朱以蔚，龔國勝

(湖北省十堰市西苑醫(yī)院，湖北十堰442004)

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退變或急慢性損傷后，髓核從損傷的纖維環(huán)處膨出或突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，引起腰痛、下肢放射痛或膀胱、直腸功能障礙等癥狀。腰椎間盤突出癥合并骶髂關節(jié)錯位的病人約占30%，但目前許多醫(yī)生在臨床診治過程中往往忽視對骶髂關節(jié)錯位的檢查、診斷與治療。我科自2009年5月～2012年4月對腰椎間盤突出癥合并骶髂關節(jié)錯位的病人除進行常規(guī)的治療外，另行骶髂關節(jié)復位治療，取得了較好療效，且復發(fā)率低，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

158例腰椎間盤突出癥合并骶髂關節(jié)錯位病人均為本院康復科的門診和住院病人，按照治療的先后順序分組，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對照組。其中觀察組79例，男性35例，女性44例;年齡最小24歲，最大63歲，平均(43±21.71)歲;病程最短4天，病程最長7天;無明顯誘因致病者41例，扭傷、跌倒等引起者38例。對照組79例，男42例，女37例;年齡最小23歲，最大56歲，平均(42±18.65)歲;病程最短2天，最長9天;無明顯誘因致病者47例，扭傷、跌倒等引起者32例。兩組病例均經(jīng)腰椎間盤CT或MRI和骨盆平片檢查，均有腰椎間盤突出合并骶髂關節(jié)錯位:其中L3、L4椎間盤突出9例，L4、L5椎間盤突出43例，L5～S1椎間盤突出51例，L4～S1同時突出48例，L3～S1突出7例;骶髂關節(jié)前錯位型:左側34例，右側37例;后錯位型:左側48例，右側39例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較經(jīng)統(tǒng)計學分析無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]中腰椎間盤突出癥的診斷標準評定。

1.2.1 臨床表現(xiàn) 有腰部急性外傷或慢性勞損、受涼史，大部分患者在發(fā)病前常有慢性腰痛史，主要表現(xiàn)為腰骶痛伴臀部及下肢麻木疼痛，腰前屈、后伸、左右側彎及旋轉活動均有不同程度的受限，呈歪臀跛行且患側臀溝下垂;恥骨聯(lián)合處疼痛，有時向腹股溝、大腿內(nèi)側傳導;臥位時翻身困難，病人常取側臥位，患側在上，翻身時疼痛加劇;病人常將體重支持在健側下肢，患側下肢呈松弛屈曲狀;骶尾部痛、肛門緊感，腸道、泌尿系癥狀，如腹痛、尿頻等。

1.2.2 體征[2]均有不同程度的脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，突出節(jié)段棘間和棘旁壓痛、放射痛，患側骶髂關節(jié)處壓痛和叩擊痛，兩側髂嵴和髂后上棘不等高，目測雙下肢不等長，恥骨聯(lián)合處壓痛并出現(xiàn)臺階樣改變，患側下肢坐骨神經(jīng)分布點壓痛(+)，直腿抬高試驗及加強(+)，“4”字試驗(+)，骨盆擠壓、分離試驗(+)，屈頸、挺腹試驗(+)，單髖后伸試驗(+)，單腿跳躍試驗(+)。

1.2.3 腰椎正側位及骨盆X線片 腰椎正側位片可見腰椎生理曲度變直、腰椎側彎;病變部位椎間隙變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。骨盆平片[3]可見骶髂關節(jié)密度增高或降低，關節(jié)下緣骨質增生，兩側關節(jié)間隙不等寬或重疊、毛糙，兩側髂嵴不等高，骨盆傾斜，內(nèi)骨盆及兩閉孔不對稱，恥骨聯(lián)合分離等。X線檢查還可排除骶髂關節(jié)骨性病變，CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.2.4 骶髂關節(jié)錯位分型[4]分為前錯位型和后錯位型。前錯位型:右側90%前錯位，患側骶髂關節(jié)部位可捫及一凹陷，凹陷處有壓痛，髂后上棘上移，至后正中線距離增寬，髂嵴水平下降，恥骨聯(lián)合下移，閉孔縱徑高度縮短，下肢假性延長。后錯位型:左側90%后錯位，患側骶髂關節(jié)部位可捫及突出的陽性物，陽性物有明顯壓痛，髂后上棘下移，至后正中線距離變窄，髂嵴水平上升，恥骨聯(lián)合上移，閉孔縱徑高度增長，下肢假性縮短。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 常規(guī)治療 采用間歇式電動牽引，牽引重量為自身重量的50%，牽引時間為每次30 min;針灸取穴以腰部夾脊穴配合辨證取穴(下肢外側前緣取足陽明胃經(jīng)穴;下肢外側中緣取足少陽膽經(jīng)穴;下肢外側后緣取足太陽膀胱經(jīng)穴)，采用平補平瀉手法，留針30 min;電療以康本龍溫熱中低頻電療儀和超短波電療儀治療為主。每日1次，共治療3周。

2.1.2 放松手法 常規(guī)治療結束后行放松手法，即患者俯臥位，醫(yī)生先以法、掌根按揉法施于腰骶部約5 min，用力要求柔和深透，使痙攣的腰肌得以放松。

2.1.3 骶髂關節(jié)復位 前錯位型:①患肢屈膝屈髖壓髖法[5]，即拉伸股后肌群，通過對坐骨結節(jié)的牽拉，促使髂骨旋后?；颊哐雠P，健側下肢伸直，助手按壓健側下肢膝上部固定健肢，醫(yī)生站立于患側，一手握住患肢踝部或小腿近端，另一手扶按膝部，先屈曲患肢髖膝關節(jié)，內(nèi)收外展5～6次(松解髖、膝部肌筋)，再往對側季肋部過屈患肢髖膝關節(jié)，趁患者不備，用力往下彈壓，此時可聞及關節(jié)復位響聲或手下有關節(jié)復位感，手法畢。此法適用于體格健壯者。②牽引推按法:患者俯臥，兩下肢自然伸直，一助手固定患者兩腋下，另一助手往下牽引患肢，醫(yī)生雙手重疊置于患側髂后上棘上緣，在持續(xù)牽引下，醫(yī)生掌根用力往下頓壓，手法畢。此法適用于體態(tài)纖細或年老體弱患者。后錯位型:采取患肢過伸復位法，即拉伸股前肌群，通過對髂前上棘的牽拉，促使髂骨旋前。①俯臥單髖過伸肘壓法:患者俯臥于床沿，醫(yī)生站立于患側，一肘(或前臂)托患肢膝上部，另一肘壓在患側骶髂關節(jié)，兩手十指交叉，先緩緩旋轉患肢5～7次(松解髖、臀部肌筋)，醫(yī)生上提患肢，過伸患肢，另一肘同時用力往下彈壓骶髂關節(jié)，此時可聞及關節(jié)復位響聲或手下有關節(jié)復位感，手法畢。此法適用于體弱及肌肉欠發(fā)達患者。②俯臥單髖過伸足蹬法:患者俯臥，醫(yī)生站立于床上，一足立于患者健側，面向患者下身，另一足跟置于患側骶髂關節(jié)內(nèi)上緣處，雙手提拉患肢(患側骨盆距床板10～15 cm)，并保持這一高度，趁患者不備，醫(yī)生足跟往外下方快速下蹬患側骶髂關節(jié)(使腰椎由過伸位恢復到伸直位)。此時可聞及關節(jié)復位響聲或手下有關節(jié)復位感，手法畢。此法適用于身體強壯、肌肉發(fā)達的患者。

2.1.4 調整手法 復位手法完畢，患者仰臥，健肢伸直，醫(yī)者站于患側，一手握患肢踝部，一手扶膝部，令患肢盡量屈髖屈膝，然后于髖外展位，在患者主動伸腿配合下，將患肢驟然牽抖伸直，如此重復3次。復位結束后，再用雙手重新觸診兩側的骶髂關節(jié)是否對稱，目測雙下肢是否等長，若不對稱和不等長可重復上述手法。每7日復位1次，共復位3次。復位后在腰骶部、臀部及患側下肢施于滾法;按揉腰陽關、還跳穴、委中及陽陵泉等穴，約10 min，以舒筋活血、通絡止痛。

2.2 對照組

對照組只采用牽引、針灸及中低頻、超短波電療常規(guī)治療方法，具體方法同觀察組。共治療3周。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準

兩組患者均治療3周后進行療效評價。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]中腰椎間盤突出癥的療效標準評定。痊愈:腰痛及下肢放射痛癥狀消失，腰部活動正常，下肢肌力、皮膚感覺、腱反射恢復正常，直腿抬高試驗和“4”字試驗均為(－)，能恢復原工作;顯效:癥狀、體征明顯改善，腰部活動和行走功能改善;有效:癥狀體征減輕，能下床行走，對原生活工作有影響;無效:癥狀、體征無改善。

3.2 治療結果

兩組臨床療效比較見表1，兩組愈顯患者隨訪半年復發(fā)率比較見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例

從表1可見，兩組療程結束后愈顯率分別為86.23%、71.34%，經(jīng) χ2檢驗，P ＜ 0.05，差異有顯著意義，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。

表2 兩組愈顯患者半年后隨訪復發(fā)率比較

從表 2可見，兩組復發(fā)率分別為 16.23%、42.18%，經(jīng) χ2檢驗，P ＜0.01，差異有極顯著意義，觀察組復發(fā)率顯著低于對照組。

4 體會

腰椎間盤突出癥的患者，由于腰椎的垂直受力線發(fā)生改變致腰椎失穩(wěn)，繼則出現(xiàn)腰椎側彎，從而造成兩側骶髂關節(jié)受力不均。骶髂關節(jié)是由骶骨和髂骨的耳狀關節(jié)面構成，為凹凸不平、互相嵌插的耳狀關節(jié)面，關節(jié)囊緊張，并有許多堅強的韌帶包裹，活動范圍極小，是人體軀干向下肢傳遞重量與支撐的關節(jié)，在骶髂關節(jié)因力學結構發(fā)生改變的致病因素作用下，易造成其周圍肌肉韌帶損傷和超出生理活動范圍，使耳狀關節(jié)面產(chǎn)生微小移動(最微小者只有1～2 mm的錯移)，使骨盆產(chǎn)生旋移。目前許多臨床醫(yī)生在腰椎間盤突出癥的非手術治療中，往往忽視了對骶髂關節(jié)的體格檢查及診斷和治療，從而影響了該病的治療效果。我科自2009年以來，對腰椎間盤突出癥的病人注重骶髂關節(jié)的檢查和診斷，對合并有骶髂關節(jié)錯位的患者行手法復位治療，大大提高了腰椎間盤突出癥的臨床治愈率。該方法能針對性矯正骶髂關節(jié)錯位，糾正腰椎間關節(jié)的失衡，有利于脊柱的力學重建，恢復脊柱與骨盆之間的力學平衡，緩解或消除由此導致的繼發(fā)病損，配合牽引、針灸及中低頻、超短波電療，可以增大椎間隙，改善突出物與神經(jīng)根的關系，促進局部血液循環(huán)，消炎止痛，加快軟組織損傷的修復，體現(xiàn)了“肌骨并重”的思想，是一種安全有效的治療手段，值得推廣應用。

骶髂關節(jié)錯位的流行病學特點是好發(fā)于已婚青壯年女性，且都有分娩史，這與女性妊娠、分娩時內(nèi)分泌變化有關。中老年患者的男女比例接近，病程長短不一。

骶髂關節(jié)錯位或損傷，除因力學結構改變引起腰痛和功能障礙外，關節(jié)的創(chuàng)傷性炎癥也可刺激坐骨神經(jīng)干和骨盆神經(jīng)叢，引起坐骨神經(jīng)痛和盆腔器官功能紊亂，臨床常誤診為腰椎間盤突出癥或泌尿生殖系統(tǒng)的疾病。因此，在診治腰腿痛或盆腔器官功能紊亂患者時，重視骶髂關節(jié)的檢查、診斷與治療，往往可收到意想不到的效果。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社，1994:201－202

[2]譚冠先.疼痛診療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:109

[3]嚴雋陶.推拿學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:146

[4]柳登順，張劍赤.實用頸腰肢痛診療手冊[M].2版.洛陽:河南科學技術出版社，2006:320－321

[5]鐘士元.脊柱相關疾病治療學[M].2版.廣州:廣東科技出版社，2003:155