◆陶 箐 馮 銳 方 茜 董 婷 金新政*

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

2 云南省羅平人民醫(yī)院 云南 羅平 655800

責(zé)任編輯:劉蘭輝

建立科學(xué)、完善的醫(yī)院等級(jí)評審方法，有利于引導(dǎo)醫(yī)院圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”等主題[1]，以病人為中心提升服務(wù)水平，也是杜絕等級(jí)評審中盲目攀比、重視硬件配備輕視軟實(shí)力等現(xiàn)象的重要保證。

1 相關(guān)方法

在第一輪醫(yī)院等級(jí)評審結(jié)束13年后，2011年衛(wèi)生部頒布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》，宣告第二輪的醫(yī)院等級(jí)評審啟動(dòng)。與第一輪評審相比，第二輪評審更加注重醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)以及醫(yī)院的績效和服務(wù)質(zhì)量[1]。新的評審方法中借鑒了國外評審的經(jīng)驗(yàn)，引入PDCA管理、追蹤方法學(xué)和DRGs等。

1.1 PDCA 管理

PDCA管理方法深受國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)推崇，它是全面質(zhì)量管理所遵循的管理原理。將PDCA的理念應(yīng)用于醫(yī)院等級(jí)評審，就是要求醫(yī)院不僅要制定完善的業(yè)務(wù)和管理制度，還要按照制度、規(guī)范開展工作，真正將計(jì)劃落到實(shí)處。PDCA的四個(gè)步驟環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺失都會(huì)導(dǎo)致管理失效。新一輪醫(yī)院等級(jí)評審引入PDCA管理理念，體現(xiàn)了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的要求。醫(yī)院按照評審新規(guī)自查，常會(huì)發(fā)現(xiàn)這些問題:缺乏日常資料的系統(tǒng)收集和整理、計(jì)劃和制度與實(shí)際工作脫節(jié)、發(fā)現(xiàn)問題后缺乏改進(jìn)措施等。借助等級(jí)評審契機(jī)，將PDCA的理念與方法應(yīng)用于醫(yī)院各項(xiàng)工作中，可以使醫(yī)院管理更趨系統(tǒng)化、條理化和科學(xué)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

1.2 追蹤方法學(xué)

2004年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)設(shè)計(jì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審現(xiàn)場調(diào)查方法—追蹤方法學(xué)，2006年開始將其應(yīng)用于JCI評審[2]。新一輪醫(yī)院評審引入了追蹤方法學(xué)，通過追蹤病人的就診過程以及醫(yī)院某項(xiàng)工作的完整流程，直觀體驗(yàn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，從而評價(jià)醫(yī)院的業(yè)務(wù)及管理系統(tǒng)是否合理、健全，以此考核醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與能力。追蹤方法學(xué)包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。個(gè)案追蹤是指以個(gè)體病人為主體，跟蹤其完整的就醫(yī)過程。系統(tǒng)追蹤則是以某一項(xiàng)業(yè)務(wù)為單位，追蹤這一項(xiàng)業(yè)務(wù)的流程。在實(shí)際應(yīng)用中，一般會(huì)將個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤結(jié)合起來。評審人員在個(gè)案追蹤的過程中發(fā)現(xiàn)存在問題，針對出現(xiàn)問題再進(jìn)行系統(tǒng)追蹤，以判定問題是出于病人個(gè)體還是醫(yī)院管理。

追蹤方法學(xué)遵循“以病人為中心”的理念，從“病人”的視角體驗(yàn)和評價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。追蹤方法學(xué)不僅具備靈活性，還具備整體性和連貫性。通過追蹤患者的完整就醫(yī)過程，了解醫(yī)院的環(huán)境設(shè)施和服務(wù)。包括醫(yī)院的硬件配備、診療技術(shù)、對病人的隱私保護(hù)以及院感控制等，在關(guān)注客觀條件的基礎(chǔ)上，關(guān)注病人的主觀感受。此外，系統(tǒng)追蹤方法評價(jià)醫(yī)院的流程、規(guī)章、診療規(guī)范等，注重醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，這與PDCA是不謀而合的。

1.3 DRGs—疾病診斷相關(guān)分組

耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心于上世紀(jì)70年代提出了一種新的病人病例組合方案疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)，后來在美國衛(wèi)生財(cái)政管理局的資助下，DRGs得以進(jìn)一步完善進(jìn)而推廣至全世界。中國于上世紀(jì)90年代開始初步應(yīng)用。

DRGs的原理是:依據(jù)患者的年齡、性別、病癥、住院天數(shù)、手術(shù)、并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸等條件把患者分入相應(yīng)的診斷相關(guān)組，并編制相應(yīng)編碼。每一組擁有既定的支付標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此確定支付給醫(yī)院的額度[3]。引入DRGs能夠促使醫(yī)院從以往的追求利潤、誘導(dǎo)需求轉(zhuǎn)化為主動(dòng)降低成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率方向上來，不僅有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，也為醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)提供了標(biāo)準(zhǔn)的、具有可比性的方法。醫(yī)院評審新標(biāo)中強(qiáng)化了對醫(yī)院住院病案首頁信息的評價(jià)，借助DRGs，院方可以進(jìn)行自查自評，衛(wèi)生行政管理部門可以對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和績效等進(jìn)行較為科學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)的比較評價(jià)。

2 評審內(nèi)容

《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》共 7章 72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。內(nèi)容涵蓋公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理及日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)等7個(gè)方面。相比之前的評審標(biāo)準(zhǔn)，新一輪等級(jí)評審在內(nèi)容上有以下不同點(diǎn)。

2.1 增加公益性評價(jià)

當(dāng)前，公立醫(yī)院過度追求經(jīng)濟(jì)利益，忽視社會(huì)責(zé)任，公益性缺失傾向已嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員及整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)的社會(huì)形象?；貧w公益性是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的核心指導(dǎo)思想。新一輪等級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第一章即為公益性評價(jià)。如參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目(如各類扶貧、防病措施)，指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況(如住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù))，邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助，突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援(如傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù))，社會(huì)公益性活動(dòng)(如義診、健康咨詢、募捐等)。新一輪等級(jí)醫(yī)院評審把堅(jiān)持公益性放在十分重要的地位。如未達(dá)到要求，將被一票否決[4]。

2.2 引入醫(yī)療費(fèi)用控制方法

在公立醫(yī)院改革過程中，專家學(xué)者對解決“看病難、看病貴”問題及如何控制醫(yī)療費(fèi)用的增長進(jìn)行了長期探索。如實(shí)施臨床路徑、單病種、國家基本藥物制度等。臨床路徑是針對某一種疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，可以有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。單病種付費(fèi)是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。新一輪等級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中新增了臨床路徑和單病種實(shí)施效果的評價(jià)，以規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物優(yōu)先合理使用。多種先進(jìn)技術(shù)方法的運(yùn)用，確保等級(jí)醫(yī)院評審指標(biāo)的科學(xué)性。

2.3 新增社會(huì)評價(jià)

新一輪等級(jí)醫(yī)院評審中指出醫(yī)院要定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，開展實(shí)施社會(huì)評價(jià)活動(dòng)，并以此為動(dòng)力改進(jìn)工作。醫(yī)院的服務(wù)對象主要是患者，患者滿意度將是社會(huì)評價(jià)的主要內(nèi)容，將在醫(yī)院等級(jí)評審中起到重要的作用。另外，標(biāo)準(zhǔn)還指出開展第三方社會(huì)調(diào)查與評價(jià)。獨(dú)立的第三方評價(jià)主要包括衛(wèi)生行政部門、社會(huì)組織、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等，它們的評價(jià)結(jié)果關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)形象。

3 建議

3.1 正確認(rèn)識(shí)

新一輪等級(jí)醫(yī)院評審工作已經(jīng)展開，面對評審方式和評審指標(biāo)的新變化，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該充分重視，正確理解指標(biāo)意義。此外，不能為評審而評審，更不能弄虛作假，要把等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)作現(xiàn)代化醫(yī)院管理的最新規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，而不僅僅是上級(jí)部門評審的工具，變被動(dòng)為主動(dòng)，以積極良好的心態(tài)迎接評審工作。

3.2 切實(shí)將PDCA模式與醫(yī)院評審相結(jié)合

只有切實(shí)將PDCA模式與醫(yī)院評審相結(jié)合，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。將PDCA模式應(yīng)用于醫(yī)院自我評價(jià)工作中，其流程是:(1)P(Plan)—計(jì)劃。醫(yī)院要組建以院長為一把手、科室主任為成員的醫(yī)院評審委員會(huì)，精讀標(biāo)準(zhǔn)，掌握標(biāo)準(zhǔn)，制定各個(gè)科室的迎評方案。即做什么，什么時(shí)間做，怎么做，誰來做，做到什么程度等都 要 計(jì) 劃 明 確，并 形 成 制 度[5]。(2)D(DO)—執(zhí)行，確定目標(biāo)后，落實(shí)到位，責(zé)任到人。科室和個(gè)人按規(guī)定實(shí)施計(jì)劃，包括個(gè)人自主執(zhí)行與科室主任督促執(zhí)行。(3)C(Check)—檢查，醫(yī)院評審委員會(huì)定期派工作人員檢查計(jì)劃的執(zhí)行情況，要以《評審標(biāo)準(zhǔn)》為始點(diǎn)，將已經(jīng)完成的計(jì)劃同目標(biāo)值進(jìn)行比較，看是否達(dá)到了預(yù)定目標(biāo)，并找出未完成的原因。(4)A(Action)—處理，對實(shí)施的效果進(jìn)行總結(jié)和歸納，對不能完成的個(gè)人計(jì)劃部分，總結(jié)原因，重新修訂計(jì)劃，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

3.3 完善檔案管理系統(tǒng)

根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，被評審醫(yī)院需提供近5年內(nèi)能體現(xiàn)醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量的檔案和相關(guān)資料。管理水平和服務(wù)質(zhì)量涉及范圍非常廣泛，在短期內(nèi)收集到齊全的資料，對醫(yī)院來說本身就有一定難度。再加上很多項(xiàng)目院方做了，但是未留存相關(guān)資料檔案，該項(xiàng)評審必然失分，這就給醫(yī)院評審帶來不利影響。因此，醫(yī)院在等級(jí)評審過程中，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)院檔案的歷史記錄作用，建立先進(jìn)的檔案信息管理系統(tǒng)，健全檔案的檢索工具，使管理方法科學(xué)化、管理機(jī)構(gòu)高效化、檔案工作標(biāo)準(zhǔn)化[6]。緊密結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評審，進(jìn)行檔案資料收集、整理，主動(dòng)開發(fā)和提煉出有價(jià)值的信息資源，體現(xiàn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

3.4 搭建信息上報(bào)平臺(tái)

針對等級(jí)評審工作，醫(yī)院可以搭建信息的上報(bào)平臺(tái)。一方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者可以通過平臺(tái)向各科室主任發(fā)出指令，告知在一定時(shí)間段要完成的任務(wù)。科主任接到通知后，在規(guī)定內(nèi)可以通過該平臺(tái)將資料作為附件上傳。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者可以進(jìn)入系統(tǒng)定期查看任務(wù)的完成情況。同時(shí)，還能自動(dòng)搜索所需要的信息。另一方面，醫(yī)院可以通過平臺(tái)定期收集醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)等基本信息，逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)管理，全方位動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)院運(yùn)行狀況。這為今后醫(yī)院迎接定期評審、復(fù)審打下基礎(chǔ)，促進(jìn)評審工作的科學(xué)化與常態(tài)化[7]。

[1] 井 淇，馬安寧，冀春亮，等.我國公立醫(yī)院評價(jià)初探[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012(10):3－5.

[2] 劉庭芳，劉 勇，陳 虎.醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)的理論與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院，2012，16(3):2－6.

[3] 吳 琳，高 紅.DRGs在公立醫(yī)院實(shí)施的必要性及應(yīng)注意的問題[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(11):1798－1799.

[4] 魏 影，岳璽中，毛靜馥.新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的解讀與建議[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(7):13－14.

[5] 顧 青，黃 輝，黃炳梅.患者滿意度調(diào)查在醫(yī)院評審中作用的探討[J].2012，29(6):22 －24.

[6] 陳瑞安.等級(jí)醫(yī)院評審與醫(yī)院檔案管理[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，(6):2791－2792.

[7] 李 洋，袁建峰，王 平.第二周期醫(yī)院評審的特點(diǎn)及未來趨勢[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(7):23－25.