◆易 蓮 張艷君 王 莎 趙瑞芳 李書敏 武一平

易 蓮 張艷君* 王 莎 耿淑坤 李書敏 武一平

邯鄲市第一醫(yī)院 河北 邯鄲 056002

20 世紀(jì)80年代美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，提出了DRGS－ PPS，即“按診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制”，在此基礎(chǔ)上又提出了臨床路徑模式［1］。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)作為一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式，已越發(fā)受到重視［2］。

將CP 應(yīng)用于糖尿病治療，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療績(jī)效提高，使有限的醫(yī)療資源得到更好的配置，對(duì)解決人民群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題具有極其重要的意義。

2 型糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障高達(dá)48%，大約是非糖尿病患者的4倍［3－4］。其致殘率高給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［5］。邯鄲市第一醫(yī)院從2009年開始，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的2009年《2 型糖尿病臨床路徑》和《老年性白內(nèi)障臨床路徑》，探討由2 型糖尿病引發(fā)的白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者實(shí)施門診早期干預(yù)臨床路徑，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月 ～12月期間在邯鄲市第一醫(yī)院眼科治療2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1999年WTO 制定的T2DM 診斷分型標(biāo)準(zhǔn)、年齡 ＞65 歲，糖尿病病史 ＞5年、糖化血紅蛋白(HbA1c)＞7%～10%;(2)白內(nèi)障診斷按照Chylack 等提出的晶狀體混濁分類系統(tǒng)(LOCS)標(biāo)準(zhǔn)［6］，由眼科副主任職稱以上醫(yī)師診斷有行單眼超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的指征。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有糖尿病以外的其它嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者;(2)手術(shù)眼有合并癥或外傷史者;(3)入院后偏離臨床路徑的出組者(指入徑后因經(jīng)濟(jì)原因或發(fā)現(xiàn)有合并癥而中途退出的患者);(4)門診失訪者;(5)非首次白內(nèi)障手術(shù)者。

選擇門診發(fā)現(xiàn)的30 例2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的患者作為門診處理組(試驗(yàn)組);選擇術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有2 型糖尿病的患者相同病例數(shù)作為住院處理組(對(duì)照組)。記錄兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用和患者滿意度，對(duì)比兩組之間的差異。

兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、2 型糖尿病病程、既往史及家族史方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

采用基于臨床路徑的程序化健康教育模式對(duì)門診處理組進(jìn)行指導(dǎo)［7］;住院處理組采用傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，按住院后常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行宣教。

1.2.1 相關(guān)疾病宣教 宣傳2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的一般知識(shí)，包括白內(nèi)障的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等。

1.2.2 飲食護(hù)理 良好的飲食控制是糖尿病患者成功疾病控制的關(guān)鍵［8］，指導(dǎo)患者和家屬合理選擇和搭配食物［9］。

1.2.3 用藥指導(dǎo) 正確使用降糖藥物是治療疾病和預(yù)防并發(fā)癥的重要保證，因此糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，不可擅改、擅停。

1.2.4 血糖控制與監(jiān)測(cè) 糖尿病并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前血糖的良好控制。門診早期干預(yù)可免由于患者入院后術(shù)前突擊降糖治療，血糖值短時(shí)間內(nèi)大幅度波動(dòng)，增加低血糖事件，使患者血糖在入院前就平穩(wěn)維持在理想范圍。同時(shí)，自我監(jiān)測(cè)貫穿糖尿病始終，應(yīng)該指導(dǎo)患者熟練使用血糖儀，學(xué)會(huì)自測(cè)血糖，了解低血糖的表現(xiàn)和危害。

1.2.5 心理護(hù)理 糖尿病并發(fā)白內(nèi)障大多為老年患者，因飽受疾病的長(zhǎng)期折磨，加之對(duì)白內(nèi)障疾病的有關(guān)知識(shí)及相關(guān)費(fèi)用缺乏了解，所以住院和手術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼，擔(dān)心、睡眠障礙等心理問(wèn)題［10］，故心理護(hù)理和健康教育應(yīng)貫穿從門診就醫(yī)到住院治療程。

1.2.6 住院知識(shí)指導(dǎo) 門診干預(yù)階段指導(dǎo)患者初步了解和掌握入院檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后術(shù)眼護(hù)理，同時(shí)為入院和手術(shù)做準(zhǔn)備，這有助于提高療效，防止術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

(1)術(shù)前等待時(shí)間。即患者入院當(dāng)天到手術(shù)當(dāng)天;(2)平均住院天數(shù)。即患者從入院當(dāng)天到出院當(dāng)天;(3)平均住院費(fèi)用。即患者所有醫(yī)療費(fèi)用(兩組患者同類型的耗材);(4)患者滿意度調(diào)查。即患者出院時(shí)填寫本院自制的“滿意度調(diào)查表”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，進(jìn)行Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行非配對(duì) － t 檢 驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)兩組患者的FBG、2hPBG及HbA1c 治療后均較治療前好轉(zhuǎn)，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05 ，見(jiàn)表1)。

(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)前等候時(shí)間、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用等，門診處理組(試驗(yàn)組)較住院處理組(對(duì)照組)明顯減少，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有顯著性意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

(3)兩組患者的手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差別，患者滿意度試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P＜0.01，見(jiàn)表3)。

3 討論

對(duì)于2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障臨床路徑的實(shí)施，醫(yī)院制訂了詳細(xì)的入出院計(jì)劃，在患者門診就醫(yī)時(shí)，就與患者交流診療計(jì)劃，估算治療周期，實(shí)施平穩(wěn)、有效方法調(diào)控血糖數(shù)值。對(duì)必要的檢查，按臨床路徑的要求給予安排，避免了延遲申請(qǐng)檢查及等待檢查的時(shí)間。實(shí)施門診干預(yù)臨床路徑后，患者術(shù)前等待時(shí) 間 由 原 來(lái) 的3.6 天 降 到1.2天，平均住院時(shí)間從原來(lái)的7.4天下降到3.9 天，住院費(fèi)用由5 831.7 元下降到4 513.2 元。

表1 兩組患者空腹血糖、餐后2 小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白的比較

表2 兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用比較

表3 兩組患者手術(shù)成功率、住院并發(fā)癥及滿意度比較

大量文獻(xiàn)報(bào)道，使用臨床路徑可縮短患者的平均住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用［11－15］，而本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。由于患者在門診時(shí)可從“臨床路徑實(shí)施表”中了解到入院后治理的基本情況，包括大概的醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)等，減少了思想顧慮。

對(duì)手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比對(duì)后發(fā)現(xiàn)，兩組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)槲覀儗?duì)所有患者的治療都是根據(jù)相關(guān)治療指南進(jìn)行的，所以兩組在治療方案上無(wú)明顯不同。

［1］Palmer CS，Zhan C ，Elixhauser A ，et al .Economic assessment of the community acuired poeurnonia intervention trial employing levofloxacin［J］.Clinical Herapeutics ，2000，22(2):252－262.

［2］楊天桂，劉 芳，黃 勇.臨床路徑(Clinical Pathway)——種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2002(8):498.

［3］池芝盛主編.糖尿病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982.292.

［4］董硯虎，錢榮立主編.糖尿病及其并發(fā)癥當(dāng)代治療［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1994.172.

［5］陶紅兵，余 瑤，方鵬騫.基于臨床路徑控制住院費(fèi)用［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2007，(10):48－49.

［6］Chylack LT，Leske MC，Sperduto R，et al.渾濁分類系統(tǒng)晶狀體［J］.美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)眼科雜志中文版，1988，創(chuàng)刊號(hào):8－9.

［7］龐艷麗.健康教育對(duì)消化性潰瘍患者的影響評(píng)價(jià)［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5(20):1898－1899.

［8］《中國(guó)糖尿病防治指南》編寫組.中國(guó)DM 防治指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.82－84.

［9］劉漢榴.56 例糖尿病合并白內(nèi)障手術(shù)的護(hù)理［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(7):732－733.

［10］付友金.心理干預(yù)對(duì)老年性白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)前心理狀況的影響［J］.全科護(hù)理，2010，8(6):1436－1437.

［11］Pritts TA，Nussbaum MS.Implementation of a clinical pathway decreases length of stay and cost for bowel resection ［J］.Ann Surg，1999，230(5):728－733.

［12］Pearson SD ，Kleefield SF，Soukop JR ，et al.Critical pathways intervention to reduce length of hospital stay［J］.Am J Wed，2001(110):175－180.

［13］Esteve M ，Serra Prat M，Zaldivar C，et al.Impact of a clinical pathway for stroke patients .Gac Sanit，2004，18(3):197.

［14］諸葛海鴻，李 巍.臨床護(hù)理路徑在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20(2):176－177.

［15］林麗芳，翁立仁，朱文慧，等.臨床護(hù)理路徑在基層醫(yī)院子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用及療效評(píng)價(jià)［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26(2):168－170.