王蕾 宋光

(武漢療養(yǎng)院東湖療養(yǎng)區(qū)，430072)

圖1a

圖1b

圖2a

圖2b

圖2c

圖2d

原發(fā)于腹膜后間隙的疾病種類繁多，尤以腫瘤為甚，而原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤在其腫瘤發(fā)病率中居第一位[1]，原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤發(fā)病隱匿[2]，手術(shù)切除后復發(fā)率高，預后不良[3-5]，術(shù)前的影像學檢查和評估尤為重要。本研究主要分析原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤的超聲和CT影像學特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組收集1996—2012年期間在我院住院治療出院診斷為原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤患者26例，其中男12例，女14例；年齡43～81歲，平均年齡56.7歲。B超檢查26例，其中CDFI檢查24例；CT平掃26例，增強掃描22例。24例同時行B超和CT平掃檢查，12例同時行CDFI、CT平掃和增強掃描。經(jīng)手術(shù)病理證實22例，超聲引導穿刺活檢病理證實4例；主要癥狀為腹脹、腹痛、腹部腫塊，其他少見癥狀有發(fā)熱、消瘦、乏力等。

1.2 CT掃描方法 使用GE Hi-Speed Nx/ISiemens、Somatom Plus和Somatom Plus4螺旋CT掃描儀，掃描層厚5～10 mm，螺距1.0，增強掃描肝動脈期20～25 s，門脈期60～70 s，實質(zhì)期90～150 s。

1.3 超聲檢查方法 采用SIEMENS亞當黑白超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5 MHz；GE LOGIC-9彩色超聲診斷儀，探頭型號為4C，探頭頻率為3.5～5 MHz。病人常規(guī)取仰臥位，在腫塊區(qū)作多方位連續(xù)掃查，多方位觀察并攝片存儲圖像。

2 結(jié)果

26例腹膜后脂肪肉瘤的術(shù)后病理根據(jù)腫瘤所含的主要組織學成分進行分型，其中高分化性4例，黏液性8例，多形性8例，去分化脂肪肉瘤6例。腫瘤最大徑大小為8～35 cm，平均21.9 cm，＞20 cm者16例，其中10例占據(jù)盆腹腔，占38.5%(10/26)，26例中瘤體內(nèi)含成熟脂肪成分26例，占100%。

4例高分化性脂肪肉瘤中有2例為脂肪瘤樣型，CT表現(xiàn)腫瘤外形不規(guī)則，邊界較清楚，可見包膜，內(nèi)見大量低密度脂肪成分，增強后病變無明顯強化；超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)強回聲團，邊界清。腹膜后脂肪瘤樣脂肪肉瘤，超聲顯示盆腔腹膜后不均質(zhì)強回聲團(圖1a)；與圖1a同一患者，CT平掃為盆腔腹膜后占位病變，內(nèi)見大量低密度脂肪成分(圖1b)。有2例為硬化型，CT表現(xiàn)腫瘤內(nèi)可見多個團塊狀軟組織樣密度影及較多脂肪樣密度影，增強后實性部分邊緣輕度不均勻強化，軟組織團塊內(nèi)見更低密度壞死區(qū)；超聲表現(xiàn)為多個回聲強弱不等的團塊，以強回聲團塊居多，團塊內(nèi)回聲分布不均，占據(jù)腹盆腔，2例硬化型脂肪肉瘤行CDFI未見明顯血流信號。腹膜后硬化性脂肪肉瘤，CT平掃為占據(jù)盆腹的腫塊，內(nèi)見軟組織密度和脂肪密度影圖(圖2a)；與圖2a同一患者，CT增強可見軟組織成分輕度強化，脂肪成分不強化(圖2b)；與圖2a同一患者，超聲見硬化成分位于右腹部，為不均質(zhì)強回聲團(圖2c)；與圖2a同一患者，CDFI見團塊后方周邊有血流，頻譜多普勒探及動脈頻譜(圖2d)。

8例黏液性脂肪肉瘤，CT平掃多為囊性，其CT值為13～30 HU，密度接近水，可見少部分脂肪密度。CT增強掃描顯示，腫塊呈網(wǎng)狀、片狀，延遲強化，可見強化的血管，超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲團塊，有包膜，CDFI顯示血流豐富。腹膜后黏液性脂肪肉瘤，CDFI見肝腎間低回聲不均質(zhì)腫塊，內(nèi)有血管進入(圖3a)；與圖3a同一患者，CT增強右腎周腫塊內(nèi)見稀疏強化的血管 (圖3b)。有4例部分區(qū)域呈與肌肉密度、信號相似的軟組織腫塊影，超聲為多個不均質(zhì)強回聲團，術(shù)后病理證實此區(qū)域為硬化性成分。

8例多形性脂肪肉瘤患者，其主要表現(xiàn)為混合密度腫塊影，CT值約為-13～70 HU，CT增強掃描病灶實性明顯強化，超聲所見為低回聲實性占位，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，CDFI：占位內(nèi)部及周邊均見點狀血流信號。腹膜后去分化脂肪肉瘤，超聲提示肝腎間不均質(zhì)低回聲實性占位(圖4a)；與圖4a同一患者，CT右肝后下緣腫塊，外周為脂肪密度，內(nèi)分隔為數(shù)個橢圓形實性軟組織密度團塊影，軟組織明顯不均勻強化(圖4b)。

6例去分化脂肪肉瘤的CT平掃顯示，腫瘤混雜密度腫塊，部分區(qū)域呈脂肪密度(CT值為－80～－40 HU)，部分區(qū)域呈軟組織腫塊 (CT值為30～40 HU)，兩區(qū)域分界清楚。增強掃描明顯不均勻強化。超聲所見為實性不均質(zhì)低回聲團1例，實性均質(zhì)極低回聲團，CDFI顯示：團塊內(nèi)部及周邊見彩色血流信號。

圖3a

圖3b

圖4a

圖4b

3 討論

脂肪肉瘤(liposarcma，LPS)起源于原始間充質(zhì)細胞并向脂肪細胞分化而形成，發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時往往已很大，可占據(jù)大部分的腹、盆腔。在本組中最大徑平均21.9 cm，占據(jù)盆腹者近半數(shù)。根據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)軟組織腫瘤分類標準，脂肪肉瘤可分為5種亞型[6]，Ⅰ型：非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤；Ⅱ型：黏液性脂肪肉瘤；Ⅲ型：多形性脂肪肉瘤；Ⅳ型：圓形細胞脂肪肉瘤；Ⅴ型：去分化脂肪肉瘤；高分化脂肪肉瘤又包括脂肪瘤樣脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤2類。脂肪肉瘤超聲綜合報道文獻國內(nèi)外少見，超聲和CT的對比影像學研究更少，比較脂肪肉瘤的影像學特征，有利于在臨床中合理運用影像學檢查手段。

大部分脂肪肉瘤內(nèi)病理組織成分不單一，本組病例中26例有24例均由2種或2種以上病理成分組成，但都含有多少不一的分化較成熟脂肪成分(100%)，其余病理組織成分有膠原成分、黏液成分、去分化成分，具體病理分型診斷以主要細胞成分定性[7]。影像下辨認或估計瘤內(nèi)的不同病理組織成分對脂肪肉瘤分型診斷有重要意義：①對分化較成熟脂肪成分的辨認。脂肪肉瘤內(nèi)分化較成熟的脂肪成分超聲下與皮下層狀分布的脂肪組織回聲不同，皮下層狀分布脂肪組織呈低回聲，而分化較成熟脂肪成分呈不均質(zhì)強回聲，本組病例瘤體中大部分(除4例黏液性脂肪肉瘤外)可見不均質(zhì)強回聲區(qū)域，Ishida等[8]認為主要是由于病理脂肪組織內(nèi)具有較多的纖維分隔，纖維分隔與脂肪的聲阻抗差異大于一般軟組織之間的聲阻抗差異，于是超聲波在這兩種介質(zhì)間產(chǎn)生界面強反射，故出現(xiàn)密集線狀條狀強回聲帶，整體表現(xiàn)為不均質(zhì)強回聲。我們認為大部分惡性PRT都是實性低回聲，而脂肪肉瘤也為惡性卻表現(xiàn)為實性高回聲或者含高回聲區(qū)域，可作為辨別的特征之一。就CT而言，可以根據(jù)密度輕易辨別出分化較成熟脂肪成分，但對Ishida所描述的超聲下表現(xiàn)的細小纖維分隔卻難以分辨；②對膠原成分的辨認。CT平掃為類似肌肉的軟組織密度[9]，膠原纖維組織超聲聲像圖呈不均勻強回聲表現(xiàn)，與其他部位膠原纖維組織回聲差別。膠原成分在硬化性脂肪肉瘤中為主要成分，但其他亞型中亦可見少部分的硬化膠原成分，瘤體越大越多見，這可能與瘤體大內(nèi)部血運差，壞死多，壞死后纖維化有關(guān)；③對黏液成分的辨認。黏液性脂肪肉瘤內(nèi)含大量黏液樣基質(zhì)，因為黏液樣基質(zhì)比單純液體回聲要多一些，聲像圖上一般為微弱-低回聲區(qū)，富含小血管者可表現(xiàn)為不均質(zhì)，脂肪成分CT增強掃描均不強化[10]，其余軟組織成分需仔細辨認以與其他軟組織鑒別；CT憑密度高低可判斷是否為液性成分，本組8例黏液性脂肪肉瘤CT都提示為類似囊性，含大量液體密度，但超聲4例為不均質(zhì)低回聲，4例為不均質(zhì)強回聲，無一例提示為囊性，可能超聲對瘤體內(nèi)成分的細微改變更敏感。

總之，脂肪肉瘤在影像上的共同特點是：CT一般為脂肪密度腫瘤內(nèi)有軟組織腫塊，或軟組織腫塊內(nèi)有脂肪密度，超聲多為不均質(zhì)實性回聲團，可為強回聲也可為低回聲。雖然脂肪肉瘤的各種組織成分在超聲上有一定的特征反映，但臨床中超聲在圖像上辨別組織成分不及CT，確切定性也比較困難，不過許多隱匿性疾病往往是在常規(guī)的腹部超聲檢查中首先發(fā)現(xiàn)。

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