卓 耀 彭廷云

老年性黃斑變性（senile macular degeneration）又叫年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）或衰老性黃斑變性（aging macular degeneration），發(fā)生年齡多在50 歲上下，年齡越大，患病率越高，而發(fā)病與性別、種族無(wú)明顯關(guān)系。 目前我國(guó)45 歲以上人群患病率約6～7%，隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的老化，年齡相關(guān)性黃斑變性已成為我國(guó)常見(jiàn)致盲眼病之一。 筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療， 效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集從2008 年6 月至2010 年6 月在本醫(yī)院眼科門(mén)診治療的年齡相關(guān)性黃斑變性肝腎陰虛型患者，共62 例（98 眼），隨機(jī)分為治療組（52 眼）和對(duì)照組（46 眼）。所有病例連續(xù)治療30 天。兩組患者在年齡、病程及視覺(jué)誘發(fā)電位（P-VEP）等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體比較見(jiàn)表1。Amsler 表檢查可見(jiàn)格子變形、缺失、及中心暗點(diǎn)遮蓋等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕（1）中心視力減退，或伴有視物變形；（2）眼底以黃斑區(qū)色素脫失或增殖、中心凹反射不清或消失或存在散在或融合的玻璃膜疣，甚至黃斑區(qū)局部滲出、水腫或出血為特征；（3）Amsler方格表檢查陽(yáng)性，平面視野有中心暗點(diǎn)；（4）年齡在45 歲以上；（5）熒光素眼底血管造影有相應(yīng)改變；（6）排除高血壓性、糖尿病性及腎炎性視網(wǎng)膜病變；排除特發(fā)性老年黃斑裂孔；排除中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變及高度近視引起的黃斑病變。

表1 2 組肝腎陰虛型AMD 患者的一般情況比較（x±s）

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕符合視物模糊，眼干澀，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，無(wú)苔或少苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)等表現(xiàn)的屬中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇，證屬肝腎陰虛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合本病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者，可納入治療病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡在45 歲以下或80 歲以上；（2）過(guò)敏體質(zhì)或其它全身性疾病禁忌行熒光素眼底血管造影檢查者；（3）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不能按規(guī)定治療方案實(shí)施治療，無(wú)法判斷療效。造成資料不全等影響療效或安全性判斷者；（4）既往曾患中心性漿液性視網(wǎng)膜病變，或其它黃斑病變。現(xiàn)眼底檢查難以與年齡相關(guān)性黃斑變性作明確鑒別者，如息肉狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管病變、高度近視性視網(wǎng)膜病變、血管樣條紋癥等；（5）有早期眼底改變，但視力正常的疑似患者，不包括另眼已確診為滲出型老年黃斑變性者；（6）合并有高度近視、白內(nèi)障（影響熒光素眼底血管造影檢查診斷者）、青光眼以及有閉角型青光眼家族史，病眼具有淺前房窄房角者、視神經(jīng)疾病等，影響療效判斷的疾病患者；（7）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病及老年性癡呆癥狀者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組予常規(guī)治療〔3〕：（1）5%葡萄糖注射液500 ml 加入止血敏500 mg、維生素C 3.0 g、維生素B6200mg，靜脈滴注，Qd，連用3 日。 （2）口服維生素E 膠丸100 mg，Bid；維生素C 片200 mg，Tid；血塞通片每次3 片，每日3 次。

1.5.2 治療組：與對(duì)照組相同治療的基礎(chǔ)上，加啟明丸（我院院內(nèi)制劑，由熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、菊花、黃芪、黨參、澤瀉、茯苓、丹皮、石決明、蟬蛻、木賊等組成。 ）口服，每次10g，每日2 次，早、晚溫開(kāi)水送服。

以上各組連續(xù)治療30 天。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效；（2）血漿同型半胱氨酸（Hcy）：空腹12 小時(shí)后EDTA 抗凝管采全血5mL，2 小時(shí)內(nèi)以3 000 r/min 離心10 min 后取血漿采用高效液相色譜 檢 測(cè) 法 （high performance liquid chromatography，HPLC）檢測(cè)血漿同型半胱氨酸；（3）視覺(jué)誘發(fā)電位（P-VEP）：以重慶貝澳公司生產(chǎn)的BIO 2 000 視覺(jué)電生理檢查系統(tǒng)檢查。刺激野11°×16°，時(shí)間頻率2Hz，空間頻率34'，黑白方格刺激，疊加64 次，記錄電極置于后腦中線枕骨下方一橫指處，參考電極置于前額正中，接地電極置于右耳垂，均為鍍銀盤(pán)狀電極，記錄P100潛伏期與振幅。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)〔1〕

顯效：眼底黃斑區(qū)滲出和水腫基本消失，出血吸收，Amsler 表檢查視物變形基本消失，視力提高3 行或者更好。 好轉(zhuǎn)：黃斑水腫、滲出、出血部分吸收，癥狀好轉(zhuǎn)，視力提高2 行以上，Amsler 表檢查視物變形情況減輕。 無(wú)效：視力無(wú)提高或者下降，視物變形無(wú)改變，Amsler 表檢查視物變形情況無(wú)改變。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以±s 表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間采用成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.625，P＜0.05），治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（表2）。

表2 2 組肝腎陰虛型AMD 患者療效比較（眼數(shù)/只）

2.2 治療前后兩組患者血漿Hcy 變化情況比較

兩組患者治療后比治療前Hcy 均有改善 （P＜0.01），治療后治療組與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 （表3）

表3 兩組肝腎陰虛型AMD 患者治療前后血漿Hcy 變化（x±s）

2.3 治療前后兩組患者P-VEP 變化情況比較

兩組患者治療后P-VEP 的P100 波潛伏期均有縮短振幅均有提高（表4），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組肝腎陰虛型AMD 患者治療前后P-VEP 變化（x±s）

3 討論

眾所周知，年齡相關(guān)性黃斑變性可嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量，由于病因、病機(jī)以及該病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程尚不完全明了，所以仍然沒(méi)有有效的治療措施。現(xiàn)在采取的激光治療，僅適用于病變不在黃斑中央?yún)^(qū)的患者。手術(shù)治療現(xiàn)在比較少用，并且治療效果也不肯定。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在年齡相關(guān)性黃斑變性的治療方面都在積極尋求安全有效的治療方案。

明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》首見(jiàn)“視瞻昏渺”，據(jù)其對(duì)該病癥狀的描述，年齡相關(guān)性黃斑變性當(dāng)屬于此范疇。從大量臨床專(zhuān)著和報(bào)道來(lái)看，本病的發(fā)生與腎、脾、肝的功能失調(diào)有關(guān)。肝為血海，肝經(jīng)上連目系，目者，肝之竅也。肝主藏血，肝受血而能視，肝腎同源，精血互生，而黃斑周?chē)}絡(luò)膜血管豐富，故肝血的盛衰影響著黃斑的功能。另外，視錐、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在黃斑部及其周?chē)芏茸罡?，而肝?jīng)上連目系，肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。 腎者，主藏精，精血同源，故腎精虧虛亦可致“視瞻昏渺”。目前認(rèn)為，年齡相關(guān)性黃斑變性主要由于肝腎不足，精血虧虛，目失所養(yǎng)，變生敗絡(luò)，發(fā)為本病〔4-5〕。

血漿同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。近年來(lái)血漿同型半胱氨酸（Hcy）被證實(shí)在微血管水平可以損傷血管的平滑肌包括視網(wǎng)膜血管〔6〕，Hcy 累積過(guò)多，氧化生成高胱氨酸，致機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，生成過(guò)多的自由基和過(guò)氧化氫，可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥因子，引起血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)〔7-8〕，致黃斑區(qū)玻璃膜疣形成、色素變化及視網(wǎng)膜下出血、水腫、滲出等一系列表現(xiàn)。 研究表明〔9〕，血漿同型半胱氨酸總量升高，通過(guò)參與微血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，特異性促進(jìn)滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性的病程進(jìn)展。

啟明丸是在杞菊地黃丸基礎(chǔ)上加味而成。 方中熟地黃、山茱萸補(bǔ)益腎陰而攝精氣，山藥、茯苓健脾滲濕，澤瀉泄腎中水邪，丹皮清肝膽相火，枸杞子、菊花增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血，清肝明目之功，黃芪、黨參能益氣生精，石決明鎮(zhèn)肝明目，蟬蛻、木賊退翳明目。有報(bào)道啟明丸曾治療肝腎陰虛型老年性白內(nèi)障76 例取得較好療效〔10〕。 本研究觀察了啟明丸對(duì)于老年性黃斑變性的臨床療效和相關(guān)指標(biāo)的改善情況，發(fā)現(xiàn)啟明丸可明顯改善年齡相關(guān)性黃斑變性肝腎陰虛證患者的臨床癥狀，并降低其血漿同型半胱氨酸水平，對(duì)防止AMD 進(jìn)一步惡化起到了較好的作用。

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