黃 飛 王顯勛 羅小江

軟骨肉瘤被認(rèn)為異質(zhì)性惡性腫瘤，基本瘤組織是生長(zhǎng)完全的軟骨組織，是第二大惡性骨腫瘤［1］，本研究通過回顧性分析，探討軟骨肉瘤患者預(yù)后相關(guān)因素，以便找出影響預(yù)后的獨(dú)立因素，從而為臨床患者提供更直接治療方法選擇的依據(jù)，提高軟骨肉瘤患者預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年1月-2010年2月，我院收治的且經(jīng)病理檢查確診為軟骨肉瘤患者59例，均經(jīng)手術(shù)治療。其中50例隨訪資料比較完整，9例失訪，隨訪率為84.75%。本文研究對(duì)象為50例隨訪資料比較完整患者。

1.2 一般情況

50例患者發(fā)病年齡為18～68歲，平均年齡44歲，其中2例＜20歲，21例在20～40歲，18例在40～60歲，9例＞60歲。部位:四肢長(zhǎng)骨24例，骨盆13例，肩胛骨4例，脊柱2例，肋骨1例;軟組織6例，大腿4例和小腿2例。

50例患者術(shù)后均經(jīng)病理檢查診斷為軟骨肉瘤，病理類型:去分化軟骨肉瘤1例，間質(zhì)性軟骨肉瘤5例，普通型軟骨肉瘤42例，透明細(xì)胞型軟骨肉瘤2例。根據(jù)惡性腫瘤Enneking分期:Ⅰ期32例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。

50例患者分別采用了2種手術(shù)方式治療，即完全切除術(shù)和不完全切除術(shù)，完全切除術(shù)包括徹底根治性切除術(shù)和廣泛性切除術(shù)。不完全切除術(shù)包括病灶內(nèi)刮除手術(shù)和姑息性切除手術(shù)。完全切除手術(shù)39例，其中保肢手術(shù)28例，截肢手術(shù)11例;11例患者行不完全切除術(shù)。患者術(shù)后隨訪36～51個(gè)月，10例術(shù)后局部復(fù)發(fā)，其中7例患者出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，再應(yīng)用C0X回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 軟骨肉瘤患者預(yù)后影響因素分析(表1)

研究表明，軟骨肉瘤患者術(shù)后3年存活率與腫瘤Enneking分期、手術(shù)方式和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P＜0.001)，而與患者年齡、性別、發(fā)病部位、病程、局部有無復(fù)發(fā)無相關(guān)性(P＞0.05)。

表1 軟骨肉瘤患者預(yù)后影響因素的分析(例，%)

2.2 保肢與截肢手術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響

39例行完全切除手術(shù)患者中有4例(14.3%)行保肢手術(shù)患者死亡，3年存活率為 85.7%;3例(27.3%)行截肢手術(shù)患者死亡，3年生存率為72.7%。研究結(jié)果表明，保肢和截肢患者的預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 多因素分析結(jié)果(表2)

本研究多因素分析結(jié)果表明，影響軟骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立性因素有手術(shù)方式(P=0.020)和Enneking分期(P=0.006)。

表2 COX回歸多因素分析結(jié)果

3 討論

軟骨肉瘤是由一類形態(tài)表現(xiàn)非常多變的腫瘤組織構(gòu)成的，臨床表現(xiàn)具有廣泛性，特征是產(chǎn)生軟骨基質(zhì)［2］，軟骨肉瘤需要根據(jù)臨床表現(xiàn)、解剖、影像檢查和病理報(bào)告等結(jié)果予以診斷并進(jìn)行分級(jí)，但最終要以病理學(xué)報(bào)告作為明確診斷，且軟骨肉瘤患者預(yù)后與病理學(xué)分級(jí)具有高度相關(guān)性。有研究表明Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤5年生存率可達(dá)90%，而Ⅱ和Ⅲ級(jí)軟骨肉瘤患者5年生存率只有40%～60%［3］。

本文研究表明患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位與軟骨肉瘤患者預(yù)后無明顯相關(guān)性。

3.1 性別對(duì)軟骨肉瘤患者預(yù)后的影響

本研究多因素分析顯示性別并不是軟骨肉瘤預(yù)后的獨(dú)立影響因子，其原因可能是不同性別預(yù)后的好壞與患者發(fā)病部位有一定關(guān)聯(lián)。Giuffrida等研究發(fā)現(xiàn)，60.9%的女性腫瘤中患者發(fā)病于四肢骨的，而發(fā)病于四肢骨男性患者僅占46.7%，并且病發(fā)四肢骨的軟骨肉瘤患者總生存率與發(fā)病于非四肢骨軟骨肉瘤患者生存率是有差異性的［4］。

3.2年齡、病程、發(fā)病部位對(duì)軟骨肉瘤患者預(yù)后的影響

Giuffrida等還發(fā)現(xiàn)中老年組其30年存活率僅為20%，因此手術(shù)治療預(yù)后相對(duì)較差，而中青年組別軟骨肉瘤患者其30年存活率可高于60%。這也是第一次報(bào)道軟骨肉瘤預(yù)后與年齡是相關(guān)的。目前，還未發(fā)現(xiàn)軟骨肉瘤患者病程與預(yù)后相關(guān)的報(bào)道，因軟骨肉瘤病情發(fā)展比較緩慢，大部分學(xué)者認(rèn)為軟骨肉瘤預(yù)后與患者病程無明顯關(guān)聯(lián)［5-6］。本研究也顯示發(fā)病部位與手術(shù)治療軟骨肉瘤患者預(yù)后無明顯相關(guān)，其原因可能與作者收集病例數(shù)少，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)。

3.3 Enneking分期對(duì)軟骨肉瘤患者預(yù)后的影響

目前研究認(rèn)為軟骨肉瘤的影響因素不一。有研究者認(rèn)為影響軟骨肉瘤患者預(yù)后的因素僅有Enneking分期、局部復(fù)發(fā)、組織學(xué)分級(jí)，但與是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、手術(shù)方式等沒有相關(guān)性［7］。組織學(xué)分級(jí)Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤患者10年生存率為89%，Ⅱ級(jí)患者10年生存率為53%，而Ⅲ級(jí)患者僅為38%。Enneking分期ⅡB期不伴局部復(fù)發(fā)腫瘤患者10年生存率為64%，而伴局部復(fù)發(fā)腫瘤患者10年生存率僅為4%。本研究發(fā)現(xiàn)Enneking分期為影響患者預(yù)后的獨(dú)立性因素。

3.4 手術(shù)方式對(duì)軟骨肉瘤患者預(yù)后的影響

本研究發(fā)現(xiàn)完全切除手術(shù)中保肢與截肢手術(shù)對(duì)患者預(yù)后無明顯差異。研究中還發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員使用不完全切除術(shù)的手術(shù)方法患者的復(fù)發(fā)率比采用完全切除術(shù)的復(fù)發(fā)率高很多。充分手術(shù)的效果好于不充分手術(shù)。

3.5 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)軟骨肉瘤患者預(yù)后的影響

局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有密切相關(guān)性。Lee等認(rèn)為腫瘤組織學(xué)分級(jí)、患者手術(shù)切除范圍、腫瘤大小、骨盆腫瘤都是影響患者預(yù)后的因素，而與患者Enneking分期等無關(guān)。腫瘤大小也與預(yù)后相關(guān)，高度惡性腫瘤中腫瘤組織較大意味著更高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率［8］。游木榮等也認(rèn)為骨盆的腫瘤也提示更高的轉(zhuǎn)移和死亡率，骨盆軟骨肉瘤預(yù)后較四肢骨差［9］。Rizzo等分析108例軟骨肉瘤后認(rèn)為，軟骨肉瘤的惡性程度、部位、外科分期、局部復(fù)、發(fā)腫瘤大小等與預(yù)后沒有密切關(guān)聯(lián)，而與手術(shù)方式、增殖指數(shù)高度相關(guān)。盡管有資料顯示低度惡性腫瘤組較惡性腫瘤組有比較低的轉(zhuǎn)移率和死亡率，可是兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不充分切除術(shù)患者較廣泛性切除術(shù)者局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和死亡率都有顯著性升高。Rizzo等分析認(rèn)為通過檢測(cè)MIB-1表達(dá)進(jìn)行增值指數(shù)評(píng)估，增值指數(shù)越低，患者預(yù)后越好。補(bǔ)加林等的分析結(jié)果認(rèn)為影響軟骨肉瘤生存率的獨(dú)立因素是只有組織學(xué)分級(jí)和外科分期［10］。

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