謝文昆

結(jié)腸癌是我國惡性腫瘤中最常見的一種，且近年來其發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，目前對結(jié)腸癌的治療仍然以手術(shù)為主，但是隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和提高，特別是腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟和在臨床中越來越多的應(yīng)用，結(jié)腸癌的根治也慢慢轉(zhuǎn)向了腹腔鏡下手術(shù)［1］。隨著醫(yī)學(xué)水平不斷發(fā)展，醫(yī)生及患者對術(shù)后康復(fù)越來越關(guān)注。于2001年Kehlett［2］首次提出快速康復(fù)外科理念(fast-track surgery，F(xiàn)TS)，這一理念與傳統(tǒng)外科理念相比較有了較大變化。其主旨就是在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，通過圍手術(shù)期一系列相應(yīng)的處理措施減能夠輕患者痛苦，使得患者在術(shù)后能夠更快恢復(fù)。本研究收集80例來我院就診的結(jié)腸癌手術(shù)患者，以觀察快速康復(fù)外科在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月至2012年12月我院胃腸外科收治的80例腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)患者，隨機分為實驗組與對照組，每組40例?；颊咝g(shù)前診斷為結(jié)腸癌，且均為擇期手術(shù)，患者術(shù)前均無腸梗阻及影響手術(shù)的嚴重疾病，術(shù)前均未接受放化療。入選的患者分組前均取得患者及家屬、醫(yī)院倫理委員會的知情同意。兩組患者在年齡、性別及手術(shù)方式方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

1.2 圍手術(shù)期處理措施

實驗組結(jié)合FTS技術(shù)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后給予相應(yīng)處理措施:①術(shù)前措施:術(shù)前對患者進行相關(guān)康復(fù)知識的宣教，對患者進行心理加強;術(shù)前不禁食禁飲，僅術(shù)前1天給含蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，術(shù)前晚口服和爽清腸劑［3］而不需要肥皂水灌腸;不需要常規(guī)安置胃管或雖安置但術(shù)后患者清醒后盡早拔出;皮膚準備術(shù)日當天完成。②術(shù)中措施:行氣管插管下全身麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉;術(shù)中限制補液量;注意給患者保暖。③術(shù)后措施:止痛，術(shù)后行硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛泵止痛48 h;鼓勵患者早期進食，麻醉清醒及生命體征平穩(wěn)后，每隔30 min給予3～5 ml的溫水濕潤口腔;若術(shù)后8 h有腸鳴音，則可進食，無需等肛門排氣，進食先以清流質(zhì)如5%葡萄糖氯化鈉溶液為主，若無不適給予流汁食物，循序漸進，之后給予半流飲食;3天內(nèi)可逐步過渡到普通飲食，指導(dǎo)并記錄飲食總量、速度及溫度;術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動，術(shù)后注重早期保暖;尿管術(shù)后1天內(nèi)早期拔出，訓(xùn)練床上排便或早期下床排便，其他引流管也要適時拔除。對照組術(shù)前3天嚴格進行腸道準備，術(shù)后按傳統(tǒng)措施處理。

表1 兩組患者的一般資料(例)

1.3 評定標準

記錄并比較兩組患者術(shù)前1天及術(shù)后第1天1WBC、PA、TP、ALB等指標及首次排氣時間、進食時間、切口愈合時間、住院時間以及住院治療費用等。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(如咽喉疼痛、惡心嘔吐、切口及肺部感染、腹脹、吻合口漏及重置胃管)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進行分析，計量數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標準差(s)表示，兩組數(shù)據(jù)的比較分別采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗分析、χ2檢驗及Fisher確切概率法來分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前1天及術(shù)后第1天WBC、TP、PA、ALB變化

實驗組術(shù)后白細胞計數(shù)明顯低于對照組(P＜0.05)，術(shù)后炎性反應(yīng)輕;術(shù)后蛋白量丟失少(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前1天及術(shù)后第1天WBC、TP、PA、ALB變化

2.2 兩組患者術(shù)后一般資料比較

實驗組術(shù)后進食時間、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間、切口愈合時間、治療總費用與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后一般資料比較(s，n=40)

表3 兩組患者術(shù)后一般資料比較(s，n=40)

萬元實驗組組別 肛門排氣時間/天 進固體食物時間/天 切口愈合時間/天 住院時間/天 治療費用/1.6 ±0.8 2.3 ±0.8 7.1 ±1.3 8.1 ±1.5 1.2 ±0.2對照組 2.5 ±0.2 4.1 ±1.4 5.6 ±0.7 11.4 ±3.8 1.5 ±0.6 t 3.64 3.21 11.23 4.21 2.87 P值0.03 0.02 0.01 0.02 0.04

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、咽喉疼痛發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而切口感染、肺部感染、腹脹及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);因病情發(fā)生變化需重新置入胃管的比例兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

快速康復(fù)外科認為，適宜的心理教育能有效針對圍手術(shù)期患者的心理狀態(tài)，實施的心理疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮、恐懼等不良情緒，減輕患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，能使患者擁有良好的心態(tài)來面對手術(shù)［4］。低溫可使機體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生不良的應(yīng)激反應(yīng)，據(jù)統(tǒng)計體溫每下降1℃ ～3℃，術(shù)后切口感染幾率將會增大2～3倍;早期的術(shù)后保溫，術(shù)后感染及心臟并發(fā)癥的發(fā)生率可以降低［5］。本研究中我們對FTS組患者加強了心理教育與保溫措施，研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組的患者。

傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)前患者要腸道準備3天左右，其中包含禁食禁飲、服用瀉藥和使用抗生素、清潔灌腸等，快速康復(fù)外科則不主張禁食禁飲等術(shù)前的機械性腸道準備，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前進流質(zhì)飲食可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，進而降低術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率［6］。另外本研究結(jié)果提示實驗組患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺與重置胃管等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比有所降低;而FTS組患者術(shù)后的咽喉痛與惡心、嘔吐等的發(fā)生率與對照組相比較有統(tǒng)計學(xué)意義的下降。FTS組患者術(shù)后血清ALB、TP、PA均高于對照組患者的(P＜0.05)，這說明FTS組患者術(shù)后體內(nèi)丟失蛋白量比對照組患者丟失的少，這很有可能是由于FTS組患者術(shù)前攝人含氮物質(zhì)。臨床研究表明，小腸蠕動在腹部手術(shù)后6 h左右就可以恢復(fù)，腸液重吸收開始，術(shù)后24 h恢復(fù)胃蠕動［7］，本實驗中實驗組與傳統(tǒng)對照組比較術(shù)后咽喉疼痛、腹脹、嘔吐等并發(fā)癥有所減少，特別是嘔吐與咽喉疼痛的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此可以認為常規(guī)安置胃管是毫無意義的。

促進患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一是減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)?？梢酝ㄟ^WBC計數(shù)高低來觀看患者的炎性反應(yīng)大小及反應(yīng)創(chuàng)傷程度，通過檢測患者術(shù)前術(shù)后WBC的變化可以間接了解患者的手術(shù)創(chuàng)傷及炎性反應(yīng)的大小。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)后首次排氣時間［(1.6±0.8)天］較對照組［(2.5 ±0.2)天］明顯提前(P ＜0.05)，術(shù)后 WBC 計數(shù)實驗組(10.57±1.24)也低于對照組(13.65 ±1.69)(P ＜0.05)，說明術(shù)后實驗組患者的炎性反應(yīng)小，手術(shù)創(chuàng)傷也更輕。

快速康復(fù)外科可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率這一結(jié)論在國內(nèi)的一些相關(guān)性研究［8］中也均得以證實。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)可以減小創(chuàng)傷，減少機體蛋白質(zhì)丟失，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，患者腸道功能更快得以恢復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)更快，進而縮短患者住院的時間，而術(shù)后并發(fā)癥與對照組相比卻減少了，這說明快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)是安全有價值的。FTS是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，F(xiàn)TS處于不斷探索和發(fā)展的階段，快速康復(fù)外科在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者中有明確的應(yīng)用價值。

［1］何應(yīng)新，林樹文，郭 黎.腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的近期臨床療效觀察〔J〕.中國當代醫(yī)藥，2012，19(20):37.

［2］Kehlet H，ilmore D W.Ultimodal strategies to impmve surgical outcome〔J〕.Am J Surg，2002，183(6):630.

［3］牟文蓮，宋 娟，王 群.和爽與恒康正清用于腸道術(shù)前準備效果比較〔J〕.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(2):209.

［4］張 曄，張海燕.快速康復(fù)外科理念在復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用及護理〔J〕.護士進修雜志，2010，2(1):48.

［5］樊倩紅，林瑞盈，馮 玲.快速康復(fù)外科理念在前列腺電切術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用及護理〔J〕.護理實踐與研究，2011，8(10):50.

［6］戈應(yīng)剛，王子衛(wèi).快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用價值〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，36(6):751.

［7］Nelson R，Tse B，Edwards S.Systematic review of prophylactic nasogastrie decompression after abdominal operations〔J〕.Br J Surg，2005，92(6):673.

［8］肖 凌，李 蔚，麥 玲，等.快速流程模式下術(shù)后限制補液對不同手術(shù)方案直腸癌患者康復(fù)情況的影響〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，16(2):190.