朱衛(wèi)星 李曉燕 陳慶華 沈英俊 林杰茹 唐木聰 程間開(kāi)

某院為一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，隨著醫(yī)院中醫(yī)科患者的增多，中草藥用藥量逐年增加。為了使臨床用藥安全有效，中藥房制定了不適宜用藥干預(yù)記錄表對(duì)不適宜用藥處方進(jìn)行登記，藥師在審方時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方時(shí)，通過(guò)與醫(yī)生溝通，請(qǐng)醫(yī)生對(duì)藥物重新確認(rèn)使用后，在處方上進(jìn)行修改或重簽名，這樣可以大大提高處方的質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥，保障了醫(yī)療安全，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

對(duì)某院中藥房2011年1月至2012年11月不適宜用藥干預(yù)記錄表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共有不合理用藥疑問(wèn)處方1725張，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版一部)、《中華人民共和國(guó)藥典》(中藥飲片臨床用藥需知)、《處方管理辦法》等，對(duì)處方的配伍、用法用量和重復(fù)用藥等方面進(jìn)行分類與分析。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)情況 根據(jù)某院不適宜用藥干預(yù)記錄表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總處方數(shù)為113161張，不合理用藥疑問(wèn)處方1725張，占總處方數(shù)的1.5%，藥師干預(yù)的結(jié)果顯示，醫(yī)生在處方上重簽名至規(guī)范的有1237張，醫(yī)生修改處方至合理的有467張，醫(yī)生未修改處方或簽名的有21張，分別占不合理用藥疑問(wèn)處方比例為71.7%，27.1%和1.2%，有效干預(yù)率達(dá)98.8%。統(tǒng)計(jì)不合理用藥疑問(wèn)處方分類情況主要存在用量過(guò)大，配伍禁忌和療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，具體見(jiàn)表1和表2。

表1 藥師干預(yù)結(jié)果統(tǒng)計(jì)結(jié)果(n，%)

表2 不合理用藥疑問(wèn)處方分類統(tǒng)計(jì)情況(n，%)

3 分析

3.1 用量過(guò)大 由表1可見(jiàn)，該院不合理用藥疑問(wèn)處方類型中，用量不當(dāng)占不合理用藥疑問(wèn)處方比例為48.0%，列第1位。目前，大部分臨床醫(yī)生認(rèn)為《中國(guó)藥典》規(guī)定的中藥飲片用量普遍偏小，這是因?yàn)槎鄶?shù)臨床專家認(rèn)為患者體質(zhì)因素、藥材質(zhì)量差和藥材道地性差等因素［1］，需要增加劑量才能達(dá)到預(yù)期的療效。但每味中藥都有其限定用量，這是中醫(yī)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中對(duì)中藥運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)積累。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道分析，中藥材、飲片不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因是劑量過(guò)大等方面引起，中藥不良反應(yīng)病例有60%是由于超劑量用藥引起的［2］，特別是一些有毒或藥性強(qiáng)烈的中藥，中毒或產(chǎn)生不良反應(yīng)的劑量與常規(guī)劑量相差較小，稍為超過(guò)常規(guī)劑量容易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。因此，藥師要按照《處方管理辦法》規(guī)定，發(fā)現(xiàn)有毒或藥性強(qiáng)烈的中藥超過(guò)規(guī)定劑量使用時(shí)要與醫(yī)生溝通和干預(yù)。如患者1，診斷為慢性結(jié)腸炎，處方出現(xiàn)制附子 24 g，超過(guò)規(guī)定用量［3］，可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)［4］，因干姜與附子同用除有協(xié)同增效作用之外，還可以其大辛之性而解附子之毒［5］。因此醫(yī)生在藥師的溝通和建議下減輕制附子用量至15 g，并配干姜6 g，這樣既避免了因用量過(guò)大引起的不良反應(yīng)，同樣也達(dá)到增強(qiáng)扶陽(yáng)的治療目的。

3.2 配伍禁忌 配伍禁忌所占比例為18.8%，列第2位，中藥的配伍禁忌主要指“十八反、十九畏”。對(duì)“十九畏、十八反”的研究，還有待進(jìn)一步作較深入的實(shí)驗(yàn)和觀察，并研究其機(jī)理，因此，目前應(yīng)采用謹(jǐn)慎態(tài)度［6］。中藥師在審方時(shí)，發(fā)現(xiàn)配伍禁忌的，要提醒醫(yī)生該配伍用藥是“十八反、十九畏”，要經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字方可調(diào)配。如患者2，診斷為慢性胃炎，處方出現(xiàn)制附子15 g+制半夏9 g，屬配伍禁忌中“十八反”范疇，兩藥相配后可能會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)或劇烈的副作用，藥師與醫(yī)生溝通，了解醫(yī)生是取制半夏降逆止嘔之功，因此建議醫(yī)生取消制半夏，而改用同樣有溫中止嘔作用的丁香代替，避免了因配伍不當(dāng)可能出現(xiàn)的毒副作用。

3.3 重復(fù)用藥 重復(fù)用藥是指同一味藥在一張?zhí)幏街兄貜?fù)出現(xiàn)，這往往與醫(yī)師工作量過(guò)大有關(guān)。重復(fù)用藥的錯(cuò)誤雖然容易發(fā)現(xiàn)，但如果藥師沒(méi)有認(rèn)真審方而按方調(diào)劑的話，它容易導(dǎo)致藥物過(guò)量，造成藥害事件。如患者3，診斷為中風(fēng)偏癱，處方中出現(xiàn)全蝎6 g+全蝎6 g，全蝎為常用的息風(fēng)止痙中藥，因其含有類似蛇毒神經(jīng)毒的蛋白質(zhì)，使用過(guò)量易產(chǎn)生過(guò)敏、中毒、蛋白尿等不良反應(yīng)［7］，因此藥師與醫(yī)生溝通，建議醫(yī)生取消一個(gè)相同藥物。

3.4 療程過(guò)長(zhǎng) 《處方管理辦法》規(guī)定:處方一般不得超過(guò)7日用量，這個(gè)規(guī)定同樣也適用中藥處方，但醫(yī)生為了方便慢性患者，在不合理用藥疑問(wèn)處方類型中，仍有7.1%比例的處方超過(guò)這個(gè)規(guī)定，有的還達(dá)到30劑，那么長(zhǎng)時(shí)間的用量，不但疾病的癥候早已有了相當(dāng)程度的轉(zhuǎn)化，也可能發(fā)生藥物的毒副作用。如患者4，診斷為慢性鼻竇炎，處方中有炒蒼耳子9 g，十四劑煎服，炒蒼耳子有毒，對(duì)于慢性鼻竇炎等慢性疾病需長(zhǎng)期用藥，需警惕藥物慢性蓄積中毒，用藥期間加強(qiáng)觀察用藥反應(yīng)［8］，因此藥師與醫(yī)生溝通，建議醫(yī)生先開(kāi)七劑，待患者復(fù)診時(shí)再考慮選擇藥物。

3.5 用藥與診斷不符 用藥與診斷不符包括沒(méi)有臨床診斷，臨床診斷與用藥無(wú)關(guān)，診斷不確切等。例如診斷慢性胃炎開(kāi)利尿通淋方，診斷慢性支氣管炎開(kāi)六味地黃方，診斷妊娠開(kāi)具藿香正氣湯屬于診斷模糊，應(yīng)寫(xiě)妊娠感冒更準(zhǔn)確。如診斷為腎結(jié)石用番瀉葉泡水服用。番瀉葉是攻下藥，具瀉下導(dǎo)滯之功，尤以熱結(jié)便秘最為適宜，而從腎結(jié)石的診斷來(lái)看，使用番瀉葉泡水服用沒(méi)有明確的理論依據(jù)。

3.6 用法不當(dāng)

3.6.1 煎煮不當(dāng)。主要表現(xiàn)在藥物的特殊煎煮方面。如鉤藤不寫(xiě)后下，介殼礦石類不寫(xiě)打碎先煎等。中藥的不同煎煮時(shí)間和煎煮方法對(duì)湯液中藥物有效成分含量有明顯的影響，如大黃中的鞣質(zhì)隨煎煮時(shí)間的延長(zhǎng)而增加;鉤藤中的生物堿隨煎煮時(shí)間的延長(zhǎng)而減少;人參中的有效成分在煎煮45 min前含量隨時(shí)間的增加而逐漸升高，至60 min后則隨時(shí)間的增加而逐漸減少［9］。

3.6.2 服法錯(cuò)誤。主要是單味中藥的服用劑量和次數(shù)不明確。如“番瀉葉100 g，適量泡服”，而沒(méi)有每次用量和每天用藥次數(shù)，就可能出現(xiàn)安全隱患。

3.7 妊娠禁忌 妊娠禁忌也是不可忽視的一個(gè)重要方面。妊娠禁忌根據(jù)藥物性能對(duì)孕婦胎兒損害程度不同，一般可分為”禁用”和”慎用”兩類?！敖谩贝蠖鄶?shù)是毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的藥物，藥師在處方審核時(shí)，不管醫(yī)生是否雙簽字，都應(yīng)拒絕調(diào)配;“慎用”包括通經(jīng)祛瘀、行氣破滯以及辛熱、攻下和滑利等一類藥物，藥師審核時(shí)應(yīng)提醒醫(yī)生盡量避免使用;中國(guó)藥典、部頒藥品標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)中注有“小毒”、“有毒”或“有大毒”，但又未注明“孕婦慎用”或“孕婦禁用”或“不宜內(nèi)服”的中藥，藥師審核時(shí)應(yīng)建議醫(yī)生宜控制在常用量范圍之內(nèi)，服藥時(shí)間不宜太長(zhǎng)，醫(yī)生還必須雙簽字方可調(diào)配［10］。如患者5，診斷為妊娠感冒，孕12周，干預(yù)前處方有郁金15 g，郁金［3］性味辛、苦，寒，具有活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃的功能。用于胸脅刺痛，胸痹心痛，經(jīng)閉痛經(jīng)等。用量是3 g～10 g，無(wú)外感適應(yīng)證，干預(yù)前處方中用量明顯超過(guò)規(guī)定用量，而患者懷孕3個(gè)月，應(yīng)慎用活血祛瘀［6］和藥性寒涼等功效中藥，沒(méi)有特殊需要時(shí)應(yīng)盡量避免使用，因此醫(yī)生在藥師的建議下取消郁金。

3.8 其他不合理用藥 主要為轉(zhuǎn)方錯(cuò)誤等方面的問(wèn)題，轉(zhuǎn)方錯(cuò)誤大多是因?yàn)樵幏阶舟E潦草，醫(yī)師在轉(zhuǎn)抄處方時(shí)錯(cuò)誤所致，因此要求藥師在審核轉(zhuǎn)抄處方時(shí)要認(rèn)真謹(jǐn)慎，否則容易引起醫(yī)患、藥患和藥醫(yī)之間的矛盾和糾紛，影響患者用藥安全。藥師干預(yù)時(shí)常見(jiàn)將桃仁錯(cuò)轉(zhuǎn)為杏仁，將菟絲子錯(cuò)轉(zhuǎn)為黃藥子，將杞子錯(cuò)轉(zhuǎn)成梔子等等。

4 討論

中藥飲片雖然多為天然產(chǎn)品，但“是藥三分毒”，因此要正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前中藥飲片不良事件的原因。有文獻(xiàn)報(bào)道［11］，通過(guò)檢索常用中藥飲片465味，共收集不良反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道1256篇，病例數(shù)8560例，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道分析，中藥飲片不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因是劑量過(guò)大、服用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及個(gè)體差異等，而在常規(guī)用法用量條件下，中藥飲片發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)道相對(duì)較少，且主要集中在過(guò)敏體質(zhì)人群和被普遍認(rèn)為無(wú)不良反應(yīng)的藥物中。因此，對(duì)于中藥材的不良反應(yīng)，既不應(yīng)夸大，也不能忽視，應(yīng)該客觀的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)其不良反應(yīng)。

處方干預(yù)是藥師參與處方管理的一項(xiàng)重要的工作。《處方管理辦法》第三十六條明確規(guī)定:藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。實(shí)踐表明，中藥師通過(guò)與臨床醫(yī)生的積極溝通和干預(yù)，效果明顯，對(duì)提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全有著十分重要的意義。

在干預(yù)的過(guò)程中，仍有21張?zhí)幏绞菬o(wú)效干預(yù)，分析原因主要是由于藥師們的臨床知識(shí)面不夠或理由不夠充分等所致，這就要求中藥師不僅要有扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)，還要熟悉相關(guān)醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)，要積極收集中藥的不良反應(yīng)等信息，掌握中藥在配伍、毒性和煎煮等方面的新進(jìn)展，才能在與臨床醫(yī)師溝通的過(guò)程中結(jié)合患者的病情，和醫(yī)生交流探討用藥的問(wèn)題，最終達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的。

目前，本院中藥師開(kāi)展處方干預(yù)僅限于草藥處方，因此，適時(shí)開(kāi)展中成藥處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)中草藥與中成藥之間，中成藥之間，中西藥之間是否存在不合理等問(wèn)題也能及時(shí)向臨床予以干預(yù)和反饋，也是中藥師未來(lái)迫切參與的工作。

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