張永高，劉 穎，高劍波，滑少華，劉 杰，梁 盼，劉書婷，郝培培

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科 鄭州 450052

術(shù)前準確了解復雜型先天性心臟病(先心病)的形態(tài)、部位、大小及與周圍組織的毗鄰關(guān)系對臨床采取恰當?shù)闹委煼椒ㄓ幸欢ǖ膮⒖家饬x。近年來，隨著多排螺旋CT(multi-detector spiral computed tomography，MDCT)技術(shù)的進步，多種豐富的圖像重建方式，如多平面重建(multiple planar reformation，MPR)、最大密度投影 (maximum intensity projection，MIP)和容積成像(volume rendering，VR)等可清晰、直觀、多角度地顯示復雜的心血管解剖結(jié)構(gòu)，而且MDCT成像不受檢查者經(jīng)驗的限制，在復雜型先心病的診斷中扮演著越來越重要的角色[1-2]。作者回顧性分析了59例復雜型先心病心外畸形的MDCT診斷結(jié)果，并與術(shù)中所見對比分析，旨在提高對MDCT診斷該類疾病心外畸形的認識。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2008年4月至2011年3月收治的經(jīng)手術(shù)確診為復雜型先心病心外畸形(包括心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形)患者59例，其中男30例，女29例；年齡2～60歲。59例均有完整的MDCT資料。

1.2檢查方法掃描設備為GE公司Lightspeed VCT掃描儀。所有患者于掃描前在手背或頭皮靜脈留置套管針，肝素抗凝后保留。

15歲及以上病例使用Medrad雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈以3 mL/s注射20 mL非離子型對比劑(歐乃派克)和20 mL生理鹽水，延遲8 s后在主動脈根部先行預掃描，層厚5 mm，掃描時間1 s，間隔1 s，然后在主動脈內(nèi)選擇興趣區(qū)并測量其時間-密度曲線。使用高壓注射器注射對比劑(注射濃度、速率同預掃描)70～80 mL和生理鹽水20 mL，掃描范圍自胸廓入口下1 cm至心臟膈面下約2 cm，掃描延遲時間由預掃描確定[延遲時間(s)=8+4+達峰時的掃描層數(shù)×2]。掃描參數(shù)：機架旋轉(zhuǎn)速度0.35 s/r，層厚0.625 mm，重組間隔0.625 mm，螺距(0.18～0.24)1，視野為250 mm，矩陣512×512，管電壓為120 kV，管電流為300～680 mA。

15歲以下病例經(jīng)肘前靜脈以0.5～2.0 mL/s注射10 mL歐乃派克和10 mL生理鹽水，延遲5 s后在主動脈根部層面先行預掃描，層厚5 mm，掃描時間1 s，間隔1 s，然后在主動脈內(nèi)選擇興趣區(qū)并測量其時間-密度曲線。使用高壓注射器注射對比劑(注射濃度、速率同預掃描，所用劑量為1.5～2.0 mL/kg)和生理鹽水15 mL，掃描范圍自胸廓入口下1 cm至心臟膈面下約1 cm，掃描延遲時間由預掃描確定[延遲時間(s)=5+4+達峰時的掃描層數(shù)×2]。掃描參數(shù)：管電壓為100 kV，管電流為200～450 mA，其他參數(shù)同上。

1.3圖像處理及分析掃描結(jié)束后，將原始圖像行橫斷面重建，層厚0.60 mm，重建后數(shù)據(jù)傳至后處理工作站(GE Advantage Workstation 4.4)，由1名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師行MPR、MIP和VR等圖像重建。64排螺旋CT的診斷結(jié)果(由3位高年資放射科醫(yī)生會診得出的最終診斷結(jié)果)與手術(shù)結(jié)果相符為診斷正確，與手術(shù)結(jié)果不符或未提供診斷均認為是診斷不正確。根據(jù)文獻[3]分別評價MPR、MIP和VR的圖像質(zhì)量，由差到好分為5個等級，分別評為1、2、3、4、5分。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 11.7處理數(shù)據(jù)，采用多個相關(guān)樣本的秩和檢驗比較不同重建方法間圖像質(zhì)量評分的差異，檢驗水準α=0.05。

1.5結(jié)果

1.5.1 診斷結(jié)果 該組心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形共69處，與手術(shù)結(jié)果相比，64排螺旋CT診斷正確67處，不正確2處，分別為肺動脈瓣閉鎖和冠狀動脈瘺各1處。見表1。

1.5.2 MPR、MIP及VR圖像質(zhì)量評價 所有患者CT圖像均達到診斷要求，圖像質(zhì)量評分均為3分或更高，見表2。3組圖像后處理技術(shù)之間圖像質(zhì)量評分差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=4.500，P=0.105)。

表1 診斷結(jié)果 處

表2 3種圖像重建方式圖像質(zhì)量評分比較 處

2 討論

復雜型先心病是指患者存在一個以上病理生理改變或數(shù)種心血管畸形并存[4]。目前多認為二維超聲、心血管造影是評估復雜型先心病最準確的方法，但是受到透聲條件和操作者水平的限制，超聲檢查對于心外畸形的診斷有時會有遺漏[5-6]，而心血管造影屬于有創(chuàng)檢查。無創(chuàng)的MDCT檢查憑借掃描速度、圖像質(zhì)量以及后處理技術(shù)等方面的進步，在診斷復雜型先心病領域的臨床應用逐漸增多，其診斷復雜型先心病的準確性明顯提高[7]。

MDCT由于實現(xiàn)了各向同性掃描，徹底改變CT圖像僅僅能橫斷觀察的缺陷，為多方位顯示心臟各部位解剖結(jié)構(gòu)打下堅實的基礎，功能強大的后處理技術(shù)使重建圖像質(zhì)量與原始橫斷圖像的清晰度完全相等，可以使MDCT完整、直觀地顯示復雜的心血管解剖結(jié)構(gòu)，對心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形的顯示極佳[8-9]。目前復雜型先心病的CT檢查多采用VR、MIP以及MPR進行圖像后處理，該組59例也主要采用上述3種方法進行觀察。VR圖可斜面剪切原始圖像，可隨意切割、三維旋轉(zhuǎn)和任意角度多方位連續(xù)動態(tài)觀察心外畸形的三維解剖關(guān)系，較為滿意地顯示重疊的組織結(jié)構(gòu)和血管腔，全面顯示血管與周圍的三維空間關(guān)系；能充分利用容積數(shù)據(jù)，圖像更直觀，且可避免因重疊而導致的誤漏診[10]，可直觀檢出心臟周圍血管畸形，該研究所有CT診斷的心外畸形均可在VR圖上清晰顯示。蕭毅等[11]認為VR圖不能較好地診斷心外畸形，這與該研究結(jié)果有一定的差異。MIP圖容易受到骨骼和鈣化等高密度結(jié)構(gòu)的干擾，獲得的圖像三維空間感相對較差，但是最大密度投影反映組織密度的差異，因此可以區(qū)分嚴重的狹窄和閉塞，即使是細小的血管，增強后也可清楚顯示。該研究中MIP技術(shù)一般用于顯示肺動脈以及肺靜脈的細小分支，對于較細小的動脈導管的顯示亦有很大的幫助，同時也應用于左右冠狀動脈的顯示。在應用MIP成像時應注意選擇盡可能厚的部分的容積數(shù)據(jù)，有利于顯示心外血管畸形。MPR常規(guī)重組5個體位包括軸位、冠狀位、矢狀位、短軸位及長軸位。MPR是二維圖像，可以從任意平面顯示血管的局部情況，對病灶的定位和空間關(guān)系的判斷有重要意義，主要用于了解解剖關(guān)系復雜的區(qū)域，如觀察冠狀動脈開口、瓣膜、瓣口、心腔、肺門及心肌等。在觀察心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及心臟大血管連接處的畸形時MPR也是首選的重組方式，其可觀察心臟的長軸位、短軸位等各種位置，便于觀察房室間隔、半月瓣的情況。該研究中，以MPR作為基本后處理方式，對于左右冠狀動脈起源、右室流出道甚至瓣膜開放情況等進行判斷，診斷準確率較高。

該研究中心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形共69處，64排螺旋CT診斷正確67處，不正確2處。1處為冠狀動脈右心室瘺，該病例冠狀動脈畸形起源于肺動脈合并右心室瘺，由于冠狀動脈盤曲增粗且瘺口較小而漏診；1處為肺動脈瓣閉鎖，由于患兒年齡較小，采用非心電門控掃描技術(shù)，肺動脈瓣偽影較大、顯示欠清晰而誤診為肺動脈瓣狹窄。該組資料結(jié)果顯示，64排螺旋CT對復雜型先心病心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形診斷的準確率為97.1%(67/69)，與黃美萍等[12]診斷復雜型先心病的準確率(97.4%)相近。該組結(jié)果還表明，64排螺旋CT由于具備強大的后處理功能，對房室以及連接部的位置、形態(tài)以及房室與大血管空間位置關(guān)系的顯示有很大的提高，對復雜型先心病合并的冠狀動脈畸形起源及走向顯示更加清楚，有助于正確診斷冠狀動脈病變。

綜上所述，由于多排螺旋CT具備了相當成熟的后處理軟件功能，當高度懷疑心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形時，64排螺旋CT可作為提高復雜型先心病心外畸形診斷率的檢查手段。

[1]Barre E, Paul JF. Segmental analysis of a complex congenital heart disease using cardiac MDCT. Analysis of congenital heart disease: use of MDCT[J]. Arch Cardiovasc Dis，2011, 104(1):61

[2]段艷華, 王錫明, 程召平, 等. 雙源CT前瞻性心電門控心胸聯(lián)合掃描在兒童先天性心臟病診斷中的應用[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2012, 92(3):179

[3]Lee T, Tsai IC, Fu YC, et al. Using multidetector-row CT in neonates with complex congenital heart disease to replace diagnostic cardiac catheterization for anatomical investigation: initial experiences in technical and clinical feasibility[J]. Pediatr Radiol，2006, 36(12):1273

[4]Cheng Z, Wang X, Duan Y, et al. Low-dose prospective ECG-triggering dual-source CT angiography in infants and children with complex congenital heart disease: first experience[J]. Eur Radiol, 2010, 20(10):2503

[5]滑少華, 張永高, 喬晨暉, 等. 部分型心內(nèi)膜墊缺損合并畸形的超聲心動圖特征[J]. 鄭州大學學報:醫(yī)學版, 2012, 47(6): 873

[6]張旭, 李渝芬, 丁以群, 等. 混合型完全性肺靜脈異位連接17例的診斷與治療[J]. 實用兒科臨床雜志, 2012, 27(13): 1029

[7]Cook SC, Raman SV. Multidetector computed tomography in the adolescent and young adult with congenital heart disease[J]. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2008, 2(1):36

[8]Paul JF, Rohnean A, Elfassy E, et al. Radiation dose for thoracic and coronary step-and-shoot CT using a 128-slice dual-source machine in infants and small children with congenital heart disease[J]. Pediatr Radiol, 2011, 41(2):244

[9]Amat F, Le Bret E, Sigal-Cinqualbre A, et al. Diagnostic accuracy of multidetector spiral computed tomography for preoperative assessment of sinus venosus atrial septal defects in children[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(2):179

[10]王鴻振, 王雪紅, 韓雪, 等. 64層螺旋CT與超聲心動圖在先天性心臟病診斷中的對比研究[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學學報, 2010, 44(3):279

[11]蕭毅, 田建明, 弓靜, 等. 64層CT在先天性心臟病診斷中的應用[J]. 中國醫(yī)學計算機成像雜志, 2007, 13(3):167

[12]黃美萍, 梁長虹, 曾輝, 等. 多層螺旋CT在小兒復雜先天性心臟病診斷中的應用[J]. 中華放射學雜志, 2004, 38(7):726