安 陽，王振興，苑 生，張義群，張 巨

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長春 130033）

錘狀指是手外科常見的疾病，多由外傷引起，臨床表現(xiàn)為手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（distal interphalangeal joint，DIP）屈曲畸形，主動背伸受限。按病因可分為腱性錘狀指和骨性錘狀指二大類［1］。Wehbe等［2］又將骨性錘狀指分為3型：Ⅰ型，不同程度的骨折，但無指間關(guān)節(jié)半脫位；Ⅱ型，骨折伴指間關(guān)節(jié)半脫位；Ⅲ型，干骺端損傷。根據(jù)關(guān)節(jié)面的累及范圍，每一型又分為3個亞型：a，骨折塊小于關(guān)節(jié)面的1／3；b，骨折塊為關(guān)節(jié)面1／3～2／3；c，骨折塊大于關(guān)節(jié)面的2／3。目前大多數(shù)學(xué)者主張石黑法及Ishiguro法等［3－6］手術(shù)治療骨性錘狀指，但技術(shù)操作困難，且部分患者會并發(fā)關(guān)節(jié)炎等。因此本文作者采取切開直視下克氏針穿針擠壓固定方法對28例骨性錘狀指患者進(jìn)行治療，避免損傷骨折塊及關(guān)節(jié)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年7月—2011年10月本院收治的28例骨性錘狀指患者，均采用切開直視下克氏針穿針擠壓復(fù)位骨折塊并固定的方法進(jìn)行治療，其中男性19例，女性9例；年齡22～54歲，年齡＜30歲17例，30～50歲4例，＞50歲7例，平均年齡30歲；示指7例，中指9例，環(huán)指12例；均為閉合性暴力撞擊傷，病程1d～2周。臨床表現(xiàn)：手指DIP腫脹，屈曲畸形，主動伸直不能，屈曲時疼痛，伴局部壓痛?；颊呋贾父鶕?jù)X線檢查采用Wehbe和Schneider分型：Ⅰa型4例，Ⅰb型6例，Ⅱa型3例，Ⅱb型13例，Ⅱc型2例；受傷至入院時間為2h～13d，平均4d，入院前均無任何特殊處置。

1.2 手術(shù)方法 手指指根神經(jīng)阻滯麻醉生效后，使用指根止血帶止血。于DIP背側(cè)行Z字切口，銳性分離，充分顯露伸肌腱及骨折線，使用小刮勺將骨折斷端內(nèi)的血腫及激化組織清除，手法將骨折塊復(fù)位后略屈曲DIP，使用1枚1.0mm克氏針緊貼骨折塊背側(cè)，經(jīng)中節(jié)指骨頭關(guān)節(jié)面邊緣插入中節(jié)指骨，完全擠壓在撕脫骨塊上，進(jìn)針角度為15°～25°（以中節(jié)指骨軸線為0°），以此針作為阻擋針。逐漸將DIP背伸至過伸5°～10°，確認(rèn)撕脫骨折塊解剖復(fù)位。以另1枚1.0mm克氏針縱行或斜行固定DIP。術(shù)中C型臂透視確認(rèn)復(fù)位牢固，術(shù)后予以石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后X線檢查結(jié)果顯示：各指骨折均達(dá)到解剖復(fù)位；術(shù)后14d切口愈合，縫線拆除；3周拆除石膏外固定。8周后復(fù)查X線，顯示各骨折均愈合良好，關(guān)節(jié)間隙正常，拔出克氏針，進(jìn)行功能練習(xí)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 療效評估采用Crawford標(biāo)準(zhǔn)［7］，優(yōu)：DIP可充分主動屈伸活動，靜息或活動時均無疼痛；良：DIP可充分屈曲，伸直受限0°～10°，靜息狀態(tài)下無疼痛；可：DIP伸直受限10°～25°或存在明顯的屈曲障礙，無持續(xù)性疼痛；差：DIP伸直受限大于25°或存在持續(xù)疼痛。

1.5 隨訪方法 定期電話通知患者到本院進(jìn)行復(fù)診，復(fù)診時主要對其手指功能及影像學(xué)進(jìn)行療效分析，復(fù)診時間分別為術(shù)后1、2、3、6、12和15個月。

2 結(jié) 果

本組28例患者手術(shù)切口及皮緣Ⅰ期愈合，克氏針無松動、針道無感染、指甲無畸形生長。術(shù)后27例患者隨訪12～15個月，失訪1例（男性，23歲，Ⅰa型，中指），平均隨訪時間為14個月。結(jié)果如下：年齡＜30歲者16例，優(yōu)13例，良3例；30～50歲者4例，優(yōu)3例，良1例；＞50歲者7例，優(yōu)5例，良2例。示指7例，優(yōu)5例，良2例；中指8例，優(yōu)6例，良2例；環(huán)指12例，優(yōu)10例，良2例。Crawford評定標(biāo)準(zhǔn)評估療效：Ⅰa型3例，優(yōu)3例；Ⅰb型6例，優(yōu)6例；Ⅱa型3例，優(yōu)3例；Ⅱb型13例，優(yōu)9例，良4例；Ⅱc型2例，良2例。隨訪結(jié)果顯示：術(shù)后患者骨折均愈合，關(guān)節(jié)面對位滿意，無骨髓炎及創(chuàng)口感染及壞死等并發(fā)癥，錘狀指畸形無復(fù)發(fā)。見圖1。

3 討 論

目前骨性錘狀指的手術(shù)治療方法很多，如鋼絲固定法、克氏針固定法、石黑法及Ishiguro法等［3－6］，各種方法各有利弊。骨性錘狀指的骨折塊通常較小。骨折塊輕微的移位即可造成嚴(yán)重的畸形，骨折的解剖復(fù)位及合理的固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于骨性錘狀指的骨折塊較小，傳統(tǒng)直接穿針固定法易造成骨折塊的碎裂，不易達(dá)到解剖復(fù)位，固定不穩(wěn)肌腱牽拉骨塊容易移位，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。閉合穿針的方法不能直觀地觀察到骨折的復(fù)位效果，有時反復(fù)多次穿針可造成肌腱及關(guān)節(jié)面的損傷?；谏鲜鲈虮疚淖髡卟捎们虚_直視下穿針擠壓固定方法對本組28例患者進(jìn)行治療，療效滿意。手術(shù)操作簡單易行，顯露充分，容易復(fù)位。采用DIP背側(cè)的Z字形切口，有利于充分地顯露骨折線，能在直觀術(shù)野下做到確切的復(fù)位，有效避免了閉合穿針復(fù)位不確切、反復(fù)多次穿針對關(guān)節(jié)面的損傷，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且“Z”字切口可減少皮膚血運的破壞，皮緣不易發(fā)生壞死，固定可靠；當(dāng)DIP伸直時，第1枚克氏針對骨折塊產(chǎn)生的壓力有利于骨折碎塊的固定，避免了直接穿針不易達(dá)到解剖復(fù)位且容易造成骨折塊碎裂等缺點；該方法不損傷肌腱，減少肌腱的粘連，有利于后期活動，避免了直接穿針對骨折塊血運的破壞，有利于骨折更快愈合。該方法提供足夠的固定強(qiáng)度，減少了非損傷關(guān)節(jié)的攣縮，有利于運動功能的恢復(fù)；便于拔針，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

圖1 左手環(huán)指骨性錘狀指術(shù)前（A，B）和術(shù)后（C，D）X線片比較Fig.1 Comparison of X－rays performance of the bony mallet finger of left hand ring finger（Ⅱa type）between before（A，B）and after operation（C，D）

多數(shù)學(xué)者通常應(yīng)用主動活動度（total active movement，TAM）評分標(biāo)準(zhǔn)［8－11］對錘狀指進(jìn)行功能評定，即1975年美國手外科學(xué)會推薦的TAM方法：將掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）及DIP主動屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限度之和，即為該手指總的TAM，各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過伸不計。TAM＝（MP＋PIP＋DIP）屈曲度－（MP＋PIP＋DIP）伸直受限度。優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM為健側(cè)的50%～75%；差：TAM＜健側(cè)的50%。但即使最嚴(yán)重錘狀指患者，其DIP伸直受限大于25°，應(yīng)用TAM評分標(biāo)準(zhǔn)得到療效結(jié)果仍為優(yōu)良。因此本文作者采用的Crawford標(biāo)準(zhǔn)更適用于錘狀指的療效評價。

切開直視下克氏針穿針擠壓固定對不同年齡段、不同手指和不同分型的患者均可取得良好的手術(shù)效果，特別是Ⅱc型患者。既往文獻(xiàn)［5］報道：撕脫骨折塊大于關(guān)節(jié)面2／3應(yīng)行直接克氏針穿針固定，但本研究中應(yīng)用克氏針穿針擠壓固定方法也取得良好的療效。

近2年石黑法及Ishiguro法改良術(shù)式［12－13］應(yīng)用較多，但尚未明確第1支針穿針位置及第1針與第2針的角度。手術(shù)過程中第1支針很重要，一定要在中節(jié)指骨頭邊緣，既不能往里也不能往外，往里會使DIP呈現(xiàn)半脫位狀態(tài)；往外擠壓撕脫骨塊不牢固，易松動，使復(fù)位后的骨塊再次移位。同時，第1支針與第2支針角度不能過小也不能過大，經(jīng)過長期手術(shù)收集病例，統(tǒng)計出進(jìn)針角度為15°～25°（以中節(jié)指骨軸線為0°）。DIP采用克氏針于過伸位5°～10°固定，主要是考慮緩解伸肌腱張力，預(yù)留一定的緩沖空間，減輕掌板攣縮，有利于術(shù)后功能練習(xí)［14］。并且在過伸位5°～10°固定，有利于2枚克氏針擠壓骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位。

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