◆譚佳麗 張 帆 鄒 芳

譚佳麗 張 帆 鄒 芳

西安市第一醫(yī)院 陜西 西安 710002

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)不斷完善，病歷電子化已是必然趨勢(shì)。護(hù)理病歷作為醫(yī)療檔案的重要組成部分，實(shí)現(xiàn)電子化尤為重要。我國(guó)自20 世紀(jì)90年代開發(fā)醫(yī)囑處理系統(tǒng)以來(lái)，護(hù)理信息系統(tǒng)也逐漸應(yīng)用于護(hù)理工作。護(hù)理電子病歷具有書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰、共享性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可提高護(hù)理工作效率及護(hù)理病歷質(zhì)量。但是，護(hù)理電子病歷尚存在缺少統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)術(shù)語(yǔ)以及軟件可操作性欠缺等問(wèn)題。西安市第一醫(yī)院結(jié)合工作實(shí)際開發(fā)了適宜醫(yī)院的護(hù)理電子病歷，目前已在臨床科室應(yīng)用，并取得了良好效果。

1 設(shè)計(jì)背景

2011年，西安市第一醫(yī)院的信息系 統(tǒng)(HIS)、LIS 及PACS 更 新后，醫(yī)生病歷、檢查檢驗(yàn)等都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子化。臨床路徑、無(wú)線護(hù)理也將緊跟其后上線，這使得護(hù)理電子病歷的規(guī)范化更加迫切。醫(yī)院千兆網(wǎng)速、高端服務(wù)器、成熟的數(shù)據(jù)庫(kù)等都為護(hù)理電子病歷的開發(fā)和應(yīng)用提供了良好平臺(tái)。

2 設(shè)計(jì)思路

根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)軟件及數(shù)據(jù)處理量情況，采用強(qiáng)大的Oracle 11 及PowerBuilder 9.0。

2.1 整體護(hù)理模塊

2.1.1 入院評(píng)估單 入院評(píng)估單是重要的醫(yī)療文書。根據(jù)病歷書寫規(guī)范，入院評(píng)估單除了病人的基本信息以外，還包括病人的“?？魄闆r”。我們將全院評(píng)估單進(jìn)行了匯總，各科室根據(jù)自身特點(diǎn)制作模板。

入院評(píng)估單中模板分為兩種:一種是不同科室根據(jù)?？魄闆r制作不同模板。如眼科關(guān)注的是病人的視力、充血等情況;而產(chǎn)科關(guān)注的是病人的羊水、出血、宮縮等。另一種是同科室根據(jù)病種制作不同的模板。例如老年病科制定了糖尿病和心梗2 個(gè)病種的模板。

入院評(píng)估單中的基本信息如姓名、住院號(hào)、ID 號(hào)、年齡、籍貫、入院診斷、入院時(shí)間、護(hù)理等級(jí)等由系統(tǒng)自動(dòng)提取，從而避免了重復(fù)勞動(dòng)，減少了護(hù)士工作量。既往史、入院方式、學(xué)歷、自理能力、過(guò)敏史、吸煙、營(yíng)養(yǎng)、皮膚等以單選鈕及復(fù)選鈕的形式出現(xiàn)，護(hù)士只需要點(diǎn)一下鼠標(biāo)就可以選擇。選擇比較多的選項(xiàng)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)默認(rèn)，沒(méi)有的選項(xiàng)可以手工錄入。體溫、脈搏、血壓等以文字方式手工錄入。

根據(jù)科室?？铺攸c(diǎn)做成復(fù)選鈕，同時(shí)支持手工錄入。評(píng)估完成并保存后，系統(tǒng)會(huì)記錄評(píng)估護(hù)士姓名及評(píng)估時(shí)間。各科室評(píng)估單必須填寫完整，否則保存時(shí)會(huì)給出提示。

2.1.2 護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單是護(hù)理文書的重要組成部分，是重要的法律文書。護(hù)理記錄單的基本信息如病人姓名、住院號(hào)、年齡、科室、床號(hào)等由系統(tǒng)自動(dòng)提取。護(hù)理記錄單打印后必須由責(zé)任護(hù)士手簽。各科室根據(jù)病種不同將護(hù)理記錄單做成不同模板，見(jiàn)圖1、圖2。

圖2 心內(nèi)科病人護(hù)理記錄單截圖

為保證護(hù)理記錄單的完整性與準(zhǔn)確性，對(duì)護(hù)理記錄單必填項(xiàng)目進(jìn)行限制。護(hù)理記錄單日期不可修改，當(dāng)天護(hù)理記錄必須當(dāng)天完成。所有護(hù)理記錄審核后打印，審核后所有信息任何人不能修改。

2.1.3 健康教育 醫(yī)院目前共收錄了228 個(gè)病種的健康教育內(nèi)容，根據(jù)病種自動(dòng)鏈接相關(guān)內(nèi)容。每一位住院病人只有在完成出院教育后才能出院，否則病人出院時(shí)會(huì)給出提示。這在一定程度上避免了健康教育填寫不完整的現(xiàn)象。

2.2 護(hù)理質(zhì)量管理模塊

(1)護(hù)士在輸入護(hù)理相關(guān)指標(biāo)及護(hù)理記錄時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，并給出提示，從而避免了錯(cuò)誤發(fā)生。

(2)責(zé)任主管護(hù)師每天早晨交班前對(duì)病歷進(jìn)行檢查，特別是新入院、危重患者、搶救患者，系統(tǒng)將自動(dòng)列出。檢查完成后責(zé)任護(hù)士需要電子簽證才能通過(guò)。

(3)護(hù)理部可以隨時(shí)調(diào)取護(hù)理病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)通知科室，并將優(yōu)秀的病歷傳給各個(gè)科室供大家學(xué)習(xí)。

2.3 安全防護(hù)模塊

2.3.1 用戶口令唯一性 利用HIS 系統(tǒng)的授權(quán)保密功能，每人分配一個(gè)賬號(hào)，并使用密碼登陸，3 次未正確輸入密碼將禁止使用，需本人到信息中心解鎖。

2.3.2 根據(jù)職務(wù)確定權(quán)限，修改權(quán)限保留痕跡 根據(jù)護(hù)士的職務(wù)和職稱分5 個(gè)權(quán)限等級(jí)，上級(jí)護(hù)士可以打開下級(jí)護(hù)士的記錄，可以對(duì)不合格的內(nèi)容進(jìn)行修改，但不能刪除，同時(shí)將保留修改痕跡。

2.3.3 病歷管理 實(shí)行雙規(guī)制管理方法，即紙質(zhì)病歷打印的同時(shí)收集電子病歷。紙質(zhì)病歷打印后必須有責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)手工簽名。電子病歷提交到病案室后將不能修改，只能借閱學(xué)習(xí)。

2.4 其它護(hù)理工作模塊

此模塊主要完成護(hù)士的排班、人員管理、交流學(xué)習(xí)、通知下達(dá)等輔助工作。

3 實(shí)施效果

3.1 提高了護(hù)士工作效率

護(hù)理電子病歷的應(yīng)用使得護(hù)士工作量大大減輕，原來(lái)1 個(gè)小時(shí)的工作量，現(xiàn)在10 分鐘就能完成。護(hù)士長(zhǎng)的排班、抽檢等相關(guān)工作也節(jié)省了三分之二的時(shí)間。護(hù)理部下達(dá)通知、人員檢索等只需輕點(diǎn)幾下鼠標(biāo)就能完成。

3.2 提高了護(hù)理質(zhì)量

經(jīng)過(guò)1年的臨床應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了信息采集、傳輸、加工、保存、維護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化管理，從而使護(hù)士工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高了護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。同時(shí)，表單化的設(shè)計(jì)、實(shí)時(shí)監(jiān)控警示系統(tǒng)使護(hù)理病歷更加整潔、清晰，避免了以前涂改、字跡不清、內(nèi)容不全等問(wèn)題。護(hù)理電子病歷上線后，護(hù)理部可以隨時(shí)抽查病歷，有問(wèn)題隨時(shí)通知科室。

3.3 提高了病人滿意度

護(hù)理電子病歷上線后病人可以隨時(shí)查看護(hù)理電子病歷，了解自己病情。同時(shí)護(hù)士工作量大大減輕，護(hù)士有更多時(shí)間用在病人身上，提高了病人滿意度。

3.4 方便醫(yī)生工作

醫(yī)生工作站可以隨時(shí)查看護(hù)理電子病歷，掌握病人治療執(zhí)行情況，便于治療方案的跟進(jìn)，從而避免了工作脫節(jié)。

3.5 減少醫(yī)療糾紛

護(hù)士病歷電子化后，護(hù)士必須按時(shí)完成護(hù)理文書，延期將不能錄入。電子病歷的糾錯(cuò)監(jiān)控機(jī)制也避免了護(hù)士筆誤現(xiàn)象，簽字后病歷將凍結(jié)不能修改。這在很大程度上保證了護(hù)理電子病歷的可信度，使其更具法律效應(yīng)，一定程度上避免了糾紛的產(chǎn)生。

4 討論

本系統(tǒng)自投入臨床以來(lái)，基本達(dá)到了預(yù)期效果，也為后期的無(wú)線護(hù)理、臨床路徑及護(hù)理腕帶系統(tǒng)的上線打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但在實(shí)施中仍碰到一些問(wèn)題，(1)護(hù)理記錄單模板的制定標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。由于各科室不同病種關(guān)注的指標(biāo)不同，一個(gè)科室一個(gè)統(tǒng)一的模板的策略，導(dǎo)致試點(diǎn)科室還需要手工記錄個(gè)別病種。程序修改后，改為以病種為單位制作護(hù)理記錄單模板的策略，使模板的實(shí)用性增強(qiáng)。(2)護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)需不斷改進(jìn)。試運(yùn)行期間只是對(duì)填寫的時(shí)間、護(hù)理記錄單的修改等做了質(zhì)量控制。但上線后發(fā)現(xiàn)在錄入時(shí)仍然會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)。針對(duì)這種情況，我們?cè)黾恿瞬灰?guī)范錄入的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，并由多級(jí)護(hù)士審核簽字，使系統(tǒng)更加嚴(yán)密，可操作性更強(qiáng)。

我們還將在實(shí)踐中不斷完善本系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理病歷的書寫，以使護(hù)士回歸到有效的護(hù)理實(shí)踐中，減少護(hù)患糾紛，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

［1］馬春麗，李武平.護(hù)理電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(4):17－19.

［2］劉玉屏，韓 蔚，雷冬英.醫(yī)院信息系統(tǒng)護(hù)理電子病歷的開發(fā)與應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(1):34－35.

［3］陳薇薇，于 敏，蒯 顥，等.護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息雜志，2010，31(11):21－23.

［4］吳偉斌，肖 強(qiáng)，陳聯(lián)忠，等.電子病歷系統(tǒng)的研究與開發(fā)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(4):206－209.

［5］黎 華，何鳳榮，蘇海明.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在護(hù)理電子病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(7):73－75.

［6］黃智勇，王 杰，周宏宇，等.護(hù)理病歷信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10(1):68－69.