金童 周原

一個(gè)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)回顧研究中[1]發(fā)現(xiàn)有趣的是:剖宮產(chǎn)術(shù)是全球育齡期婦女可能面臨的一種普通手術(shù)，然而有很少可獲得的文獻(xiàn)資料顯示有一種剖宮產(chǎn)術(shù)式是最理想的。本研究旨在探討在基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)式的臨床運(yùn)用。我院2000年12月開(kāi)展新式剖宮產(chǎn)術(shù)，2003年至今逐步開(kāi)展觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)式，取得良好的效果，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。我們通過(guò)對(duì)比性研究，觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)、新式剖宮產(chǎn)術(shù)及再次手術(shù)腹腔粘連情況，以期選擇最合理的術(shù)式，更好地減少或減輕并發(fā)癥，有益于基層醫(yī)院推廣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選擇2003年1月至2012年10月兩組有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦，觀察組765例，同期新式剖宮產(chǎn)術(shù)390例，年齡23-37歲，平均年齡27歲，兩組手術(shù)原因均以胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位、子癇前期、橫位、前置胎盤(pán)等為主要原因。兩組孕產(chǎn)婦年齡、手術(shù)原因及手術(shù)前產(chǎn)時(shí)情況等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 選擇我院2003年1月至2012年10月對(duì)第二次手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，既往有剖宮產(chǎn)再次手術(shù)者267例進(jìn)行觀察分析。其中觀察組165例，新式剖宮產(chǎn)史者102例為對(duì)照組，2組病例前次剖宮產(chǎn)指征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，切口均如期愈合。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。

1.2.2 觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)式 在恥骨上2 cm～3 cm之間(即Pfannenstiel切口與Joel-Cohen切口之間)腹部正中橫行直線切開(kāi)皮膚12～15 cm，將脂肪層、腹直肌前鞘、腹直肌及腹膜一起撕拉開(kāi)，不分離子宮漿膜層，不下推膀胱，于膀胱與子宮下段附著部位上2 cm至子宮下段與子宮體交界部位下3 cm之間，用1/0可吸收線自切口外1 cm處縫合打結(jié)，連續(xù)全層縫合子宮切口，在另一側(cè)切口外1 cm處打結(jié)，回轉(zhuǎn)水平大針距褥式縫合周?chē)訉m淺肌層及子宮漿膜層，使其腹膜化，用1/0可吸收線縱行大針距縫合腹膜，縫線不拉緊(使分開(kāi)腹膜剛好貼近而不影響腹膜血運(yùn)為準(zhǔn))，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2.3 麻醉方法 聯(lián)合硬膜外麻醉及腰麻。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 兩組的觀察項(xiàng)目 手術(shù)時(shí)間、切皮至胎兒娩出時(shí)間、進(jìn)腹出血量、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分。

1.3.2 兩組再次手術(shù)觀察項(xiàng)目 再次剖宮產(chǎn)的開(kāi)腹時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、開(kāi)腹出血量及術(shù)中患者出血量，術(shù)中觀察切口與腹直肌、腹膜、大網(wǎng)膜、膀胱等粘連情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析，所得數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1.1 兩組手術(shù)情況的比較結(jié)果，見(jiàn)表1。

2.1.2 兩組術(shù)后情況的比較，見(jiàn)表2。

研究結(jié)果顯示:改良組與對(duì)照組在進(jìn)腹時(shí)間、切皮至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、進(jìn)腹出血量、手術(shù)出血量等方面的比較P＜0.05;術(shù)后改良組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且改良組皮內(nèi)縫合，不需拆線，具有美學(xué)效應(yīng)。

2.1.3 再次手術(shù)的兩組手術(shù)情況的比較，見(jiàn)表3。

2.1.4 再次手術(shù)對(duì)兩組粘連情況的比較，見(jiàn)表4。

表1 兩組手術(shù)術(shù)中情況效果比較(±s，min，ml)

表1 兩組手術(shù)術(shù)中情況效果比較(±s，min，ml)

注:P＜0.05

手術(shù)總時(shí)間 進(jìn)腹出血量 手術(shù)出血量觀察組 765 1.15±0.20 4.55±1.10 27±6.0 5±2.0 145.2±4組別 例數(shù) 進(jìn)腹時(shí)間 切皮至胎兒娩出時(shí)間2.55對(duì)照組 390 2.85±1.60 5.40±1.05 41±5.0 32±15.30 242.4±48.66

表2 兩組術(shù)后情況比較(±s，h，d)

表2 兩組術(shù)后情況比較(±s，h，d)

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表3

表4 觀察組與對(duì)照組腹壁粘連情況比較(例)

研究結(jié)果顯示:在二次剖宮產(chǎn)時(shí)，改良組與對(duì)照組在進(jìn)腹時(shí)間、切皮至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)出血量等方面比較(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)研究?jī)r(jià)值。二次剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)，改良組大網(wǎng)膜與膀胱宮體粘連緊密、膀胱因粘連被提高損傷、膀胱與宮體粘連均未發(fā)現(xiàn)粘連，而對(duì)照組大網(wǎng)膜與膀胱宮體粘連緊密12例，膀胱因粘連被提高損傷3例，膀胱與宮體粘連16例，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，改良組有利于二次手術(shù)，對(duì)患者損傷較小。

3 討論

在Pfannenstiel切口與Joel-Cohen切口之間[3]切開(kāi)皮膚，能有效避開(kāi)錐狀肌、便于腹直肌撕拉，不影響胎兒娩出，利于BMI高的切口愈合;聯(lián)合皮內(nèi)縫合，與對(duì)照組比較，切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異，但皮內(nèi)縫合更易提高產(chǎn)婦滿意度。

進(jìn)腹采用皮下脂肪層、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜一起撕拉開(kāi)，不再分離腹壁各層，保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，避免細(xì)胞內(nèi)液外溢增加感染率[4]，完整保留腹壁各層走行的腹壁的血管及神經(jīng)，減少術(shù)后疼痛程度及時(shí)間，減少創(chuàng)面及出血，減少瘢痕形成機(jī)會(huì)，節(jié)約結(jié)扎止血及分離各層時(shí)間，明顯縮短了進(jìn)腹時(shí)間及胎兒娩出時(shí)間，更適宜緊急剖宮產(chǎn)，與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在再次剖宮產(chǎn)時(shí)，觀察組腹壁粘連、組織疏松程度、手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外觀察組腹壁各層粘連8例，可能與研究初期手術(shù)技巧有關(guān)。手術(shù)總時(shí)間存在差異，可能還與術(shù)中止血相關(guān)。

于膀胱與子宮下段粘著部位上沿2 cm至子宮下段與子宮體交界部位下3 cm之間取子宮切口，增加再次剖宮產(chǎn)子宮切口選擇機(jī)會(huì)，避免子宮切口延裂損傷子宮動(dòng)脈下行支及膀胱，縫合延裂切口不易損傷輸尿管及膀胱;不下推膀胱，膀胱后壁與子宮之間無(wú)滲血。單層子宮切口縫合可能減少出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛[5]。然而，在最近一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究[6]中發(fā)現(xiàn)單層縫合子宮切口與膀胱粘連之間有一定聯(lián)系，再次剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)照組8例膀胱與子宮前壁下段粘連，膀胱與宮體粘連10例，而觀察組無(wú)1例發(fā)生，研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符。有研究[7]認(rèn)為，雙層子宮切口縫合愈合良好，瘢痕妊娠幾率下降。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[2]發(fā)現(xiàn)在隨后妊娠中，單層縫合子宮可能增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，推薦基層醫(yī)院及技術(shù)落后的貧困地區(qū)采用雙層子宮縫合法。

近20年來(lái)關(guān)于腹膜縫合與否觀點(diǎn)各一，沒(méi)有定論[8，9]。Cheong等[10]的近期Meta分析發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)不縫合較縫合腹膜明顯增加粘連形成的幾率;Hamel[11]研究指出初次剖宮產(chǎn)腹壁縫合明顯減少再次剖宮產(chǎn)粘連形成;Myers and Bennett[12]在研究分析剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重粘連原因時(shí)證實(shí)了不縫合腹膜與嚴(yán)重粘連有很大關(guān)系。嚴(yán)密縫合腹膜可造成腹膜組織局部缺血、壞死增多，增加纖維蛋白的沉積，這樣縫合腹膜不僅不會(huì)減少粘連，反而增加粘連的發(fā)生[13]。本研究組基本與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，腹膜輕輕地縫合，形成人工屏障，再次剖宮產(chǎn)腹腔粘連明顯減少，并且粘連較疏松。盡管本研究組有9例發(fā)生大網(wǎng)膜腹壁粘連，可能與縫線過(guò)緊導(dǎo)致局部腹膜缺血有關(guān)，其研究結(jié)果表明兩組粘連對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。縱向縫合腹膜避免腹膜人為使膀胱被動(dòng)提高，增加第二次手術(shù)時(shí)的損傷機(jī)會(huì)，對(duì)照組第二次手術(shù)時(shí)因膀胱粘連太高，損傷膀胱2例。

該術(shù)式最大程度地簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，使胎兒娩出時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組;手術(shù)順應(yīng)人體解剖的生理特點(diǎn)，盡可能保留血管和神經(jīng)，使組織損傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后病率明顯降低;由于手術(shù)時(shí)間短，減少了對(duì)腸管及網(wǎng)膜的刺激，胃腸功能恢復(fù)快，排氣時(shí)間短;術(shù)后粘連輕，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，皮內(nèi)縫合美觀，住院時(shí)間短，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

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