田景中

胃癌是臨床上高發(fā)的消化道惡性腫瘤，男女發(fā)病比為2:1，危險年齡為50～80歲［1-2］。我國統(tǒng)計資料顯示在所有癌癥中，胃癌死亡率為第三位。全胃切除術是臨床上常用的胃癌手術術式，隨著外科手術技術的發(fā)展，全胃切除術在技術上也日趨成熟，適用于胃體癌、胃上下部癌、賁門、胃底癌等［3］。我院對210例胃癌患者進行根治性全胃切除空腸間置代胃術治療，隨訪3年，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象

選取我院收治的胃癌患者210例，患者均經(jīng)胃鏡、上消化道鋇餐造影或病理檢查確診。其中男性132例，女性78例;年齡42～78歲，平均年齡(57.3±6.3)歲，病變部位:全胃62例，胃上區(qū)41例，胃中區(qū)46例，胃下區(qū)36例，殘胃癌25例。術后病理分期:Ⅱ期79例、Ⅲa期 93例和Ⅳb期 38例;腺癌 167例，占79.52%。腹部CT檢查顯示病變部位胃壁增厚，其中59例腹腔淋巴結腫大?；颊呔懈涡匀盖谐漳c間置代胃術重建消化道，根據(jù)腫瘤部位差異，經(jīng)胸手術110例，經(jīng)腹手術100例。

1.2 治療方法

患者均行氣管插管下全身麻醉，切口選擇:上腹部正中切口與左鎖骨中線第七肋間聯(lián)合切口。開腹探查，清掃淋巴結，全胃切除后，反復沖洗。在屈氏韌帶下30 cm處行食管-空腸側端吻合，吻合口下30 cm處行十二指腸-空腸吻合，再行十二指腸-空腸遠端吻合口下10 cm處與屈氏韌帶下15 cm處行空腸端端吻合，使用閉合器將吻合口和相應腸管閉合，避免損傷血管，完成消化道重建。

1.3 觀察指標

記錄手術情況，包括手術時間、出血量和術后住院時間。術后隨訪3年，記錄并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況、影像學和內鏡復查結果等。常見并發(fā)癥有:進食困難、胸痛、傾倒綜合征、返流性食管炎等。營養(yǎng)狀況通過血生化檢測結果反映。復查項目包括胃鏡和消化道鋇餐檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術情況

本組患者均順利完成手術，手術時間為145～220 min［平均(185 ±21.5)min］，出血量 80 ～110 ml［平均(100.2 ±11.3)ml］，術后住院時間 12 ～28 d［平均(18.2±5.8)d］。手術后3 d即可飲水，5 d后可進流質，7 d后可進半流質，1個月后可進普食，均生存1年以上。

2.2 隨訪結果

隨訪時間1～3年，198例獲得隨訪，失訪12例，健在130例，存活率65.7%。根據(jù)腫瘤患者生活質量評分(QOL):食欲恢復正常145例，食量恢復正常1/2以上者21例，精神狀況良好124例，常感疲乏43例，自覺無力21例。伴中度疼痛7例，輕度疼痛36例;無生活自理能力和正?；顒幽芰?1例;大部分患者生活質量良好。

2.3 術后并發(fā)癥

術后出現(xiàn)進食胸痛13例，輕度吞咽困難11例，胸骨后燒灼感10例，食物返流6例，經(jīng)對癥治療后均緩解。

2.4 影像學和內鏡復查結果

所有存活患者體重較術前增重，胃鏡復查未見吻合口炎或膽汁返流征象，鋇餐檢查鋇劑由代胃腸袢排出比例:30 min后為48%，60 min后為73%，90 min后為90%，120 min后為95%。

2.5 營養(yǎng)狀況

存活病例術后3年血紅蛋白、白蛋白和總蛋白含量與手術前相比上升明顯，均恢復至正常范圍內，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05，見表1。

表1 存活病例術前與術后3年血生化檢測結果比較(s)

表1 存活病例術前與術后3年血生化檢測結果比較(s)

7.35 ±2.53 33.52 ±4.15 60.42 ±7.63 48.85 ±8.52術后3 年 13.35 ±2.59 38.45 ±5.25 70.74 ±8.41 61.42 ±11.35術前

3 討論

胃癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，常發(fā)部位有胃體和胃底部，目前臨床上治療胃癌仍以外科手術為主，常見的消化道重新方式術后效果均不理想，如果手術切除范圍過小，很難達到根治腫瘤的目的，但切除范圍過大又不容易切口吻合;空腸Roux-en-y吻合術后食物容納功能較差，向小腸排空速度過快，引起傾倒綜合征，且造成十二指腸倒置，導致食物膽液胰液消化不同步，患者消化功能不良，營養(yǎng)狀況下降。另外還可產生疼痛、惡性、嘔吐、傾倒綜合征等一系列并發(fā)癥，患者難以忍受。對胃癌患者進行全胃切除后，失去了胃原有的食物儲存和消化分泌功能，影響患者的飲食活動和吸收功能，導致術后營養(yǎng)不良，體質下降，其他常見并發(fā)癥包括反流性食管炎、傾倒綜合征等［4］。

3.1 全胃切除術后消化道重建理論要求

故全胃切除術僅在明確診斷和適應癥的前提下才可以進行，消化道重建技術操作應更加簡單，有代胃食物存留和混合功能，保證食物經(jīng)過十二指腸，創(chuàng)傷小，安全可靠，遠期療效好，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生和死亡率［5-8］。根治性全胃切除空腸間置代胃術可最大程度切除癌變病灶，保留消化道正常生理功能，提高患者預后生活水平。研究顯示，根治性全胃切除空腸間置代胃術可明顯降低術后并發(fā)反流性食管炎的發(fā)生率［9］，但由于沒有胃消化酶提供，且小腸上段細菌過度繁殖等原因，患者預后消化道功能仍存在缺陷［10-11］?？漳c間置代胃化簡了手術步驟，操作簡單方便，吻合口張力小，有效地預防了食管空腸吻合口瘺和反流性食管炎的發(fā)生。

本研究中210例胃癌患者均行根治性全胃切除空腸間置代胃術治療，均生存1年以上。持續(xù)隨訪1～3年中，隨訪198例，失訪12例，健在130例，存活率65.7%提示根治性全胃切除空腸間置代胃術治療存活率較高。根據(jù)腫瘤患者生活治療評分(QOL)，食欲恢復正常145例，＜正常1/2 21例;精神狀況良好124例;常感疲乏43例，自覺無力21例;無生活自理能力和正?；顒幽芰?1例，以上幾點都與老年患者術后恢復不理想，機體代償功能差有關;伴中度疼痛7例，輕度疼痛36例，可能與術后切口恢復情況差異有關，造成局部長期炎癥;大部分患者對預后生活質量滿意，說明根治性全胃切除空腸間置代胃術治療效果基本滿意。

術后并發(fā)癥包括進食胸痛13例，輕度吞咽困難11例，胸骨后燒灼感10例，食物反流6例，經(jīng)對癥治療后均緩解。胃鏡復查未見吻合口炎癥或膽汁反流征象，鋇餐復查120 min后95%鋇劑可由代胃腸袢排出，提示重建的消化道蠕動和排泄功能良好。血生化檢查血紅蛋白、白蛋白和總蛋白含量上升明顯，均恢復至正常范圍內，提示患者預后營養(yǎng)狀況良好。大部分存活患者營養(yǎng)狀況良好，均有生活自理能力，預后生活質量滿意。

3.2 根治性全胃切除空腸間置空腸代胃意義

本組分析在此消化道重建方式中，食物進入消化道后由間置空腸流入十二指腸，刺激分泌促胰液素和膽囊收縮素，使食物膽液胰液充分同步混合，充分吸收蛋白質和脂肪，提高消化功能，保持患者良好的營養(yǎng)狀況［12］。另外，空腸間置代胃術保留了空腸神經(jīng)-肌肉功能完整性，從而保證空腸行使正常的生理功能。有研究顯示雖然根治性全胃切除空腸間置代胃術可明顯降低傾倒綜合征發(fā)生，但在營養(yǎng)狀況提升上與腸Roux-en-y 吻合術無差別［13］。

綜上所述，根治性全胃切除空腸間置代胃術模仿正常生理結構重建消化道，食物儲存消化效果好，充分切除胃癌病灶，有效降低傾倒綜合征、反流性食管炎發(fā)生率，操作簡單，安全可靠，療效顯著，患者預后生活水平高。

［1］陳海軍，譚震森，黃桂珍.腸內與腸外營養(yǎng)對胃癌患者術后應激狀態(tài)的影響〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(5):30.

［2］莫 毓，蔡尚坤，尹 林.胃癌全胃切除空腸間置代胃術24 例報告〔J〕.中外醫(yī)療，2011，36:59.

［3］王 星，王明元，林雨冬，等.全胃切除術后消化道重建術式對比研究〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2008，24(8):1356.

［4］李克志，譚云波.21例胃癌行根治性全胃切除空腸間置代胃術的療效觀察〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2011，9(32):142.

［5］黃祥成，巴明臣，卿三華，等.全胃切除后三種消化道重建術式對生活質量的影響〔J〕.中華普通外科雜志，2005，20(10):654.

［6］郝希山，李 強，張忠國.胃癌患者全胃切除術后消化道重建方式的臨床研究〔J〕.中華胃腸外科雜志，2003，6(2):89.

［7］Hoksch B，Ablassmaier B，Zieren J，et al.Quality of life after gastrectomy:Longmire＇S reconstruction alone compared with additional pouch reconstruction〔J〕.World J Surg，2002，26(3):335.

［8］Tomita R，F(xiàn)ujisaki S，Tanjoh K，et al.Operative technique on nearly total gastrectony reconstructed by interposition of a jcjunal J pouch with prescrvaition of vagal nerve，lower esophageal sphincter，and pylorie sphincter for easy gastric cancer〔J〕.World J surg，2001，25(21):1524.

［9］衛(wèi)洪波，陳規(guī)劃，鄭宗珩，等.胃癌全胃切除術后三種消化道重建術式的比較觀察(附106例臨床分析)〔J〕.中國實用外科雜志，2003，23(6):360.

［10］葉再元，張 勤，余建法，等.連續(xù)性空腸間置在胃次全切除術消化中的應用研究〔J〕.中華胃腸外科志，2006，9(3):238.

［11］郭昌瑩，李紅蘭，匡?？担?，空腸間置代食管癌賁門癌外科治療中的臨床應用〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(5):514.

［12］Kalmar K.Searching for the optimal reconstructive methods following total gastrectomy〔J〕.Magy Seb，2008，61(2):88.

［13］郝希山，尹 健，劉建中，等，全胃切除術后五種消化道重建術的比較〔J〕.中華外科雜志，1999，37(8):475.