趙先蘭，王 寧

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州450052

兇險(xiǎn)性前置胎盤最早由Chattopadhyay等[1]首先提出，其定義為：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕處，常伴有胎盤植入。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也明顯增加，若診治延誤或處理不當(dāng)可致孕產(chǎn)婦和(或)圍產(chǎn)兒死亡。作者收集、分析了48例兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2006年2月至2012年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的有既往剖宮產(chǎn)史的孕婦，其中前置胎盤392例，兇險(xiǎn)性前置胎盤48例。48例年齡24～42(33.3±3.7)歲，孕周28～39(33.7±3.6)周；既往剖宮產(chǎn)3次者6例，2次者14例，1次者28例；既往人流5次者3例，4次者2例，3次者18例，2次者8例，1次者9例，無人流史者8例。術(shù)前48例均行彩超檢查，其中16例行MRI檢查。48例中合并胎盤植入16例(33.3%)；18例急診手術(shù)，30例擇期手術(shù)。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0處理數(shù)據(jù)。急診手術(shù)組和擇期手術(shù)組：采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)比較產(chǎn)時(shí)出血量和終止妊娠孕周，χ2檢驗(yàn)比較胎盤植入率和子宮切除率。胎盤植入組和非胎盤植入組：采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)比較產(chǎn)時(shí)出血量，校正χ2檢驗(yàn)比較子宮切除率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.3結(jié)果

1.3.1 彩超、MRI診斷結(jié)果 見表1。單獨(dú)行彩超檢查診斷胎盤植入的敏感性為63.6%(7/11)，特異性為90.5%(19/21)。彩超聯(lián)合MRI診斷胎盤置入的敏感性為60.0%(3/5)，特異性為90.9%(10/11)。彩超聯(lián)合MRI與單獨(dú)應(yīng)用彩超診斷胎盤植入的敏感性和特異性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.412和0.465)。

表1 彩超、MRI診斷胎盤植入的結(jié)果

1.3.2 終止妊娠的時(shí)機(jī) 48例中有4例放棄保胎，入院后給予剖宮取胎，孕周均<30周；6例由外院轉(zhuǎn)入后行急診手術(shù)，術(shù)中子宮全切3例，子宮全切加膀胱部分切除1例，子宮次全切2例。28例術(shù)前有不同程度的陰道出血，出血量(250±100) mL，在密切監(jiān)測病情下給予止血、抑制宮縮、抗生素等治療，同時(shí)給予促胎肺成熟治療。28例中12例在期待治療過程中出現(xiàn)不可控制的大出血行急診手術(shù)，術(shù)中子宮全切5例，次全切1例，余6例給予緊急縫扎止血后避免了子宮切除；5例患者在期待治療3～8 d后要求手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例胎盤粘連，給予卡前列素氨丁三醇宮體注射后徒手剝離胎盤，2例胎盤小面積植入，給予子宮部分切除并修補(bǔ)；11例持續(xù)陰道出血似月經(jīng)量，給予保胎治療3～7 d后手術(shù)，術(shù)中子宮次全切2例，另9例行新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。10例無產(chǎn)前出血，給予嚴(yán)密監(jiān)測病情期待至36～37周擇期行新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3.3 妊娠結(jié)局 48例患者術(shù)中子宮切除14例，其中全切9例(1例并行膀胱部分切除和修補(bǔ))，次全切5例，子宮切除率29.2%。急診手術(shù)組和擇期手術(shù)組及胎盤植入組和非胎盤植入組在終止妊娠時(shí)機(jī)、妊娠結(jié)局方面的比較見表2、3。

表2 急診手術(shù)組和擇期手術(shù)組分娩時(shí)情況比較

表3 胎盤植入組和非胎盤植入組分娩時(shí)情況比較

*:校正χ2檢驗(yàn)。

1.3.4 新生兒結(jié)局 4例新生兒家屬放棄搶救死亡；2例胎死宮內(nèi)；28例轉(zhuǎn)至NICU，其中1例產(chǎn)后3 d死亡，27例住院15周后痊愈出院；14例安返病房。圍產(chǎn)兒死亡率14.6%。

2 討論

2.1發(fā)病機(jī)制剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的缺損部位缺乏肌層修復(fù), 僅有近似肌層的瘢痕薄層, 盡管縫合時(shí)將兩端肌層及內(nèi)膜對縫, 其表面仍可能因漏縫、對合不良、感染等因素致部分區(qū)域無子宮內(nèi)膜覆蓋而成為內(nèi)膜缺損區(qū), 導(dǎo)致再次妊娠胎盤的植入成為可能[2]；同時(shí)，子宮下段切口瘢痕妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，也增加了前置胎盤的發(fā)生率。正常妊娠時(shí)前置胎盤的發(fā)生率為0.25%，剖宮產(chǎn)后前置胎盤的發(fā)生率可達(dá)1.22%，瘢痕子宮再次妊娠前置胎盤發(fā)生率5倍于無瘢痕子宮[3]。

2.2診斷方法超聲能直接顯示胎盤與子宮肌層異常的回聲及彩色血流信號(hào)特征性征像，診斷準(zhǔn)確可靠，且對胎盤植入的診斷有一定的臨床價(jià)值。有以下超聲聲像圖特征至少2項(xiàng)者可診斷為胎盤植入[4]:①胎盤增厚。②胎盤內(nèi)有多個(gè)大小不一、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū),為胎盤內(nèi)靜脈池,常被稱為“胎盤陷窩”,陷窩內(nèi)血流豐富,呈旋渦狀。③胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶變薄或消失,肌層內(nèi)弓狀動(dòng)脈血流中斷、 消失或呈不規(guī)則狀血管團(tuán)。但當(dāng)膀胱表面有較多迂曲怒張的血管時(shí)易誤診，且超聲醫(yī)生對胎盤植入的認(rèn)識(shí)有限及受儀器分辨率的限制，增加了誤診漏診率。該研究中單獨(dú)行彩超檢查32例中2例假陽性，其中1例子宮壁菲薄，膀胱表面較多明顯迂曲怒張的血管，另1例子宮與膀胱粘連緊密。

MRI能使絨毛膜與底蛻膜、胎盤與子宮肌層形成鮮明對比,能明確區(qū)分內(nèi)側(cè)低強(qiáng)度信號(hào)層(蛻膜層)、中間高強(qiáng)度信號(hào)層(子宮肌層)和外側(cè)低強(qiáng)度信號(hào)層(子宮漿膜層)，根據(jù)胎盤對子宮肌層有明顯侵入、 胎盤附著部位子宮肌層變薄甚至中斷這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定, 能鑒別植入性和穿透性胎盤植入。該研究中彩超聯(lián)合MRI檢查16例，誤診1例，漏診2例，2例漏診可能與胎盤植入程度較輕、范圍較小有關(guān)。該研究結(jié)果顯示彩超聯(lián)合MRI和單獨(dú)應(yīng)用彩超診斷胎盤植入的敏感性和特異性差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷、無禁忌、無痛苦，可多次復(fù)查，診斷準(zhǔn)確可靠，因此對兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷有無法替代的作用；在胎盤面積較大延伸到子宮后壁或進(jìn)一步判斷胎盤植入范圍時(shí)可應(yīng)用MRI。

2.3妊娠結(jié)局該組資料中10例無產(chǎn)前出血者給予嚴(yán)密監(jiān)測病情期待至36～37周擇期手術(shù)。Eller等[5]認(rèn)為超過一半的胎盤植入病例在32周或以上發(fā)生陰道出血，如果在孕32、33或34周進(jìn)行計(jì)劃分娩可以分別避免54%、45%或27%的急診分娩，但過早終止妊娠在減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的同時(shí)，可能會(huì)增加圍產(chǎn)兒與早產(chǎn)有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)患者及胎兒情況綜合考慮，合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。文獻(xiàn)[6]報(bào)道前置胎盤并發(fā)胎盤植入者在產(chǎn)前得到診斷并選擇性終止妊娠者預(yù)后最佳。該組資料中急診手術(shù)者終止妊娠時(shí)的孕周及胎盤植入率與擇期手術(shù)者比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而擇期手術(shù)患者產(chǎn)時(shí)出血量和子宮切除率均低于急診手術(shù)；胎盤植入組產(chǎn)時(shí)出血量和子宮切除率均高于非胎盤植入組。由此可見胎盤植入并不增加急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而是明顯增加產(chǎn)時(shí)出血量和子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。孕35周后，生理性子宮收縮頻率增加，大出血、胎兒產(chǎn)前死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建議對于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者期待至孕35周左右時(shí)及時(shí)終止妊娠相對安全。

[1] Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993,52(3)：151

[2] ACOG committee opinion.Placenta accreta Number 266，January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists[J]．Int J Gynaecol Obstet，2002，77(1): 77

[3] Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005,26(1):89

[4] Sentilhes L，Ambroselli C，Kayem G，et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta[J].Obstet Gynecol，2010，115(3)：526

[5] Eller AG，Porter TF，Soisson P，et al．Optimal management strategies for placenta accreta[J]．BJOG，2009，116(5):648

[6] Hull AD, Resnik R. Placenta accreta and postpartum hemorrhage[J]. Clin Obstet Gynecol，2010, 53(1): 228