比單純液體回聲要多一些,聲像圖上一般為微弱-低回聲區(qū),富含小血管者可表現(xiàn)為不均質(zhì),脂肪成分CT增強掃描均不強化[10],其余軟組織成分需仔細辨認以與其他軟組織鑒別;CT憑密度高低可判斷是否為液性成分,本組8例黏液性脂肪肉瘤CT都提示為類似囊性,含大量液體密度,但超聲4例為不均質(zhì)低回聲,4例為不均質(zhì)強回聲,無一例提示為囊性,可能超聲對瘤體內(nèi)成分的細微改變更敏感。
總之,脂肪肉瘤在影像上的共同特點是:CT一般為脂肪密度腫瘤內(nèi)有軟組織腫塊,或軟組織腫塊內(nèi)有脂肪密度,超聲多為不均質(zhì)實性回聲團,可為強回聲也可為低回聲。雖然脂肪肉瘤的各種組織成分在超聲上有一定的特征反映,但臨床中超聲在圖像上辨別組織成分不及CT,確切定性也比較困難,不過許多隱匿性疾病往往是在常規(guī)的腹部超聲檢查中首先發(fā)現(xiàn)。
[1]Windham TC,Pisters PW.Retroperitoneal sarcomas[J].Cancer control,2005,12(1):36-43.
[2]Dalal KM,Antonescu CR,Singer S.Diagnosis and management of lipomatous tumors[J].J Surg Oncol,2008,97(4):298-313.
[3]Tseng WH,Martinez SR,Tamurian RM,et al.Contiguous organ resection is safe in patients with retroperitoneal sarcoma:An ASC-NSOIP analysis[J].J Surg Oncol,2011,103(5):390-394.
[4]Lee SY,Goh BK,Teo MC,et al.Retroperitoneal liposarcomas:the experience of a tertiary Asian center[J].World J Surg Oncol,2011,9:12.
[5]Hoffman A,Lazar AJ,Pollock RE,et al.New frontiers in the treatment of liposarcoma,a therapeutically resistant malignant cohort[J].Drug Resist Updat,2011,14(1):52-66.
[6]Fletcher CDM,Unni KK,Mertens F.World Health Organization classification of tumors Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone[M].Lyon:IARC Press,2002:17-44.
[7]張帆,張雪林,梁潔,等.腹膜后原發(fā)性脂肪肉瘤的CT表現(xiàn)與病理學對照[J].實用放射學雜志,2007,23(3):351-354.
[8]Ishida H,Naganuma H,Konno K,et al.Retroperitoneal liposarcoma:sonographic findings[J].Abdom Imaging,2000,25(5):554-558.
[9]Hinshaw JL,Pickhardt PJ.Imaging of primary malignant tumors of peritoneal and retroperitoneal origin[J].Cancer Treat Res,2008,143(4):281-297.
[10]黨業(yè)天,龐紹衡,劉芳.CT在原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤中的診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2010,20(4):597-599.