南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（南京210004） 張 敏

隨著人們對(duì)乳腺癌研究的不斷深入，臨床中發(fā)現(xiàn)乳腺癌屬于以局部表現(xiàn)為主的全身性疾?。?，2］，治療中單純擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，并未提高治療效果，國外學(xué)者已普遍認(rèn)為保乳手術(shù)可獲得與根治術(shù)相同的治療結(jié)果，目前國內(nèi)相似的報(bào)道相對(duì)較少，而且缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對(duì)乳房生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)，臨床中越來越多的學(xué)者開始使用保乳手術(shù)治療乳腺癌。因此，本研究分析2004年2月至2007年2月分別采用保乳手術(shù)和改良根治手術(shù)治療的45例和42例乳腺癌患者的臨床及隨訪資料，探討乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床及美觀療效。

資料與方法

1 一般資料 由本院1名醫(yī)師根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排出標(biāo)準(zhǔn)確定合適病例，自2006年2月至2009年2月共87例符合標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者意愿分為保乳組和改良組。保乳組45例，均為女性，中位年齡49歲（27～76歲）。按照2003年美國癌癥研究聯(lián)合會(huì)（AJCC）乳腺癌TNM分期，本組13例Ⅰ期、32例Ⅱ期。改良組42例，均為女性，中位年齡47歲（26～78歲）。本組15例Ⅰ期、27例Ⅱ期。兩組患者臨床資料顯示，其在發(fā)病年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、病理分型、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)及雌激素受體情況等可能影響治療后果的7個(gè)因素對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法：保乳組：本組患者均采用腫塊局部擴(kuò)大切除+腋窩淋巴結(jié)清掃。腫瘤切除要求切除腫瘤周圍2cm以內(nèi)的正常組織，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查切緣是否存在腫瘤細(xì)胞，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)切緣陽性，手術(shù)范圍直至切緣陰性，若加切兩次后仍陽性，則放棄保乳治療。腋窩淋巴結(jié)清掃方法同改良根治術(shù)，術(shù)中若腫瘤位于外上象限，則將切口延長至胸大肌外側(cè)緣，其他部位腫瘤，腋窩淋巴結(jié)清掃則另行平行于腋窩皮紋的切口。本組45例中33例行局部腫瘤切除，另外12例病變范圍稍大者行1／4象限切除，所有患者均行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。根治組：本組42例均采用保留胸肌的改良乳癌根治術(shù)。

2.2 輔助治療：本研究兩組患者術(shù)后均采用ACT化療方案：多柔比星60mg／m2IV d1，環(huán)磷酰胺600mg／m2IV d1，21d為1個(gè)周期，共4個(gè)周期；序貫以多西他賽75mg／m2IV dl，21d為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。術(shù)后均未使用赫賽汀。

保乳組術(shù)后均采用放療治療，根治組48例采用放療治療。放療方法：癌腫位于外側(cè)者，60Co照射癌腫部位及腋窩、鎖骨上、下區(qū)。癌腫位于中央型及內(nèi)側(cè)者，放射范圍包括內(nèi)乳區(qū)。

3 觀察指標(biāo) 隨訪起點(diǎn)為術(shù)后，觀察指標(biāo)包括術(shù)后3年、5年生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。術(shù)后乳房美觀評(píng)分按照Rose方法進(jìn)行［3］，如表1所示，以及患者對(duì)術(shù)后乳房外觀滿意率。

表1 Rose乳房美觀評(píng)分

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究所采集數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本文所有患者均獲得隨訪，其中隨訪3年以上者131例，5年以上隨訪108例。兩組隨訪術(shù)后3年、5年生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率如表2所示，各指標(biāo)組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組術(shù)后3年、5年生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對(duì)比

乳房外觀Rose評(píng)價(jià)與放療結(jié)束后半年進(jìn)行。保乳組評(píng)價(jià)乳房外觀優(yōu)良者34例，優(yōu)良率為75.6%。11例差者中6例出現(xiàn)乳頭不自然挺立，3例切口疤痕至乳房畸形，2例兩側(cè)乳頭水平距離差距明顯。保乳組術(shù)后對(duì)乳房外觀滿意率為80.0%（36例），高于根治組（P＜0.05）。

討 論

隨著人們對(duì)乳腺生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)，以及隨著乳腺癌輔助治療手段的提高，保乳手術(shù)逐漸被國人所接受，目前乳腺癌保守手術(shù)配合術(shù)后放化療治療以被廣泛推廣。近年來，多項(xiàng)臨床研究顯示保乳治療效果與根治術(shù)相當(dāng)，如郭良峰等［4］將發(fā)現(xiàn)保留乳房根治術(shù)（50例）和改良根治術(shù)（50例）的生存率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且90%以上的保留乳房根治術(shù)均能獲得理想的外觀。本研究結(jié)果顯示保乳手術(shù)與根治術(shù)術(shù)后3年、5年生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，各指標(biāo)組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且保乳手術(shù)術(shù)后乳房能獲得較好的外觀（優(yōu)良率為75.6%），患者對(duì)乳房外觀滿意度為80.0%，高于根治組（P＜0.05）。說明保乳治療能夠達(dá)到根治手術(shù)效果，且能搞較好的保留乳房生物學(xué)行為，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，可以達(dá)到心理治療的效果。而乳腺癌最主要的并發(fā)癥就是復(fù)發(fā)。吳炅等［5］觀察234例早期乳腺癌患者接受保乳治療，局部復(fù)發(fā)3例，手術(shù)至復(fù)發(fā)間期平均為28.3個(gè)月（分別為9，16，60個(gè)月）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例，手術(shù)至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中位間期為12個(gè)月（3～48個(gè)月）。而本研究顯示保乳手術(shù)術(shù)后3年、5年局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為7.3%、9.1%和1.5、5.5%，本文術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，可能與我們所納入研究總體較少有關(guān)。預(yù)防局部復(fù)發(fā)要做到以下3點(diǎn)：①術(shù)中冰凍病理檢查確定切緣為陰性，目前臨床中普遍采用切除腫瘤周圍2cm以內(nèi)的正常組織，本文中我們切除腫瘤周圍2cm以內(nèi)的正常組織，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查切緣是否存在腫瘤細(xì)胞，若仍存在，手術(shù)范圍直至切緣陰性。對(duì)于兩次繼續(xù)向外切除，仍出現(xiàn)腫瘤組織，則放棄保乳治療，沒有出現(xiàn)放棄保乳治療者；②術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行放射治療；③對(duì)侵潤性乳腺癌術(shù)后給予全身化療，本文保乳手術(shù)組患者術(shù)后均采用放療及全身化療，并獲得了較好的治療效果。復(fù)發(fā)會(huì)打擊患者治愈疾病的信心，復(fù)發(fā)后改行的全乳腺切除治療也使此前的保乳根治前功盡棄，所以臨床手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行以上三點(diǎn)。

本研究顯示乳房外觀Rose評(píng)價(jià)與放療結(jié)束后半年進(jìn)行。保乳組評(píng)價(jià)乳房外觀優(yōu)良者34例，優(yōu)良率為75.6%?；颊咝g(shù)后對(duì)乳房外觀滿意率為80.0%（36例），高于根治組（P＜0.05），這與大多數(shù)臨床研究結(jié)果一致。影響保留乳房外形的常見問題包括因切口疤痕致乳房變形、乳頭歪斜、壞死、不自然挺立，以及與對(duì)側(cè)乳頭水平高度差距明顯，所以他們認(rèn)為保乳術(shù)式是具有保留乳房條件和有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)患者的首選術(shù)式。術(shù)前認(rèn)真設(shè)計(jì)手術(shù)切口，術(shù)中注意保留乳腺組織的徹底游離與切除、縫合技巧以及假體體積計(jì)算、術(shù)后包扎注意避免壓迫乳頭等，將使保留乳房具有良好外形。我們認(rèn)為在保證治療結(jié)果的前提下，盡可能保證術(shù)后乳房的外觀形態(tài)及生物學(xué)行為是乳腺癌保乳手術(shù)的根本所在。而良好的術(shù)前手術(shù)氣口設(shè)計(jì)，細(xì)心、精確的術(shù)中皮瓣及保留乳腺組織的游離及縫合技術(shù)，以及術(shù)后非壓迫性乳頭包扎技術(shù)，可以最大程度避免乳房過度變形、乳頭歪斜等情況的發(fā)生。

［1］李東華.TP與CTF方案對(duì)乳腺癌新輔助治療化療效果臨床觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（7）：884-886.

［2］李敬華，王宏昌，呂小紅，等.益血湯治療乳腺癌術(shù)后化療骨髓抑制55例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（11）：1497-1498.

［3］Rose MA，Olivotto I，Cady B，et al.Long-term cosmetic results of conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer（Meeting abstract）.Forty-first annual cancer symposium of the society of surgical oncology and thirty-fourth annual meeting of the society of head and neck surgeons.New Orleans，1988∶22-28.

［4］郭良峰，王先明，何勁松，等.乳腺癌保留乳房手術(shù)療效評(píng)估［J］.中國基層醫(yī)藥，2008，15（12）：1968-1969.

［5］吳 炅，范 江，陸勁松，等.234例早期乳腺癌保乳治療療效的臨床分析［J］.中國癌癥雜志，2006，16（9）：697-700.