樊志明 賀鴻桂 黃超紅 陳立群 李泳慧 陳 巍 肖鳳祥 銀正民

胃癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一,超過(guò)70%的患者就診時(shí)已處于Ⅲ、Ⅳ期，雖然可勉強(qiáng)行根治性手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率較高，總體預(yù)后不良[1]。我科采用新輔助化療治療進(jìn)展期胃癌取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2012年12月我科治療的61例進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象，其中男性46例，女性15例，年齡39～74歲，均為初治患者，經(jīng)超聲、CT、胃鏡檢查病理學(xué)確診。所有患者治療前Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)超過(guò)60分，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月。隨機(jī)分為FOLFOX4組(n=31)和XELOX組(n=30)。FOLFOX4組男性24例，女性7例，平均年齡(59.6±9.8)歲；低分化腺癌20例，中分化腺癌7例，印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌各2例；26例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中8例肝轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移。XELOX組男性22例，女性8例，平均年齡(61.2±8.4)歲；低分化腺癌19例，中分化腺癌8例，印戒細(xì)胞癌1例，黏液腺癌2例；25例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中7例肝轉(zhuǎn)移，2例肺轉(zhuǎn)移。2組患者的性別、年齡、病理類型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無(wú)顯著差異(P>0.05)，并同意接受FOLFOX4或XELOX方案治療。

1.2 治療方法

①FOLFOX4組：第1天給予奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴入3 h；第1天、第2天亞葉酸鈣200 mg/m2，靜脈滴入2 h，推注氟尿嘧啶400 mg/m2后改為600 mg/m2持續(xù)靜滴22 h。每2周為1個(gè)化療周期。②XELOX組：第1天奧沙利鉑 135 mg/m2，靜脈點(diǎn)滴3 h；第1-14天飯后半小時(shí)口服卡培他濱1 000 mg/m2，2次/d，休息7 d后重復(fù)治療。21天為1個(gè)化療周期。所有患者均規(guī)范化療2個(gè)周期，治療期間每周檢測(cè)血常規(guī)，肝、腎功能等，給予合理支持治療，酌情使用止吐藥物、預(yù)防過(guò)敏及粒細(xì)胞集落刺激因子等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù) WHO 實(shí)體腫瘤的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，總有效率為CR+PR?；熎陂g的不良反應(yīng)依據(jù)WHO抗腫瘤治療不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，分為0-Ⅳ級(jí)。分別記錄所有患者治療前后體重、白蛋白、總蛋白的變化情況，初步分析化療方案對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

析差異性，療效采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效的比較

61例患者共完成 122 個(gè)化療周期，近期有效率FOLFOX4組48.4%，XELOX組53.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化療后53例患者接受胃癌根治術(shù)，8例接受姑息性手術(shù)治療。FLOFOX4 R0切除27例，非R0切除4例；XELOX組R0切除26例，非R0切除4例，2組根治性手術(shù)治療無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者近期療效的比較(例，%)

2.2 2組患者化療期間毒副作用的比較

2組患者均未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)，F(xiàn)OLFOX4組惡心、嘔吐，白細(xì)胞減少發(fā)生率顯著高于XELOX組(P<0.05)；XELOX組中周圍神經(jīng)毒性發(fā)生率高于FOLFOX4組(P<0.05)。2組患者中乏力也較常見，其他毒副作用如腹瀉，肝、腎功能損害較少見，組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者化療期間不良反應(yīng)的比較(例)

2.3 2組患者治療前后體重、白蛋白、總蛋白的變化

2組患者治療后體重，白蛋白，總蛋白均較治療前稍有降低，但2組治療前后變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后體重、白蛋白、總蛋白的變化±s)

3 討論

化療對(duì)進(jìn)展期胃癌的療效較好，是目前主要的治療手段之一，一般認(rèn)為綜合化療方案優(yōu)于單一藥物化療,但各種不同的化療方案療效及不良反應(yīng)不同，在一定程度上影響了進(jìn)展期胃癌的生存質(zhì)量。近年來(lái)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OLFOX 化療方案對(duì)進(jìn)展期胃癌有效率高，可達(dá)到55.2%，不良反應(yīng)低[2]。進(jìn)展期胃癌患者圍手術(shù)期接受新輔助化療與手術(shù)治療具有同等重要的地位，對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，如一般情況許可，應(yīng)選擇新輔助化療-手術(shù)-輔助化療的“三明治”治療模式。本次研究比較了FOLFOX4與XELOX 2種化療方案，所有患者均能完成2個(gè)療程的規(guī)范治療，2種方案的總有效率以及手術(shù)R0切除率相近，提示這2種方案治療均有較好的耐受性，且在手術(shù)前能夠降低腫瘤分期，可提高根治性手術(shù)的治療效果。

我們認(rèn)為術(shù)前新輔助化療具有下列優(yōu)勢(shì)[3]:①降低術(shù)前腫瘤負(fù)荷及臨床分期，使腫瘤體積縮小，減輕組織水腫等局部反應(yīng)程度，有利于提高手術(shù)成功率及切除率；②有利于術(shù)前控制微小或亞臨床病灶，降低醫(yī)源性轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，也可抑制因手術(shù)刺激引發(fā)的腫瘤增殖，降低復(fù)發(fā)率；③避免因手術(shù)損傷局部血管、淋巴管而造成局部化療藥物濃度降低；④通過(guò)術(shù)前化療可了解腫瘤細(xì)胞對(duì)該化療方案的敏感程度，并作為術(shù)后化療的參考。臨床分期是影響進(jìn)展期胃癌R0切除的重要因素，2組患者R0切除率無(wú)顯著性差異，提示這2種化療方案均可使腫瘤浸潤(rùn)深度變淺，體積縮小，受累淋巴結(jié)縮小，具有類似的術(shù)前降期效果。

2組患者化療相關(guān)毒性反應(yīng)如惡心、嘔吐，白細(xì)胞減少以FOLFOX4組發(fā)生率較高，XELOX組中外周神經(jīng)感覺障礙發(fā)生率較高，但多數(shù)患者對(duì)癥支持治療后均可緩解，未影響治療。因腫瘤消耗、攝入量不足等因素導(dǎo)致進(jìn)展期胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高[4]，而化療常引起食欲不振、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，在一定程度上加重了營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，使機(jī)體耐受力降低，甚至可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率[5]。本次研究對(duì)比2組患者治療前后體重、白蛋白、總蛋白水平，治療后較治療前稍有下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這2種化療方案均未對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況造成較大的影響，與其他報(bào)道相符[6]。究其原因，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①這2種化療方案均有較高的臨床緩解率，降低了腫瘤負(fù)荷和機(jī)體高消耗水平。②隨著病情緩解，因腫瘤造成的不全性梗阻得到改善，進(jìn)食量增加。③由于這2種化療方案時(shí)間均較短，對(duì)體重下降出現(xiàn)的影響較小。另外，對(duì)癥支持治療在一定程度上降低了惡心、嘔吐并發(fā)癥對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

綜上所述，XELOX方案不良反應(yīng)發(fā)生率更低，耐受性相對(duì)較好，安全性較高，而且XELOX方案以口服治療為主，較FOLFOX方案持續(xù)滴注更方便，縮短了住院時(shí)間，提高了生活質(zhì)量。而FOLF0X4組雖然副作用相對(duì)較多，但通過(guò)對(duì)癥支持治療均可緩解，而且藥物價(jià)格相對(duì)便宜，降低了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。因此，針對(duì)經(jīng)濟(jì)條件不同，耐受能力不同的患者，制定進(jìn)展期胃癌的術(shù)前新輔助化療的個(gè)體化方案，可提高患者臨床療效及生活質(zhì)量。

[1] 王 婧,田劭丹,陳信義.晚期胃癌治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床,2010,37(3): 171.

[2] Nardi M，Azzarello D，Maisano R，et al． FOLFOX-4 regimen as fist-line chemotherapy in elderly patients with advanced gastric cancer: a safety study〔J〕.J Chemother，2007，19(1): 85.

[3] 李國(guó)立，范朝剛，鮑 揚(yáng)，等.動(dòng)靜脈結(jié)合給藥的 FLEEOX 方案對(duì)以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主晚期胃癌的新輔助化療〔J〕.中華外科雜志，2009，47(15)：1171.

[4] 楊 平，陳 博，伍曉汀.胃癌住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及臨床營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(6)：620.

[5] 張才華,李國(guó)立,范朝剛,等.FLEEOX 新輔助化療對(duì)進(jìn)展期胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(8):838.

[6] 李國(guó)立，范朝剛，鮑 揚(yáng)，等.動(dòng)靜脈結(jié)合給藥的 FLEEOX 方案對(duì)以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主晚期胃癌的新輔助化療〔J〕.中華外科雜志，2009，47(15)：1171.

[7] 徐月紅，關(guān)彩萍，劉 韜，等.TLF、FOLFOX6 與 XELOX 方案治療進(jìn)展期胃癌的成本-效果分析〔J〕.中國(guó)藥房,2010,21(14):1264.