◆孫曉霞 陶 箐 金新政*

孫曉霞1 陶 箐2 金新政2*

1 珠海市計(jì)劃生育服務(wù)中心 廣東 珠海 519000

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥信息系 湖北 武漢 430030

公共衛(wèi)生服務(wù)成本低、效益好，優(yōu)先發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然選擇。公共衛(wèi)生服務(wù)不僅是我國衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)和根本，而且是政府公共服務(wù)的重要內(nèi)容［1］。

世界衛(wèi)生組織(WHO)將衛(wèi)生服務(wù)定義為:將資源、組織、公共機(jī)構(gòu)等聚集起來致力于人民群眾健康保障的行為。衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)不僅在于提高健康水平，還在于保證質(zhì)量和公平。衛(wèi)生服務(wù)不僅要承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)保障功能，減輕疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)對個(gè)人及家庭的威脅;還應(yīng)盡可能降低疾病本身對個(gè)人尊嚴(yán)造成的損害，滿足人們普遍合理的期望［2］。公共衛(wèi)生服務(wù)通過預(yù)防和控制疾病來促進(jìn)大眾健康及生命質(zhì)量的提高［3］。衛(wèi)生服務(wù)績效反映了一個(gè)國家衛(wèi)生服務(wù)水平以及籌資公平性的實(shí)現(xiàn)程度。自從世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)法以來，其思想和方法已引起了各國政府的高度重視［4］。

衛(wèi)生部于2010年頒布《關(guān)于加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核的指導(dǎo)意見》和《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金管理辦法》，加上之前出臺(tái)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》、《關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》等，我國公共衛(wèi)生服務(wù)管理制度框架已經(jīng)搭建起來。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng)后，績效考核便是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)［5］。

目前，國內(nèi)已有一定數(shù)量的研究描述并分析了公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)問題，并對構(gòu)建績效評價(jià)指標(biāo)與框架進(jìn)行了探索，有些研究還對某些地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)績效進(jìn)行了實(shí)際評價(jià)，并應(yīng)用了一些具體的評價(jià)方法。本研究旨在全面描述我國公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)的相關(guān)研究，包括指標(biāo)體系的構(gòu)建等。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究主題 納入明確研究公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)的文章，包括績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建、對構(gòu)建內(nèi)容進(jìn)行描述以及對某一地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效進(jìn)行實(shí)際評價(jià)等。排除提及公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)，但對評價(jià)指標(biāo)或方法無具體描述的文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象 關(guān)注的問題包括公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)、方法及其應(yīng)用等。

1.1.3 研究類型 納入的研究類型包括綜述、觀察性研究和實(shí)驗(yàn)性研究。排除類型包括觀點(diǎn)性文章、書信、新聞、評論、社論、文獻(xiàn)目錄、會(huì)議摘要、項(xiàng)目介紹等。

1.1.4 語言類型 本研究只檢索中文數(shù)據(jù)庫，納入中文文獻(xiàn)。排除數(shù)據(jù)庫中檢索到的非中文文獻(xiàn)。

1.2 檢索資源

主要選擇綜合性中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，包括中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)出版總庫(1915 ～2011)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(tái)(1988 ～2011)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1989 ～2011)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

所有電子數(shù)據(jù)庫資源的檢索均未做年份限定，檢索截至2012年5月發(fā)表的文獻(xiàn)。電子檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式，涉及公共衛(wèi)生服務(wù)、績效和評價(jià)相關(guān)的三大類檢索詞，三部分用邏輯符“并”(AND)連接獲得檢索結(jié)果。按此原則，結(jié)合各數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)和要求分別制定檢索式，所有的檢索式都通過多次預(yù)檢索后確定。

1.4 文獻(xiàn)篩選

正式篩選之前，從檢索到的文獻(xiàn)中隨機(jī)抽取100 篇文獻(xiàn)進(jìn)行預(yù)篩選。按照初步制定的篩選標(biāo)準(zhǔn)，對100 篇文獻(xiàn)的題目、摘要及全文進(jìn)行篩選，通過預(yù)篩選，提前發(fā)現(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)中的問題以及某些理解錯(cuò)誤，做出調(diào)整和糾正，確定篩選標(biāo)準(zhǔn)。

正式篩選時(shí)，首先閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對初篩保留的文獻(xiàn)以及無法確定是否保留的文獻(xiàn)查找全文，并根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)對全文進(jìn)行二次篩選。

1.5 數(shù)據(jù)提取

用預(yù)先制定的數(shù)據(jù)提取表摘錄納入文獻(xiàn)的信息，提取的主要內(nèi)容包括:(1)基本信息的描述;(2)公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的策略;(3)公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容;(4)方法學(xué)內(nèi)容;(5)公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)具體應(yīng)用;(6)主要結(jié)果和結(jié)論等。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

檢索后共得到528 條記錄，對獲得文獻(xiàn)進(jìn)行查重，并按照排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩和全文篩選，最終納入36 篇文獻(xiàn)。排除理由主要包括:文獻(xiàn)類型不符以及沒有涉及公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的策略、內(nèi)容、具體應(yīng)用等。篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)分類

按研究目的，納入的文獻(xiàn)可以分為公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建策略、具體應(yīng)用、評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用效果和國外經(jīng)驗(yàn)借鑒4類(表1)。其中16 篇為公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建策略;9 篇為績效評價(jià)具體應(yīng)用;10 篇為評價(jià)性研究，評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用效果;2 篇為國外經(jīng)驗(yàn)借鑒。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的研究類型分布

2.3 研究結(jié)果

2.3.1 描述公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建 根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)的對象不同，將涉及公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的文獻(xiàn)分為以下3 類。其中，涉及最多的是基層公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建(8 篇)，包括農(nóng)村區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)(4 篇)、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)(2 篇)和其它(2 篇)，多采用定性與定量相結(jié)合的方法，制定具體的績效評價(jià)指標(biāo)，形成評價(jià)體系。其次是針對宏觀公共衛(wèi)生服務(wù)的績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建(5篇)，主要對影響績效的因素進(jìn)行分析，然后采用文獻(xiàn)分析、專家咨詢、實(shí)地調(diào)研等方法制定績效評價(jià)指標(biāo)體系，制定的評價(jià)體系主要是概念體系。此外，還有1 篇文獻(xiàn)研究醫(yī)院運(yùn)行績效指標(biāo)，主要包括技術(shù)效率指標(biāo)、配置效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)和公平性指標(biāo)。最后，還有1篇研究區(qū)域疾病預(yù)防控制績效評估指標(biāo)體系的文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)歸納分析、專家咨詢論證、焦點(diǎn)問題訪談、頭腦風(fēng)暴法以及預(yù)試驗(yàn)等方法，構(gòu)建了較為系統(tǒng)的疾病預(yù)防控制績效評估指標(biāo)體系。

表2 公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究

2.3.2 公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)具體應(yīng)用 納入的36 篇文獻(xiàn)中有9篇研究了公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)的具體應(yīng)用。其中，2 篇分析了杭州社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的績效評價(jià);其余7 篇文獻(xiàn)分別描述了東部沿海地區(qū)、甘肅省、澳門、上海、廣州、成都、江陰的應(yīng)用實(shí)例。這些文獻(xiàn)多集中在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)。

2.3.3 公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用效果 36 篇文獻(xiàn)中有10 篇對公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究。其中，5 篇文獻(xiàn)研究了城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的績效評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用效果，3 篇文獻(xiàn)研究了農(nóng)村地區(qū)的應(yīng)用效果(縣級的應(yīng)用效果1篇，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級2 篇)。研究我國疾控工作績效評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用效果和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系整體應(yīng)用效果的文獻(xiàn)各1 篇。

2.3.4 國外公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)經(jīng)驗(yàn)借鑒 除了以上研究內(nèi)容之外，還有2 篇文獻(xiàn)研究了國外公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)經(jīng)驗(yàn)借鑒。一篇就國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配與績效管理體系情況進(jìn)行綜述，并運(yùn)用系統(tǒng)論觀點(diǎn)分析我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)政策及績效考核現(xiàn)狀，對我國建立新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配及績效管理體系提出設(shè)想和建議［21］。另一篇通過回顧美國公共衛(wèi)生績效評價(jià)發(fā)展歷程，總結(jié)其評價(jià)框架和工具，比較不同評價(jià)方法特點(diǎn)，提出對我國的啟示和借鑒［22］。

3 討論

本研究關(guān)注的是中國公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)，在篩選文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，近年來國內(nèi)對公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)開展了大量研究(表2)。衛(wèi)生部于2008年12月下發(fā)了《疾病預(yù)防控制工作績效評估標(biāo)準(zhǔn)》，但是目前我國還缺乏一個(gè)權(quán)威、統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究是關(guān)于建立公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面，而對績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體應(yīng)用和應(yīng)用效果評價(jià)方面的研究還很有限。在歸納的3類公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的文獻(xiàn)中，關(guān)于基層的最多，包括農(nóng)村區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)等。其次是針對宏觀的公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，此外是關(guān)于醫(yī)院運(yùn)行績效指標(biāo)和區(qū)域疾病預(yù)防控制績效評估指標(biāo)體系的研究。現(xiàn)有研究表明，公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系是以我國公共衛(wèi)生服務(wù)公益性性質(zhì)為價(jià)值導(dǎo)向的，可以通過評價(jià)體系“指揮棒”和績效管理對公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行正確的導(dǎo)向和激勵(lì)，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效率和效益提高，滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。

目前，公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)在不同地區(qū)已展開了具體應(yīng)用。應(yīng)用地區(qū)大多是經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的東部沿海地區(qū)，如上海、廣州、杭州、江陰等地。在績效評價(jià)的具體實(shí)施中，有些地區(qū)運(yùn)用衛(wèi)生部頒布的《疾病預(yù)防控制工作績效評估標(biāo)準(zhǔn)》，有些運(yùn)用國外評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有些運(yùn)用地區(qū)頒布的標(biāo)準(zhǔn)，還有的直接運(yùn)用研究小組制定的評估標(biāo)準(zhǔn)。雖然評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但是通過績效評價(jià)，不同地區(qū)、不同機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)中的成效和不足都得以展現(xiàn)，有利于進(jìn)一步改善公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)公共衛(wèi)生服務(wù)向著標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的方向發(fā)展。雖然使用自行制定標(biāo)準(zhǔn)更貼合當(dāng)?shù)貙?shí)際，但科學(xué)性難以得到保證，這樣的弊端可能會(huì)影響評價(jià)結(jié)果的公平性和真實(shí)性。避免弊端的方法在于建立國家統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各地在此基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際做出調(diào)整，更有利于保證公共衛(wèi)生服務(wù)績效的科學(xué)與真實(shí)。公共衛(wèi)生服務(wù)的績效評價(jià)應(yīng)用多集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，這可能與當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生發(fā)展水平有很大關(guān)系。醫(yī)療改革問題已經(jīng)成為社會(huì)各界普遍關(guān)心的話題，對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，客觀分析公共衛(wèi)生服務(wù)的績效，為欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生政策調(diào)整提供建議更為重要。

本研究按照系統(tǒng)評價(jià)方法進(jìn)行，在正式篩選、質(zhì)量評價(jià)和數(shù)據(jù)提取前，進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)篩選和評價(jià)的問題，做出相應(yīng)調(diào)整，提高了系統(tǒng)評價(jià)過程的準(zhǔn)確性和效率。由于時(shí)間及資源等限制，只納入中文文獻(xiàn)，此外，還有2 篇文獻(xiàn)由于保密未能獲得全文，無法判斷是否納入最后分析，這些都在一定程度上影響了研究結(jié)果的完整性和準(zhǔn)確性。

公平性、經(jīng)濟(jì)性、效率性、效能性，是WHO 推薦評價(jià)衛(wèi)生績效的指標(biāo)。這4 個(gè)指標(biāo)往往是相互矛盾的，如美國衛(wèi)生服務(wù)的公平性、效率性和效能性較高，但經(jīng)濟(jì)性不高;英國的經(jīng)濟(jì)性、公平性、效能性較高，但效率性不高;我國現(xiàn)階段的效率性是全世界最高的，但公平性、效能性和經(jīng)濟(jì)性卻很落后。我國公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)欠缺，導(dǎo)致考核依據(jù)不足、評估標(biāo)準(zhǔn)權(quán)威性不足并且多變。公共衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究多從內(nèi)部機(jī)制的角度進(jìn)行，研究的重點(diǎn)大多數(shù)集中在細(xì)化指標(biāo)和優(yōu)化指標(biāo)上，在細(xì)化指標(biāo)中沒有充分考慮質(zhì)量評估與結(jié)論掛鉤以及數(shù)量質(zhì)量與經(jīng)費(fèi)掛鉤。指標(biāo)體系多以定量指標(biāo)為主，有時(shí)會(huì)將績效評價(jià)結(jié)果與經(jīng)費(fèi)投入掛鉤，這樣可能導(dǎo)致操之過急，從而打擊了部分公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性。

在公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)中，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮指導(dǎo)作用，明確國家層面的評價(jià)框架，以此指導(dǎo)地方衛(wèi)生行政部門的實(shí)踐，這有利于客觀評價(jià)地方的達(dá)標(biāo)程度，從而提高全國公共衛(wèi)生體系的績效。公共衛(wèi)生績效評價(jià)的最終目標(biāo)是改善公共衛(wèi)生整體績效，其內(nèi)容和重點(diǎn)應(yīng)體現(xiàn)不同時(shí)期的工作重點(diǎn)和目標(biāo)。公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價(jià)不僅應(yīng)針對領(lǐng)域或項(xiàng)目，而且應(yīng)針對公共衛(wèi)生體系總體績效，這有利于促使公共衛(wèi)生體系改善總體績效。

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