陜西省第四人民醫(yī)院呼吸科（西安710043） 劉青梅

我科于2008年1月至2012年12月對50例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者在常規(guī)治療方法的同時加尿激酶胸腔內(nèi)注射治療，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 將所收集的98例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組50例，男32例，女18例，年齡13～60歲，平均26歲，病程14～60d，平均27d。X線胸片和（或）胸部CT示單側(cè)胸腔積液46例，雙側(cè)積液4例，其中合并肺部活動性肺結(jié)核12例。對照組48例，男31例，女17例，年齡14～59歲，平均27歲，病程15～60d，平均26d。X線胸片和（或）胸部CT示單側(cè)積液45例，雙側(cè)積液3例，其中合并肺部活動性肺結(jié)核11例。兩組性別 、年齡、病程及胸水量均無顯著性差異（P＞0.05）。排除有肝功能損害、血小板計數(shù)及凝血功能異常者及對尿激酶有過敏史者。診斷依據(jù)：①有發(fā)熱（以午后為著），盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀，胸痛、刺激性干咳和呼吸困難，并有胸腔積液體征。②胸片或（和）胸部CT顯示包裹性胸腔積液，不隨呼吸運動和體位變化而改變，合并或不合并肺部活動性或陳舊性肺結(jié)核。B超顯示胸水內(nèi)有纖維素條狀分隔光帶或積液呈分房，包裹狀，胸膜增厚。③胸水化驗符合滲出液改變，胸液中白細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主。胸水中找腫瘤細(xì)胞及普通細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。④結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗陽性或強(qiáng)陽性，抗結(jié)核抗體陽性。⑤抗結(jié)核治療有明顯療效。

2 治療方法 兩組均給予相同抗結(jié)核方案：3HRSZ（E）／9HRE（H異煙肼 R利福平S鏈霉素Z吡嗪酰胺E乙胺丁醇），以及對癥、支持、營養(yǎng)及口服糖皮質(zhì)激素治療。在此基礎(chǔ)上兩組均經(jīng)B超定位后行胸腔穿刺，將胸腔積液抽至不能再吸出為止，再向胸腔內(nèi)注入異煙肼0.3g，地塞米松10mg；治療組再注入尿激酶20萬U+生理鹽水20ml。注射后囑患者反復(fù)變動體位，以使藥物在包裹的胸膜腔中分布均勻，并與增厚的胸膜及纖維素、分隔充分接觸，2d后復(fù)查B超，了解胸水變化情況，如果超聲顯示仍有粘連、分隔或分房，可再行尿激酶注射，劑量及方法同前，在B超提示纖維包裹溶解或飄浮的分隔光帶消失后停止注射尿激酶，其余藥物繼續(xù)注入。直至B超提示積液厚度＜3.0cm時停止穿刺抽液。對照組則按每周3次抽液，兩組均在不能抽液后每周行超聲檢查觀察胸腔積液吸收情況及胸膜厚度。于出院后1個月、3個月、6個月及療程結(jié)束時復(fù)查胸部B超及胸部CT。

3 療效判斷 以超聲結(jié)果結(jié)合胸部CT顯示胸膜積液有無及胸膜肥厚情況為標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：胸水完全吸收，無胸膜肥厚粘連；②有效：胸水完全吸收或殘留極少量液體，胸膜肥厚粘連；③胸水吸收＜80%，胸膜肥厚粘連。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用STATA軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

5 結(jié) 果 治療組與對照組相比胸水抽液量增加，胸液吸收消失速度加快，纖維素沉積分隔減少，胸膜明顯變薄，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理.差異顯著（P＜0.01）。具體治療結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組治療后療效比較

表2 兩組注藥前后壁層胸膜厚度的變化（mm）

討 論

結(jié)核性胸膜炎早期不僅胸膜充血、水腫，且滲出液中含有纖維蛋白。在此病理情況下，胸膜對滲出液的吸收能力明顯下降，胸液內(nèi)的纖維蛋白沉積于胸膜，形成“纖維苔素”。纖維蛋白充當(dāng)炎性細(xì)胞趨化物，影響血管通透性，促進(jìn)成纖維細(xì)胞粘附和增殖，產(chǎn)生的膠原蛋白、粘多糖，在胸膜臟層與壁層間形成網(wǎng)格狀粘連，從而產(chǎn)生包裹性積液。因此纖維蛋白的沉積及由此導(dǎo)致的臟壁層胸膜之間的粘連在包裹性胸膜炎中起著非常關(guān)鍵的作用。因此如何及時有效的打斷胸腔內(nèi)纖維分隔，消除多房性，盡可能抽出包裹性積液是影響到療效的關(guān)鍵因素之一。其好處：①抽出積液，排除大量結(jié)核桿菌代謝產(chǎn)物等外源性致熱源及炎性細(xì)胞所釋放的內(nèi)源性致熱源，可以減輕患者結(jié)核中毒癥狀；②解除肺及心臟、血管受壓，使肺臟迅速復(fù)張，肺功能免受損傷；③抽出大量纖維蛋白，減少胸膜肥厚粘連和包裹性積液形成；④抽出積液可以減少胸膜滲出，并促進(jìn)胸膜對胸水的吸收［1］。

尿激酶是從人胚胎腎組織培養(yǎng)液或新鮮尿液中提取的可直接作用于纖溶酶原的溶栓劑，無抗原性，可降解胸腔積液中的纖維蛋白，從而降低積液的粘稠性，使積液變稀，自由流動，抽液通暢，防止胸膜粘連和間隔形成，達(dá)到治療目的［2］。同時尿激酶還能調(diào)節(jié)血液循環(huán)和血液功能，從而增加胸膜血流速度，加速胸腔積液的吸收。尿激酶還能減輕或預(yù)防胸膜肥厚，預(yù)防胸廓畸形，盡可能使被液體壓縮的肺復(fù)張，最大可能促進(jìn)肺復(fù)張，縮短病程，提高治愈率。但尿激酶的纖溶能力有一定限度，在胸液形成不超過6周［3］，纖維蛋白尚未廣泛沉積、粘連、分隔時應(yīng)用效果較好，病程越長溶解程度越差，可能與纖維蛋白已有機(jī)化有關(guān)。

地塞米松具有抗炎、抗過敏及抗纖維化作用，胸腔內(nèi)注入地塞米松后可迅速控制機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，阻斷炎性反應(yīng)進(jìn)展，同時可降低毛細(xì)血管通透性，減少胸膜炎性滲出，促進(jìn)胸腔積液吸收，防止纖維蛋白沉積和胸膜粘連增厚均起到較好作用［4］。因此，在注射尿激酶時同時注入地塞米松可減少胸水的滲出，促進(jìn)胸水吸收，減輕胸膜粘連肥厚。

［1］許 優(yōu)，王 勃.結(jié)核性胸膜炎90例三種不同抽液方式療效分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（1）：112-113.

［2］杜延玲.胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液30例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（9）：1252-1253.

［3］何燕青.肝素鈉加地塞米松，治療結(jié)核性滲出性胸腔積液72例療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2006，19（3）：292.

［4］李相杰.胸腔內(nèi)注射藥物治療結(jié)核性胸膜炎［J］.臨床肺科雜志，2006，11（1）：101.