曾艷芳 杜會山 談曉牧 王立英 (首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101100)

腦血管疾病是我國的常見病、多發(fā)病，致殘率很高。無癥狀性腦梗死(SBI)在臨床上往往被人忽視，其患者亦存在凝血功能障礙。血栓彈力圖(TEG)能評估人體整體凝血系統(tǒng)，可全面提供凝血、血小板功能和纖維蛋白溶解等信息〔1〕。本文分析SBI患者TEG，以期為臨床預(yù)防、治療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010～2011年于我科首次就診的60例SBI患者為研究組及60例非腦梗死患者為對照組，全部病例依據(jù)全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，經(jīng)臨床和頭顱CT或MRI證實。所有患者排除明顯語言障礙，意識清楚，能主動配合檢查與治療，無明確肝腎功能損害。研究組 60例，男 43例，女 17例;年齡 51～74〔平均(65.7±6.6)〕歲;伴高血壓49例，糖尿病11例，伴高脂血癥21例，文化程度:大學(xué)8例，高中21例，初中13例，小學(xué)11例，文盲7例;職業(yè):干部11例，工人37例，個體戶8例，無業(yè)4例;經(jīng)頭顱CT或MRI證實腦梗死單發(fā)病灶24例，多發(fā)病灶36例。對照組60例，男42例，女 18例，年齡53～75〔平均(64.8±7.4)〕歲，伴高血壓38例，糖尿病5例，高脂血癥11例;文化程度:大學(xué)9例，高中20例，初中14例，小學(xué)11例，文盲6例;職業(yè):干部10例，工人38例，個體戶7例，無業(yè)5例，經(jīng)頭顱CT或MRI證實無腦梗死病灶。兩組年齡、性別、文化程度、職業(yè)上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者肘前靜脈采血，將1.8 ml注入含有3.2%枸櫞酸鈉的真空抗凝管，血液樣本均用Thrombelastograph Analyzer TEG-5000測定，試劑為Kaolin，腦梗死患者藥物治療前和治療后4 w后各采血1次，腦梗死患者藥物治療主要為拜阿司匹林100 mg，1/d或波立維75 mg，1/d，口服;高血壓患者繼續(xù)服用降壓藥，糖尿病患者繼續(xù)服用降糖藥。

測定參數(shù)包括:(1)R(凝血反應(yīng)時間)，是指血標(biāo)本開始檢測到纖維蛋白形成所需的時間，主要反映凝血因子活性，可因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短，R值參考范圍:5～10min。(2)K(凝血形成時間)，從凝血開始至TEG描記圖振幅達(dá)到20 mm的時間，K相當(dāng)于凝血酶生成時間，表示凝血塊的形成速度，K參考值:1～3 min。(3)α-Angle(凝固角)，是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表血凝塊形成的速率及凝血酶形成的速度;α值越大，則纖維蛋白形成越快，ɑ角參考值:53°～72°。(4)MA(最大振幅，反映血凝塊絕對強(qiáng)度)，相當(dāng)于血栓的最大堅固度，MA參考值:50～70 mm。(5)G(凝血塊強(qiáng)度):當(dāng)MA值確定后，同時G值也被儀器自動確認(rèn)，G參考值:4.6～11 kd，G值大為高凝。(6)CI(凝血指數(shù)):-3＜正常 ＜+3，＜-3為低凝，＞+3為高凝。高凝狀態(tài)，如果滿足如下2個或以上條件即可診斷:縮短的R、K，增高的ɑ-Angle和(或)MA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以s表示，采用獨立t檢驗或配對t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者治療前后與對照組患者TEG指標(biāo)比較 研究組治療前主要表現(xiàn)為R、K值減小;MA值、ɑ角和G值增大，CI延長(P＜0.01)，提示SBI患者存在血液高凝狀態(tài)。SBI治療后較治療前TEG指標(biāo)均有改善，主要表現(xiàn)為R、K值升高;MA值、ɑ角和G值減小，CI縮短(P＜0.01)。見表1。

2.2 SBI患者單發(fā)病灶與多發(fā)病灶比較 SBI組單發(fā)病灶與多發(fā)病灶各項值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 腦梗死組治療前與對照組TEG比較( s，n=60)

表1 腦梗死組治療前與對照組TEG比較( s，n=60)

與對照組比較:1)P＜0.01;與治療前比較:2)P＜0.01

CI研究組治療前 5.72±1.441) 1.55±0.731) 69.50±10.121) 72.84±5.471) 11.50±1.901) 2.20±0.901)組別 R(min)K(min)ɑ角(°)MA(mm)G(kd)15 8.62±1.20 1.73±0.43治療后 6.20±1.232) 1.90±0.652) 66.29±8.782) 70.40±6.212) 8.61±1.292) 1.87±0.792)對照組 6.78±0.92 2.08±0.71 61.98±7.41 67.07±5.

表2 腦梗死組治療前單發(fā)病灶與多發(fā)病灶TEG比較(s)

表2 腦梗死組治療前單發(fā)病灶與多發(fā)病灶TEG比較(s)

CI單發(fā)病灶 24 5.55±1.53 1.52±0.82 68.92±11.0 72.07±5.7組別 n R(min)K(min)ɑ角(°)MA(mm)G(kd)1 11.60±1.74 2.43±0.77多發(fā)病灶 36 5.83±1.39 1.57±0.68 69.89±9.63 73.35±5.32 11.43±2.01 2.04±0.96

3 討論

TEG是應(yīng)用TEG儀描記血液凝固過程而形成的圖形，廣泛應(yīng)用于凝血功能障礙的研究〔3〕，TEG機(jī)制是基于從凝血到纖溶的整個凝血過程，包括凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個過程，反映各個元素之間的相互作用，最終結(jié)果是形成血凝塊，而血凝塊的物理特性(形成速率、血凝塊強(qiáng)度和穩(wěn)定性)決定患者是否有正常凝血功能〔4〕，其主要用于血液凝固障礙的檢測，是檢測血液凝固性障礙的可靠指標(biāo)，是檢測血液高凝狀態(tài)、低凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解現(xiàn)象的一種有效方法〔5〕。

隨著CT和磁共振成像(MRI)的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)SBI在老年人中比較常見，已引起社會高度關(guān)注。SBI至今無確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般以為是無卒中史、無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、在尸檢或CT/MRI檢查時意外發(fā)現(xiàn)已有的梗死灶或影像檢查發(fā)現(xiàn)與已知的梗死癥狀體征無解剖關(guān)系的腦梗死灶。SCI缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征，但很多SCI患者都出現(xiàn)一些非特異性臨床癥狀和體征，如頭痛、頭暈、一過性走路不穩(wěn)、肢體麻木或言語不利等，臨床上很容易被認(rèn)為是源于其他原有疾病而造成誤診。提示臨床醫(yī)師必須明確，SCI并非無臨床癥狀，只是癥狀輕微〔6〕。目前公認(rèn)高年齡、高血壓、高血脂、高血糖是SCI的主要危險因素〔7〕，由于SCI不引起癱瘓或無明顯功能障礙，導(dǎo)致人們早期治療的機(jī)會很少，一旦發(fā)展嚴(yán)重，治療已是一種被動的方法。

本研究結(jié)果表明腦梗死患者存在著高凝狀態(tài)，并且藥物治療對高凝狀態(tài)有作用，表明TEG對于指導(dǎo)與監(jiān)測藥物治療判斷療效均有一定意義。TEG對腦梗死的病情判斷有一定意義，能快速、精確判斷患者的血液凝固性的改變，具有用血量少，操作簡單，測定時間短，永久保留等優(yōu)點。

因此，對SBI高發(fā)人群，尤其是中老年高血壓、高血脂、高血糖患者，除監(jiān)測血壓、血糖、血脂變化外，還應(yīng)監(jiān)測血栓彈力圖的變化，指導(dǎo)臨床診斷和治療。

1 紀(jì)宏文，馬 麗，高旭蓉，等.中國北京地區(qū)健康人群血栓彈力圖參考范圍的建立〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011;91(14):980-3.

2 中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379.

3 陳 新，張國禎，張 紅.血栓彈力圖在高凝狀態(tài)檢測中的應(yīng)用〔J〕.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1994;39(2):125-8.

4 何銀華，李 飛.急性腦梗死患者血栓彈力圖臨床研究〔J〕.檢驗醫(yī)學(xué)，2011;26(3):163-5.

5 賴啟明.應(yīng)用血栓彈力圖描記術(shù)動態(tài)觀察高凝狀態(tài)的改變〔J〕.臨床檢驗雜志，1996;14(6):316.

6 汪雪菁.無癥狀性腦梗死80例臨床分析〔J〕.美國中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006;8(3):325-6.

7 Dufouil C，de Kersaint GA，Besancon V，et al.Longitudinal study of blood pressure and white matter hyperintensive:the EVA MRI Cohort〔J〕.Neurology，2001;56(7):921-6.