安英,杜冬青,高樹中,馬玉俠

(1.泰安市中醫(yī)醫(yī)院,泰安 271000;2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院,濟南 250012;3.山東中醫(yī)藥大學,濟南 250355)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrheal,PD)是指經(jīng)婦科檢查(未婚者行肛診)生殖器官無明顯器質(zhì)性病變而發(fā)生的痛經(jīng),多發(fā)生于月經(jīng)初潮后2～3年的青春期少女或未生育的年輕婦女。我們的前期研究發(fā)現(xiàn),目前臨床上治療痛經(jīng)最常用的針刺介入時機是月經(jīng)來潮前3～7 d,治療時間一般持續(xù)到經(jīng)期疼痛結(jié)束,但尚無關(guān)于針刺治療痛經(jīng)最佳時機的文獻報道。

本研究選用不同治療時機(經(jīng)前及疼痛發(fā)作時)針刺治療 PD,觀察治療前后痛經(jīng)的主要癥狀(小腹部疼痛)的變化,探討不同的針刺介入時機(經(jīng)前5 d左右針刺或疼痛發(fā)作時針刺)對 PD療效的影響,以期為臨床治療痛經(jīng)和其他周期發(fā)作性疾病的治療時間選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本課題自2008年4月1日始至2009年3月1日止。所需病例均來源于山東中醫(yī)藥大學在校女學生痛經(jīng)患者。60例患者采用隨機法分為經(jīng)前針刺組20例(3例自動退出),疼痛時針刺組20例(3例自動退出),空白對照組20例。經(jīng)前針刺組患者年齡(23±3)歲,病程(89.20±45.36)個月。疼痛時針刺組年齡(23±3)歲,病程(77.89±41.23)個月?？瞻讓φ战M年齡(23±3)歲,病程(78.60±43.61)個月。3組患者年齡、病程、治療前COX痛經(jīng)癥狀評分(包括疼痛評分和疼痛頻率評分)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局1993年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]及全國高等學校教材《婦產(chǎn)科學》[2]制定的PD的診斷標準擬定。婦女在經(jīng)期或經(jīng)前、經(jīng)后(1星期內(nèi)),出現(xiàn)周期性下腹疼痛為主癥,伴有其他不適,以致影響工作及生活,且經(jīng)婦科檢查,生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者。

中醫(yī)辨證標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局1993年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]及新世紀全國高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)婦科學》[3]制定的痛經(jīng)的辨證標準擬定。本項研究均為實證,納入寒凝血瘀證和氣滯血瘀證兩種證型。

1.3 排除標準

①西醫(yī)診斷系由子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等導致的繼發(fā)性痛經(jīng)者;②中醫(yī)辨證不屬于氣滯血瘀證或寒凝血瘀證者;③年齡在16歲以下,35歲以上者;④月經(jīng)周期不規(guī)律者;⑤哺乳期婦女;⑥合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者,不適宜于針灸的其他疾病患者;⑦正在參加其他臨床試驗者;⑧參加本項臨床研究的醫(yī)務(wù)工作者。

2 治療方法

2.1 經(jīng)前針刺組(A組)

2.1.1 取穴

根據(jù)《中華人民共和國國家標準:經(jīng)穴部位》[4](GB12346-90)進行穴位定位,根據(jù)新世紀全國中醫(yī)院校規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學》[5]確定穴位的針刺方向、深淺。取三陰交、次髎、地機、十七椎穴。

2.1.2 操作方法

針刺使用0.25 mm×40～50 mm一次性針灸針?；颊呷「┡P位,針刺得氣后,每穴均施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法約0.5 min,具體操作方法依據(jù)石學敏院士主編的《針灸學》[6],之后每隔10 min行針1次,每次行針0.5 min,留針 30 min后出針。經(jīng)前針刺組于月經(jīng)來潮前 5 d左右開始治療,每日針刺 1次,針至月經(jīng)來潮時停針;如經(jīng)期疼痛時仍然疼痛較重,則繼續(xù)治療1次。1個月經(jīng)周期為1個療程,連續(xù)治療3個療程。

2.2 疼痛時針刺組(B組)

取穴、針刺操作同經(jīng)前針刺組。于疼痛的第1天開始治療,每日針刺 1次,每個月經(jīng)周期連續(xù)治療3 d。1個月經(jīng)周期為1個療程,連續(xù)治療3個療程。

2.3 空白對照組(C組)

空白等待進行對照,在等待的3個月經(jīng)周期,疼痛發(fā)作時不能忍受的患者,或視覺模擬評分法評分≥80 mm的患者應(yīng)給予阿司匹林泡騰片0.5 g/片(阿斯利康制藥有限公司,批號 0709009),疼痛時一次性口服,并在病例報告表中詳細記錄。

3 治療效果

3.1 觀測指標

參照COX DJ[7]制定的COX痛經(jīng)癥狀量表(the Cox Menstrual Symptom Scale)對小腹部疼痛進行評分,各組均于每個月經(jīng)周期結(jié)束時及時填寫痛經(jīng)癥狀量表,連續(xù)觀察3個月經(jīng)周期。

3.2 統(tǒng)計學方法

使用SPSS13.0 for windows統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,檢測結(jié)果以均數(shù)±標準差表示,兩組間差異的顯著性采用 t檢驗,多組間差異的顯著性采用單因素方差分析(one-way ANOVA);計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義的標志。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組3個月經(jīng)周期小腹部疼痛頻率評分比較

A組第2、3月經(jīng)周期治療結(jié)束后小腹部疼痛頻率(持續(xù)總時間)評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),各周期治療后B組小腹部疼痛頻率評分與篩選期比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但評分有降低趨勢。C組在空白等待期間評分穩(wěn)定。第3月經(jīng)周期治療結(jié)束后,A組與 C組比較有極其顯著性差異(P＜0.01),B組與C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。各周期治療結(jié)束后A組與B組比較小腹部疼痛評分均無顯著性差異(P＞0.05)。說明經(jīng)前和疼痛時針刺均可顯著縮短小腹部疼痛的發(fā)作時間,但A組有優(yōu)于B組的趨勢。詳見表1。

表1 3組3個月經(jīng)周期小腹部疼痛頻率評分比較(±s,分)

表1 3組3個月經(jīng)周期小腹部疼痛頻率評分比較(±s,分)

注:與篩選期比較1)P＜0.01;與C組比較2)P＜0.05,3)P＜0.01

組別 n 篩選期 第1月經(jīng)周期 第2月經(jīng)周期 第3月經(jīng)周期A 組 17 2.59±0.71 1.94±0.75 1.59±1.181) 1.47±1.181)3)B 組 17 2.59±0.94 2.29±0.59 1.94±0.90 1.88±0.862)C 組 20 2.55±0.89 2.35±0.67 2.25±1.02 2.60±1.10

3.3.2 3組3個月經(jīng)周期小腹部疼痛嚴重程度評分比較

A組第2、3月經(jīng)周期治療結(jié)束后小腹部疼痛嚴重程度評分與治療前比較均有極其顯著性差異(P＜0.01),B組第1、2、3月經(jīng)周期結(jié)束后小腹部疼痛嚴重程度評分與篩選期比較均有顯著性差異(P＜0.05),C組在空白等待期間評分穩(wěn)定。第2月經(jīng)周期治療結(jié)束后,A組與C組比較有顯著性差異(P＜0.05),第3月經(jīng)周期治療結(jié)束后,A組與C組比較有極其顯著性差異(P＜0.01),各周期治療后B組與C組比較無顯著性差異(P＞0.05)。各周期治療后A組與B組比較小腹部疼痛嚴重程度評分均無顯著性差異(P＞0.05)。說明經(jīng)前針刺和疼痛時針刺均可顯著減輕小腹部疼痛的嚴重程度,但經(jīng)前針刺有優(yōu)于疼痛時針刺的趨勢。詳見表2。

表2 3組3個月經(jīng)周期腹部疼痛嚴重程度評分比較(±s,分)

表2 3組3個月經(jīng)周期腹部疼痛嚴重程度評分比較(±s,分)

注:與篩選期比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與C組比較3)P＜0.05,4)P＜0.01

組別 n 篩選期 第1月經(jīng)周期 第2月經(jīng)周期 第3月經(jīng)周期A 組 17 2.53±0.51 2.18±0.64 1.53±0.942)3) 1.24±0.902)4)B 組 17 2.41±0.71 1.88±0.491)1.82±0.881) 1.59±0.871)C 組 20 2.40±0.82 2.25±0.85 2.05±0.83 2.20±0.89

4 討論

針刺十七椎、次髎、地機、三陰交對治療PD均有確切的療效[8-12]。十七椎穴位居腰骶部,雖為經(jīng)外奇穴,但其在督脈的循行線上,與督脈有密切的關(guān)系,督脈總督一身之陽,為“陽脈之?！?具有調(diào)節(jié)全身諸陽經(jīng)氣之功能。針刺十七椎治療痛經(jīng)符合“從陽引陰”、“陰病治陽”的治療原則[13],取其通調(diào)諸陽以化氣,氣行則血行,而達通則不痛之意也。次髎穴位于腰骶部,為局部取穴方法。又因腰骶部與督脈、足少陰經(jīng)和腎臟關(guān)系密切,督脈與沖、任同出胞宮,“一源而三歧”,故針刺次髎既能調(diào)理腎與胞脈,又能疏通局部經(jīng)氣,可使沖任之脈通暢,氣血旺盛,通行無滯,通則不痛。三陰交為足太陰、足厥陰、足少陰交會穴。足太陰脾經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)均過小腹,足三陰經(jīng)與任脈相通,沖脈在腹部與足少陰腎經(jīng)相并而行,故三陰交通過足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與小腹相通,通過足三陰經(jīng)與任脈相通,通過足少陰腎經(jīng)與沖脈相通,還通過沖任二脈與胞宮相通。針刺三陰交能補脾胃、助運化、化濁利濕、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血,從而達到止痛的效果。地機位于小腿內(nèi)側(cè),為足太陰脾經(jīng)郄穴。郄穴是經(jīng)脈氣血深聚之處的腧穴,有疏導氣血、調(diào)整臟腑之功能,陰經(jīng)的郄穴常用來治療血證。痛經(jīng)發(fā)作屬于急性疼痛,地機穴作為足太陰脾經(jīng)郄穴,具備陰經(jīng)郄穴治療急證血證的一般特點,能夠疏調(diào)脾經(jīng)經(jīng)氣而止痛。

“急則治其標,緩則治其本”是中醫(yī)學的治療原則之一。有學者認為月經(jīng)期應(yīng)先改善癥狀,后進行調(diào)理,經(jīng)期亦可針灸。而大多數(shù)醫(yī)者選擇行經(jīng)前5 d左右開始治療,認為經(jīng)前期是陰盛陽生漸至重陽的時期,相當于胞宮、血海最盛的時期[14-15]。在此時期針刺,通過針刺補瀉,最能調(diào)節(jié)陰陽虛實,兼治神,調(diào)節(jié)患者的情緒狀態(tài),從而去除“不通”,調(diào)節(jié)“不榮”,產(chǎn)生止痛的療效。月經(jīng)期由于大量經(jīng)血的排出,臟腑、經(jīng)脈的氣血相對不足,對外界刺激的抵抗力減弱,針灸酸、脹、重、麻的綜合感覺會引起緊張和情緒不穩(wěn),打破月經(jīng)生理現(xiàn)象的內(nèi)在平衡,從而引起月經(jīng)紊亂[16],因此經(jīng)期不宜針灸。

大量現(xiàn)代醫(yī)學研究已經(jīng)證實,PD患者子宮內(nèi)膜組織中以及經(jīng)血中的前列腺素含量均明顯高于正常婦女,且于經(jīng)前呈上升趨勢。經(jīng)前5 d左右針刺較疼痛發(fā)作時針刺可能會對抑制前列腺素的分泌更有效,更能減少子宮的痙攣性收縮,止痛效果較好。由于本課題樣本量只有全國各中心的五分之一,故尚需進一步整合五個分中心的樣本量,以最終確定針刺治療PD的最佳介入時機。

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