陳雪,安立新,王莉莉,吳海豐,王保國(guó)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,北京 100050)

經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous acupoint electrical stimulation,TAES)是以電刺激皮膚表面代替了傳統(tǒng)的針刺進(jìn)入肌肉,具有無(wú)創(chuàng)傷性、易操作、便于攜帶、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。以往大量的臨床研究證實(shí)針刺輔助全身麻醉能夠降低惡心嘔吐[4],改善術(shù)后鎮(zhèn)痛[5],減少術(shù)中阿片類藥物用量[6]。本研究旨在通過(guò)完全的隨機(jī)雙盲試驗(yàn),觀察TAES對(duì)幕上腫瘤開顱術(shù)患者吸入七氟烷麻醉的影響,客觀地觀察TAES的輔助鎮(zhèn)痛作用及其對(duì)開顱手術(shù)患者麻醉維持期和蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

采用隨機(jī)、對(duì)照的方法進(jìn)行本試驗(yàn)研究。本試驗(yàn)經(jīng)過(guò)北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。選擇進(jìn)行幕上腫瘤切除術(shù)患者80例,年齡18～60歲,ASAⅠ～Ⅲ級(jí),隨機(jī)分為TAES加七氟烷復(fù)合全麻組(T組,n=40)和七氟烷吸入全麻組(S組,n=40)。妊娠及哺乳期女性,合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病和長(zhǎng)期大量吸煙者,肥胖(BMI＞30 kg/m2)及急診患者被排除。術(shù)中失血量＞2500 mL和手術(shù)時(shí)間＞8 h的患者也最終排除本研究。80例患者全部入組,無(wú)一被排除。

1.2 麻醉方法

術(shù)前不使用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。入室后,開放外周靜脈輸液,監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SPO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)和呼出氣體監(jiān)測(cè)等。

1.2.1 T組

選擇開顱側(cè)穴位,合谷連外關(guān),金門連太沖,足三里連丘墟,相應(yīng)穴位貼上皮膚自粘電極(直徑3 cm),用兩根導(dǎo)線分別連接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(LH202H型,北京華衛(wèi)有限公司生產(chǎn)),頻率2/100 Hz,選疏密波,每3秒鐘交替1次,波寬2 Hz時(shí)是0.6 ms,100 Hz時(shí)是0.2 ms,完全對(duì)稱雙向脈沖波,刺激強(qiáng)度以患者最大耐受程度為宜,電流強(qiáng)度為8～12 mA,電刺激時(shí)間為麻醉誘導(dǎo)開始前直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 S組

患者在上述相應(yīng)穴位上貼上導(dǎo)線,不進(jìn)行刺激。

所有和穴位相關(guān)操作均由北京中醫(yī)藥大學(xué)專門醫(yī)生負(fù)責(zé),并對(duì)所有患者在相應(yīng)穴位操作后用紗布覆蓋,實(shí)施麻醉的醫(yī)生不清楚具體的穴位細(xì)節(jié)和分組情況。

麻醉誘導(dǎo)為依次靜脈注射異丙酚 2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼 0.3 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg。肌松后行氣管插管,以潮氣量 10 mL/kg,呼吸頻率 12次/min純氧行機(jī)械通氣,氧流量為1 L/min。兩組均吸入2%七氟烷維持麻醉。調(diào)節(jié)七氟烷濃度維持平均動(dòng)脈壓和心率在基礎(chǔ)值﹢10%～﹣20%范圍。當(dāng)血壓波動(dòng)超出基礎(chǔ)值﹢30%～﹣30%,給予糾正藥物。術(shù)中根據(jù)肌松TOF監(jiān)測(cè)結(jié)果間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg維持肌松(T4/T1＞25%)。手術(shù)開始前用0.5%鹽酸羅哌卡因進(jìn)行切口浸潤(rùn)麻醉。上頭架前、縫合硬膜完畢分別追加枸櫞酸舒芬太尼0.15 μg/kg。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中枸櫞酸舒芬太尼用量相對(duì)固定。手術(shù)結(jié)束(卸完頭架)時(shí),停止七氟烷吸入。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中各手術(shù)階段包括術(shù)前期(神志消失至切皮前)、開顱期(切皮至剪開硬膜)、顱內(nèi)期(開硬膜后至縫合硬膜前)和關(guān)顱期(縫合硬膜至縫合完皮膚)七氟烷的呼出濃度、最小肺泡氣濃度(MAC)和BIS的變化;血流動(dòng)力學(xué)的變化;術(shù)中出血量及血管活性藥的使用情況。

麻醉恢復(fù)情況,包括麻醉后自主呼吸恢復(fù)、氣管拔管、呼之睜眼、隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、定向力恢復(fù)的時(shí)間。術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、寒顫、高血壓、術(shù)后疼痛情況。術(shù)后次日隨訪患者,詢問(wèn)術(shù)中是否知曉,若有,記錄其知曉的內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由首都醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系負(fù)責(zé)所有數(shù)據(jù)錄入和結(jié)果統(tǒng)計(jì)。采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件,正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用行×列卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;如有部分情況不符合“理論頻數(shù)T＜5的格子數(shù)不超過(guò)總格子數(shù)的1/5”的應(yīng)用條件,可選用 Fisher確切概率法,此方法沒(méi)有卡方值,只有 P值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組間患者年齡、體重、男女性別構(gòu)成比、腫瘤部位構(gòu)成比、腫瘤性質(zhì)構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間均沒(méi)有差異,P＞0.05。兩組間輸液量、尿量、失血量相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)中舒芬太尼用藥總量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。T組有3例、S組有4例術(shù)中追加給予鹽酸尼卡地平 0.3～0.5 mg。用 Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)P=1.000。T組有1例,S組無(wú)術(shù)中追加鹽酸艾司洛爾,P=0.771。

表1 患者和外科手術(shù)情況 (±s)

表1 患者和外科手術(shù)情況 (±s)

項(xiàng)目 T組(n=40) S組(n=40)年齡(y) 42.7±10.9 39.1±10.9體重(kg)68.5±10.7 65.5±9.6男/女 24/16 21/19手術(shù)時(shí)間(min)263.6±75.4 210.5±56.1麻醉時(shí)間(min)262.3±59.7 284.5±107.2腦膜瘤術(shù)(n)12 17膠質(zhì)瘤術(shù)(n)21 11轉(zhuǎn)移瘤和其他(n)7 12舒芬太尼總量(μg)36.78±1.33 38.12±3.56輸液量(mL)3322.6±545.3 3448.1±513.1估計(jì)出血量(mL)553.8±428.32 584.6±409.5尿量(mL)1513.6±539.2 1619.2±813.8

2.2 麻醉誘導(dǎo)和維持期各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率的比較

T組和S組在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持期,均能夠維持平均動(dòng)脈壓(MAP)和 HR的穩(wěn)定,兩組間在各時(shí)間點(diǎn)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖1-2)。

圖1 麻醉誘導(dǎo)及維持期兩組間MAP的比較(P＞0.05)

圖2 麻醉誘導(dǎo)及維持期兩組間HR的比較(P＞0.05)

2.3 麻醉維持期七氟烷呼出濃度、MAC、BIS的比較

麻醉維持期七氟烷呼出濃度,T組在開顱期各時(shí)間點(diǎn)、顱內(nèi)期各時(shí)間點(diǎn)所需七氟烷呼出濃度均顯著低于S組(見(jiàn)表2),平均節(jié)省七氟烷用量10.37%(3.12%～13.02%),七氟烷呼氣末濃度在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 麻醉維持期兩組間七氟醚呼出濃度的比較 (±s,%)

表2 麻醉維持期兩組間七氟醚呼出濃度的比較 (±s,%)

注:與S組比較1)P＜0.05,2)P＜0.01

七氟烷呼出濃度 切皮開始 鉆骨孔時(shí) 鉆骨孔后 開骨瓣后 剪開硬膜 10 min 20 min 30 min 縫合硬膜 縫皮開顱期 顱內(nèi)期S 組 1.6±0.4 1.7±0.4 1.8±0.4 1.9±0.4 1.9±0.4 1.9±0.5 1.9±0.4 1.9±0.4 2.0±0.4 1.7±0.4 T 組 1.6±0.4 1.6±0.3 1.6±0.41) 1.7±0.41) 1.7±0.31) 1.7±0.31) 1.7±0.32) 1.7±0.32) 1.7±0.3 1.6±0.2 t值 1.470 1.454 2.128 2.021 2.862 3.055 3.343 3.238 1.772 0.925 P值 0.202 0.145 0.015 0.018 0.017 0.012 0.004 0.009 0.021 0.266節(jié)省百分?jǐn)?shù)(%)3.12 8.67 10.98 11.29 11.29 11.57 13.02 12.95 12.76 8.09

麻醉維持期七氟烷的 MAC值,在開顱期和顱內(nèi)期各時(shí)間點(diǎn)T組與S組相比MAC值顯著降低(P＜0.05),與七氟烷呼氣末濃度的表現(xiàn)相一致(見(jiàn)圖3)。

圖3 麻醉維持期兩組間七氟烷MAC的比較

麻醉維持期BIS值的監(jiān)測(cè)情況見(jiàn)圖4。兩組患者從意識(shí)消失、插管前、直至縫完皮都能夠維持BIS值在60以下,尤其在開顱期和顱內(nèi)操作期都能保證BIS值在50以下,從而維持一定的麻醉深度。兩組間在各時(shí)間點(diǎn)相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖4 兩組麻醉誘導(dǎo)和維持期BIS值比較

2.4 麻醉恢復(fù)期比較

麻醉恢復(fù)期從停止吸入七氟烷開始,T組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離開手術(shù)室時(shí)間均明顯小于S組(P＜0.05,P＜0.01,見(jiàn)圖5)。T組患者在恢復(fù)期沒(méi)有發(fā)生躁動(dòng)的例數(shù),S組患者2例發(fā)生躁動(dòng);S組患者有4例發(fā)生惡心、嘔吐,T組有2例發(fā)生惡心、嘔吐。術(shù)后隨訪均無(wú)術(shù)中知曉的發(fā)生。

圖5 兩組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

針麻和針刺輔助鎮(zhèn)痛是針灸研究領(lǐng)域最有標(biāo)志性的成果之一,其具有安全、無(wú)毒副反應(yīng)、保持患者意識(shí)和激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性的調(diào)節(jié)功能[7-8]等諸多益處。TAES是一種經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與針灸穴位療法結(jié)合的新型針灸治療方法?，F(xiàn)在證實(shí)其具有與電針相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和外周、中樞作用機(jī)制。而且具有無(wú)創(chuàng)傷、易操作和患者依從性好、外科醫(yī)生易配合的優(yōu)點(diǎn)[9-10]。針刺預(yù)處理可以提高腦的缺血耐受能力,減少脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),抑制腦損傷后炎性反應(yīng),起到腦保護(hù)作用[11]。本研究旨在通過(guò)完全隨機(jī)、雙盲的方法觀察經(jīng)皮神經(jīng)電刺激對(duì)七氟烷麻醉下的開顱手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后的影響。

TAES的鎮(zhèn)靜效應(yīng)機(jī)制目前還沒(méi)有明確的研究結(jié)果。通過(guò)分析認(rèn)為可能的機(jī)制有以下幾方面,TAES誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性阿片物質(zhì)如內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽等,而阿片類藥物除鎮(zhèn)痛作用外,還有弱的鎮(zhèn)靜作用,因此有可能是這些內(nèi)源性阿片肽的作用引發(fā)出鎮(zhèn)靜效果;穴位刺激后腦功能可能發(fā)生興奮或抑制等不同表現(xiàn),視刺激穴位不同而變,當(dāng)刺激陰經(jīng)穴時(shí)對(duì)腦功能主要起到抑制作用[12]。程翔等[13]認(rèn)為對(duì)內(nèi)關(guān)、太沖進(jìn)行穴位電刺激后可對(duì)腦功能起到抑制作用,能夠抑制痛覺(jué)和覺(jué)醒中樞的神經(jīng)活動(dòng),從而出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效應(yīng)。

本研究采用施針醫(yī)生做完穴位操作后完全覆蓋的方法,負(fù)責(zé)觀察和麻醉的醫(yī)生不知道具體情況來(lái)達(dá)到雙盲的效果,以保證觀察結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究的結(jié)果表明,穴位電刺激后能夠顯著降低七氟烷的呼出濃度和 MAC,尤其在開顱期和顱內(nèi)期各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,能節(jié)省七氟烷用量為10.37%。王明山等[14]發(fā)現(xiàn)TAES增強(qiáng)了上腹部手術(shù)患者七氟烷的麻醉效能,減少了七氟烷的使用量,并保持了相同的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。在全麻手術(shù)中,復(fù)合TAES可降低異氟醚最低肺泡有效濃度,而且在控制性降壓期間,循環(huán)功能、氧代謝的變化更為穩(wěn)定,使異氟醚的吸入濃度減小31%～42%,并起到腦保護(hù)的作用[1]。其結(jié)果與本研究的結(jié)果相一致。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)主要反映麻醉對(duì)大腦皮層的抑制程度,數(shù)值越大表示越清醒,臨床廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜作用的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。有研究發(fā)現(xiàn),BIS與穴位刺激也有一定相關(guān)性[15],本研究中,T組和S組在麻醉維持期間,雖然T組患者呼氣末七氟烷濃度顯著低于S組,但是麻醉維持期間BIS值均能維持在40～60之間,與S組并沒(méi)有差別。這種BIS值和七氟烷濃度之間的不一致性,預(yù)示了還有其他能夠影響B(tài)IS的因素,也就是TAES。也從側(cè)面證實(shí)TAES可以影響患者的鎮(zhèn)靜程度,進(jìn)而起到麻醉輔助作用。

七氟烷是一種麻醉確切、蘇醒快速的吸入全麻藥。本研究采用單純吸入七氟烷麻醉決定了患者在術(shù)后能夠快速蘇醒。本研究發(fā)現(xiàn),復(fù)合TAES之后加快了患者術(shù)后的恢復(fù),T組患者拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均顯著降低。有利于神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后盡早進(jìn)行神經(jīng)功能的檢測(cè),彰顯出TAES的應(yīng)用在神經(jīng)外科手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。同時(shí),T組的患者因?yàn)槲氲钠叻闈舛冉档?其術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯降低,提高了患者的麻醉恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述,TAES復(fù)合七氟烷麻醉用于幕上腫瘤切除術(shù)的患者,顯著降低術(shù)中七氟烷的呼氣末濃度,同時(shí)大大縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間,降低術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐的發(fā)生率,提高了麻醉恢復(fù)質(zhì)量,節(jié)省了麻醉費(fèi)用,具有一定的臨床推廣價(jià)值。

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