張 強(qiáng)，趙 巖，程鯤鵬，林風(fēng)武，戚良晨，閆繼東，崔建華，韓振國(guó)

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春 130041）

自發(fā)性氣胸是胸外科的常見(jiàn)病，其治療原則是消除病因并預(yù)防復(fù)發(fā)。隨著手術(shù)器械、設(shè)備的不斷發(fā)展和臨床治療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)外科的觀念不斷深入，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）切口小、恢復(fù)快，逐步取代腋下小切口開(kāi)胸術(shù)，已成為治療自發(fā)性氣胸的主要術(shù)式［1－4］。即使某些難治性自發(fā)性氣胸也可以通過(guò)VATS得到滿意的治療［5］。如何使操作更微創(chuàng)、更美觀，同時(shí)保證效果成為治療氣胸進(jìn)一步研究的課題。一般VATS多采用雙操作孔的“三孔法”［6］，或傳統(tǒng)單操作孔法［7］。近來(lái)本文作者對(duì)VATS治療自發(fā)性氣胸的術(shù)式進(jìn)行了新的嘗試，采用微小單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸，不僅只需1個(gè)操作孔，而且操作孔微小至約1.5cm即可較復(fù)雜的胸內(nèi)操作。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，微小單操作孔VATS術(shù)后疼痛反應(yīng)更輕，切口更為美觀，臨床效果肯定，達(dá)到了更微創(chuàng)、美觀，且保證治療效果的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年8月—2012年9月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科采用VATS治療的自發(fā)性氣胸患者96例，術(shù)前經(jīng)胸部X線片或胸部CT確診氣胸，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，心、肝、脾、肺、腎及胃腸功能正常，胸部無(wú)手術(shù)、外傷史，胸部無(wú)腫瘤、結(jié)核、膿腫、炎癥等病灶，并愿意接受手術(shù)治療。根據(jù)所在醫(yī)療組及術(shù)式不同分為微小單操作孔組（MVATS組）及傳統(tǒng)胸腔鏡組（VATS組）。2組患者年齡、性別、發(fā)作頻率等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of patients between two groups

1.2 方 法 2組患者均為雙腔氣管插管全身麻醉并折刀側(cè)臥位。MVATS組患者采用微小單操作孔VATS操作，腋中線第6或7肋間一長(zhǎng)約1.5cm切口作為觀測(cè)孔，置入10mm 30°腔鏡，于鎖骨中線與腋前線間第4或5肋間行一長(zhǎng)約1.5cm切口作為操作孔（圖1）。術(shù)中由肺尖至肺底仔細(xì)探查肺大皰位置，確認(rèn)肺大皰位置后應(yīng)用細(xì)桿彎度大的腔鏡器械鉗夾并提起大皰，同時(shí)置入腔鏡下切割縫合器距大皰基底約1cm處將包含大皰的肺組織切除，必要時(shí)可于切緣處縫針加固，切除過(guò)程中可將觀測(cè)孔與操作孔相互轉(zhuǎn)換以獲取更佳的操作角度，如大皰較小也可采用單純縫扎的方法。切除后應(yīng)用紗布球反復(fù)摩擦壁層胸膜至充血狀以促進(jìn)胸膜粘連。膨肺試水確認(rèn)無(wú)漏氣后于觀測(cè)孔處留置胸引管后關(guān)胸。VATS組患者采用三孔VATS方法（取腋后線6－7肋間增加輔助操作孔）或傳統(tǒng)單操作孔VATS方法（操作孔約為4～5cm），術(shù)中仔細(xì)探查大皰并予以切除，過(guò)程參照MVATS組。

圖1 MVATS組患者手術(shù)入路Fig.1 Surgical approach of patients in MATS group

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后治療時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)胸引管留置時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分。術(shù)后疼痛評(píng)分按照世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級(jí)法（VRS）分級(jí)：0級(jí)，無(wú)痛；Ⅰ級(jí)（輕度），疼痛可耐受，不影響睡眠，可正常工作；Ⅱ級(jí)（中度），疼痛明顯，睡眠受干擾，需要一般性止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥物；Ⅲ級(jí)（重度），疼痛劇烈，伴有植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要麻醉性藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后治療時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)胸引管留置時(shí)間等以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；性別、發(fā)作頻率及術(shù)后疼痛評(píng)分等計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者療效評(píng)定 所有患者按照計(jì)劃術(shù)式成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，MVATS組無(wú)擴(kuò)口或增加輔助操作孔情況，2組患者術(shù)后病理回報(bào)均支持肺大皰改變。MVATS組與VATS組患者平均手術(shù)時(shí)間［（15.0±4.1）min vs（51.4±4.0）min］、平均術(shù)中出血量［（43.2±6.7）mL vs（46.4±6.9）mL］、平均術(shù)后住院時(shí)間［（6.0±1.4）d vs（6.6±1.4）d］及平均術(shù)后胸引管留置時(shí)間［（14.5±1.1）d vs（4.8±1.1）d］比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

MVATS組僅2例患者術(shù)后漏氣，未經(jīng)特殊治療3d后自然愈合；VATS組術(shù)后漏氣者8例，并有4例經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，于術(shù)后4d內(nèi)愈合。2組患者均未出現(xiàn)血胸、膿胸及肺不張等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià) MVATS組患者術(shù)后疼痛0級(jí)者18例（78%），Ⅰ－Ⅱ級(jí)者5例（22%）；VATS組患者術(shù)后疼痛0級(jí)者30例（41%），Ⅰ－Ⅱ級(jí)者43例（59%）。2組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MVATS組患者術(shù)后0級(jí)疼痛發(fā)生率明顯高于VATS組（P＜0.05），Ⅰ－Ⅱ級(jí)疼痛發(fā)生率明顯低于VATS組（P＜0.01）。

3 討論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸多由肺大皰破裂造成，肺大皰一般分為3型：Ⅰ型，狹頸肺大皰，常見(jiàn)于肺上葉；Ⅱ型，寬基底部表淺肺大皰，可見(jiàn)于任何肺葉；Ⅲ型，寬基部深位肺大皰，可見(jiàn)于任何肺葉。原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者以青年居多，單純胸引術(shù)復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)治療的臨床效果更為確切［8－9］。隨著VATS技術(shù)的不斷成熟，應(yīng)用VATS治療自發(fā)性氣胸的方法日益廣泛［10－12］，而VATS治療自發(fā)性氣胸多采用雙操作孔或傳統(tǒng)單操作孔（約4.0～5.0cm）。本文作者應(yīng)用微小單操作孔手術(shù)治療此類疾病，不僅取得了與雙操作孔及傳統(tǒng)單操作孔手術(shù)相同的臨床效果，并且因其創(chuàng)傷小、切口更美觀的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步完善了手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的方法。

微小單操作孔VATS操作過(guò)程中通過(guò)采用桿身細(xì)長(zhǎng)、弧度較大的手術(shù)器械（如腹腔鏡抓鉗，鉗身纖細(xì)，占據(jù)空間小，更適合與鏡下切割縫合器同時(shí)使用），使手術(shù)操作孔僅需約2cm即可完成多器械單孔內(nèi)復(fù)雜手術(shù)操作，包括鏡下手針縫合，可以針對(duì)一些切割縫合后的組織切緣滲血漏氣、甚至閉合釘開(kāi)裂的情況予以縫針加固，而無(wú)需延長(zhǎng)或增加切口。通過(guò)術(shù)中操作孔與觀測(cè)孔之間的適當(dāng)轉(zhuǎn)換可以獲得更好的手術(shù)視野及最佳的切割角度，尤其對(duì)于Ⅱ型寬基底部表淺肺大皰，方便鏡下切割縫合器使用。

與傳統(tǒng)術(shù)式比較，微小單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸具有如下優(yōu)勢(shì)：①傳統(tǒng)雙操作孔技術(shù)前部操作孔較大（約3～4cm），并需于腋后線增添一輔助操作孔，破壞背闊肌、前鋸肌和肋間肌等較多肌層，多引起術(shù)后疼痛，尤其該部位仰臥受壓時(shí)明顯。此處肋間隙較窄，手術(shù)操作中頻繁進(jìn)出器械卡壓創(chuàng)口，會(huì)加重創(chuàng)傷并可能造成肋間神經(jīng)損傷，部分患者術(shù)后遺留頑固性胸痛。傳統(tǒng)單操作孔VATS操作孔較大（約4.0～5.0cm），術(shù)后切口疼痛反應(yīng)相對(duì)較重，微而小的單操作孔VATS則進(jìn)一步減輕了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛反應(yīng)，進(jìn)而縮短了術(shù)后愈復(fù)時(shí)間。②許多臨床實(shí)踐［13］已證明：VATS治療老年疾病的臨床效果不斷改善，但老年患者因術(shù)前多并發(fā)肺部基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺炎（COPD）等，術(shù)后往往因咯痰困難不暢導(dǎo)致術(shù)后肺內(nèi)感染等常見(jiàn)并發(fā)癥。微小單操作孔VATS因不存在背部切口，不但自主咳嗽時(shí)疼痛輕，而且護(hù)理人員叩背協(xié)助患者排痰更為方便，避免了氣道分泌物淤積，利于術(shù)后恢復(fù)。③微小單操作孔VATS進(jìn)一步滿足了患者的美容要求，操作孔僅能放入提起肺組織的細(xì)桿抓鉗和切割閉合器，使切口微小達(dá)到了極致。如果配合使用5mm腔鏡，觀察孔僅需6mm，更為美觀。尤其對(duì)于年輕女性患者，約1.5cm的單一操作孔位于乳房下緣，隨著乳房自然下垂切口便可遮蔽，另外切口設(shè)計(jì)時(shí)可以特意把觀測(cè)孔和操作孔盡量接近一個(gè)水平，這樣穿戴寬帶的胸罩后即可完全遮蔽。切口微小，隱蔽性強(qiáng)，在不影響手術(shù)時(shí)間及手術(shù)效果的情況下達(dá)到更美觀目的。

目前也有采用單孔VATS治療自發(fā)性氣胸的報(bào)道［14－15］，該術(shù)式由1個(gè)切口置入鏡體及操作器械，孔徑偏大，另外由于操作角度不佳，對(duì)于有些漏氣區(qū)域只能完成鏡下機(jī)械縫合，不能加針，也不適合施行有效的胸膜固定。而胸膜固定術(shù)則是減少氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的重要步驟。近期已有文獻(xiàn)［16］報(bào)道：胸膜切除術(shù)進(jìn)行胸膜固定比胸膜摩擦手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低。微小單操作孔治療自發(fā)性氣胸的成功要點(diǎn)在于：一是能夠徹底切除病灶，二是能夠有效完成胸膜固定術(shù)，從而能夠取得確切的治療效果，有效預(yù)防復(fù)發(fā)。該術(shù)式不但可以完成滿意的胸膜摩擦，也可以完成胸膜切除術(shù)所要求的第5肋間以上壁胸膜的切除。對(duì)于觀察孔和操作孔合一的單孔VATS來(lái)講這是難以完成的。

雙側(cè)自發(fā)性氣胸的同期剖胸手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。文獻(xiàn)［17］報(bào)道：通過(guò)VATS同期行雙側(cè)自發(fā)性氣胸的治療，取得肯定療效，如果應(yīng)用創(chuàng)傷更小的微小單操作孔手術(shù)治療理論上會(huì)取得更好的臨床療效，這有待在臨床上進(jìn)一步的實(shí)踐。

綜上所述，本文作者采用的微小單操作孔VATS達(dá)到了美觀、微創(chuàng)與操作性合理的最佳結(jié)合，效果肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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