彭云松 梁麗娟 谷艷麗 王聰慧 王月華 丁英鈞 潘 莉 趙玉庸 許慶友

(河北省石家莊市中醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

IgA腎病又稱(chēng)為Berger病，是以免疫病理診斷命名，常發(fā)于亞洲的原發(fā)性腎小球疾病，我國(guó)是IgA腎病的高發(fā)區(qū)域，在腎活檢資料中約占原發(fā)性腎小球疾病的20%～47%[1]，其中約有20%～50%患者病情呈進(jìn)行性進(jìn)展，最終發(fā)展為終末期腎病而需進(jìn)行透析治療或腎移植，目前尚無(wú)特效治療藥物。2009-01—2012-12，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用化瘀通絡(luò)解毒中藥治療瘀血阻絡(luò)型IgA腎病患者60例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例分別來(lái)自于河北省石家莊市中醫(yī)院(25例)、河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院對(duì)外門(mén)診部(20例)、河北省保定市中醫(yī)院(15例)、河北省中醫(yī)院(10例)及河北省中醫(yī)藥研究院(20例)，其中住院患者50例，門(mén)診患者50例，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男35例，女25例；年齡13～46歲，平均(30.8±10.4)歲；病程3～57個(gè)月，平均(26.1± 8.9)個(gè)月；腎臟病理Lee氏分類(lèi)法分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)7例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡14～45歲，平均(31.4±6.4)歲；病程4～65個(gè)月，平均(25.8±9.5)個(gè)月；腎臟病理Lee氏分類(lèi)法分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)16例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：全部病例均經(jīng)腎活檢、免疫病理檢查有大量IgA或以IgA為主的循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積，選擇腎臟病理分級(jí)Lee氏分類(lèi)法I～Ⅲ級(jí)患者[2]。中醫(yī)診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[3]及“血瘀證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)”[4]中相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇符合西醫(yī)診標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型為瘀血阻絡(luò)型。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、過(guò)敏性紫癜等其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性IgA腎?。慌R床表現(xiàn)為腎病綜合征和腎功能不全；服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類(lèi)藥物者；用藥依從性差，合作有障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予以西醫(yī)常規(guī)治療。低蛋白、低鹽、低脂飲食，積極清除感染灶，控制感染，并對(duì)癥治療。雷公藤多苷片(浙江恩德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020422)20 mg，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用化瘀通絡(luò)解毒中藥治療。藥物組成：地龍10 g，僵蠶10 g，烏梢蛇5 g，制鱉甲10 g，鬼箭羽12 g，丹參15 g，生黃芪15 g，黃芩10 g，金銀花5 g，蒲公英5 g，生地黃15 g，赤芍藥10 g，茯苓10 g。隨癥加減：血尿明顯者加三七粉(沖)2 g、側(cè)柏葉12 g、白茅根15 g；蛋白尿甚者加水蛭粉(沖)3 g、制龜版10 g、蟬蛻5 g；腎陰虛者加山茱萸10 g、枸杞子12 g；腰膝痠軟者加牛膝30 g、狗脊15 g、桑寄生15 g；頭暈耳鳴者加杜仲10 g、天麻10 g、牛膝30 g；咽喉腫痛者加桔梗10 g、生甘草5 g。

1.3.3 療程 2組均以治療3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較2組治療前后尿常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及24 h尿蛋白定量，比較2組血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)水平變化。觀察記錄2組患者治療期間的外感次數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：自覺(jué)癥狀、體征消失，腎功能恢復(fù)正常，尿中紅細(xì)胞持續(xù)消失3～4個(gè)月，尿蛋白持續(xù)陰性；顯著緩解：自覺(jué)癥狀、體征緩解，尿中紅細(xì)胞持續(xù)減少≥50%，尿蛋白持續(xù)減少≥50%；好轉(zhuǎn)：自覺(jué)癥狀、體征好轉(zhuǎn)，腎功能基本正常，尿中紅細(xì)胞、尿蛋白減少均≥25%；無(wú)效：自覺(jué)癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，腎功能惡化，尿中紅細(xì)胞或尿蛋白無(wú)變化或惡化[3]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后尿常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量及血Cr、BUN水平變化比較 表1。

表1 2組治療前后尿常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量及血Cr、BUN水平變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，治療組治療后尿常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后僅24 h尿蛋白定量與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后尿常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療前后血Cr、BUN比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組外感情況 治療組60例，外感人次數(shù)87次，人均(1.45±0.21)次；對(duì)照組30例，外感人次數(shù)72次，人均(2.41±0.32)次。2組不良事件比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

IgA腎病病情復(fù)雜，西醫(yī)臨床尚無(wú)滿(mǎn)意治療方案，采用中醫(yī)藥辨證論治是我國(guó)治療IgA腎病的主要方法之一。關(guān)于IgA腎病的病因病機(jī)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行大量的觀察研究，認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣陰兩虛最常見(jiàn)，標(biāo)實(shí)以濕熱證和血瘀證最常見(jiàn)[5-6]。我們也對(duì)近10年IgA腎病的臨床資料進(jìn)行了分析，共統(tǒng)計(jì)了3 832例IgA腎病患者資料，本虛者亦以氣陰兩虛證多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)者以血瘀者為多，居標(biāo)實(shí)證首位，且與既往統(tǒng)計(jì)相比，近年來(lái)有明顯增多趨勢(shì)，說(shuō)明血瘀在IgA腎病的中醫(yī)病機(jī)中有重要意義[7]。

有學(xué)者研究IgA腎病血瘀證與腎臟病理?yè)p害之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，血瘀證與腎臟病理Lee分級(jí)有關(guān)，血瘀證組患者腎臟病理Lee分級(jí)明顯重于非血瘀證患者，腎小管萎縮比例或積分明顯高于非血瘀證組，患者腎組織局部纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物沉積的程度也明顯強(qiáng)于非血瘀證組，說(shuō)明血瘀證患者腎臟病理?yè)p害重于非血瘀證，這與臨床上腎功能不全多見(jiàn)血瘀證者相符合，結(jié)合腎臟病理診斷辨證論治IgA腎病對(duì)于中醫(yī)臨床治療有著重要的指導(dǎo)意義[8]。

IgA腎病以血尿、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。引起血尿的因素很多，如風(fēng)熱內(nèi)擾、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、脾不統(tǒng)血等，此外更為重要的是瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)而外溢，尤其是久病患者多見(jiàn)。蛋白尿的發(fā)生多與風(fēng)開(kāi)腎門(mén)、熱擾腎竅、濕滯腎關(guān)、瘀塞腎隘而致腎之開(kāi)闔啟閉失常，封藏失職有關(guān)[9]。瘀血作為病理產(chǎn)物和致病因素，在IgA腎病的發(fā)病中有重要作用，腎臟病理顯示的IgA免疫復(fù)合物沉積，也可以認(rèn)為是瘀血的客觀指征，故在治療上從活血化瘀論治至關(guān)重要。正如《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》所言“宜行血不宜止血，血不行經(jīng)絡(luò)者，氣逆上壅也，行血?jiǎng)t血行經(jīng)絡(luò)，不止自止”，單用涼血止血效果不佳，結(jié)合應(yīng)用化瘀通絡(luò)治療，絡(luò)通則血?dú)w于經(jīng)。本組方劑是趙玉庸教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)以活血化瘀通絡(luò)為大法，蟲(chóng)類(lèi)藥物為主組成的經(jīng)驗(yàn)方，方中黃芪益氣健脾，利水消腫為君；鬼箭羽、丹參、赤芍藥養(yǎng)血活血，地龍、僵蠶、烏梢蛇、制鱉甲化瘀通絡(luò)為臣；黃芩、金銀花、蒲公英、生地黃清熱解毒為佐。本方最大特點(diǎn)為采用多味蟲(chóng)類(lèi)藥，蟲(chóng)類(lèi)走竄，入絡(luò)搜剔，具有攻沖之性，善入細(xì)微孔隙之處，對(duì)于瘀血阻絡(luò)、正虛邪深之痼疾，其效尤著[10]，全方共奏化瘀通絡(luò)、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、降低尿蛋白含量、參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的功效，從而延緩腎纖維化的發(fā)生和進(jìn)展[11]。IgA腎病患者易于外感，每外感后癥狀加重或復(fù)發(fā)，外感中以風(fēng)熱毒邪為多見(jiàn)，減少外感就可以緩解病情，減少?gòu)?fù)發(fā)。除了外感風(fēng)熱外，內(nèi)毒在其中也有重要的作用，疾病的持續(xù)進(jìn)展與“濁毒”內(nèi)生有密切關(guān)系，痰濕可化熱生毒，瘀久亦可蘊(yùn)毒，在化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上，加入清熱解毒之品，可減輕外感之毒及內(nèi)生之毒的損害，有利于癥狀的緩解，并明顯減少?gòu)?fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用化瘀通絡(luò)解毒中藥治療瘀血阻絡(luò)型IgA腎病臨床效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，可以明顯改善患者血尿和蛋白尿，提高患者免疫力，減少外感的發(fā)生，應(yīng)用方便，安全可靠。

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