侯麗萍，岳慧萍，侯紅娟，趙云鶴，侯玉英(山西煤炭中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，太原 00006;湖北應(yīng)城市人民醫(yī)院病理科;山西煤炭中心醫(yī)院急診科;山西醫(yī)科大學(xué)解剖教研室;山西醫(yī)科大學(xué)寄生蟲(chóng)教研室;通訊作者，E-mail:yyhou9@6.com)

肩難產(chǎn)通常是指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩者［1］。肩難產(chǎn)是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，肩難產(chǎn)的發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為 0.15%－0.60%［2］，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.15%－0.3%［3－5］。研究發(fā)現(xiàn)巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn)的比例較高，隨著人民生活水平的不斷提高，孕婦營(yíng)養(yǎng)水平提高，巨大兒的出生率逐年增多，肩難產(chǎn)的比率也逐年提高［6］。本文采用病例對(duì)照研究的方法，探討肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，對(duì)有效預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生、降低孕產(chǎn)婦的死亡率、提高優(yōu)生優(yōu)育率具有重要的指導(dǎo)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集我院2005－01～2011－12的2 000例住院分娩產(chǎn)婦的臨床資料作回顧性分析，共有肩難產(chǎn)產(chǎn)婦23例，發(fā)生率為1.15%。按照1∶2的比例，隨機(jī)選取正常分娩產(chǎn)婦46例作為對(duì)照組。

1.2 方法

采用病例對(duì)照研究的方法，對(duì)肩難產(chǎn)的23例產(chǎn)婦和住院自然分娩的46例產(chǎn)婦的年齡、孕齡、宮高、腹圍、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和兩組新生兒的出生體重、Apgar評(píng)分和有關(guān)徑線(身長(zhǎng)、胸圍、頭圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，探討肩難產(chǎn)的高危因素及其對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的損傷作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入并分析，結(jié)果均以±s表示。正常分娩組與肩難產(chǎn)組之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前指標(biāo)和產(chǎn)程的比較

兩組孕產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)比較中，肩難產(chǎn)組與自然分娩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組產(chǎn)婦的腹圍、宮高、第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)前指標(biāo)和產(chǎn)程的比較(±s)Tab 1 The antenatal indices and labors of parturient women in both shoulder dystocia group and normal control group(±s)

表1兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)前指標(biāo)和產(chǎn)程的比較(±s)Tab 1 The antenatal indices and labors of parturient women in both shoulder dystocia group and normal control group(±s)

分組 n 年齡/歲 孕齡/d 腰圍/cm 宮高/cm 第一產(chǎn)程/h 第二產(chǎn)程/h肩難產(chǎn)組 23 25.4 ±3.4 279.8 ±8.2 105.3 ±5.9 38.2 ±3.2 9.2±5.2 1.3 ±0.4自然分娩組 46 26.2 ±2.9 281.2 ±7.5 98.6 ±4.8 34.5 ±1.8 6.5 ±3.1 0.7 ±0.2 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 新生兒體重和有關(guān)徑線的比較

在兩組新生兒各項(xiàng)指標(biāo)的比較中，新生兒的體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、1 min Apgar評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而經(jīng)B超測(cè)量的雙頂徑(FL)及股骨長(zhǎng)(BPD)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表2兩組新生兒體重和有關(guān)徑線的比較(±s)Tab 2 Comparison of body weight of the newborns and head circumference and chest circumference between both shoulder dystocia group and nomal control group(±s)

表2兩組新生兒體重和有關(guān)徑線的比較(±s)Tab 2 Comparison of body weight of the newborns and head circumference and chest circumference between both shoulder dystocia group and nomal control group(±s)

分組 n 出生體重/g 1min Apgar 身長(zhǎng)/cm 頭圍/cm 胸圍/cm 雙頂徑/cm 股骨長(zhǎng)/cm肩難產(chǎn)組 23 3 866 ±405 8.02 ±2.31 53.25 ±2.82 34.80 ±1.6235.40 ±1.12 9.48 ±0.44 7.49 ±0.41自然分娩組 46 3 358 ±395 10.00 ±0.00 50.04 ±3.12 32.01 ±1.52 33.12 ±1.31 9.41 ±0.52 7.40 ±0.33 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 肩難產(chǎn)的高危因素

對(duì)23例肩難產(chǎn)孕產(chǎn)婦分析，發(fā)現(xiàn)巨大兒11例，占47.83%，孕婦合并糖尿病4例，占17.39%，肥胖3例，占13.04%，骨盆狹窄2例，占8.70%，過(guò)期妊娠2例，占8.70%，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)1例，占4.35%。

2.4 肩難產(chǎn)分娩的結(jié)局

23例肩難產(chǎn)孕產(chǎn)婦中，出現(xiàn)產(chǎn)后出血的有2例，占8.70%，產(chǎn)道損傷的有1例，占4.35%。23例新生兒中，出現(xiàn)新生兒窒息的有2例，占8.70%，鎖骨骨折的有1例，占4.35%，胸鎖乳突肌血腫的有1例，占4.35%。

3 討論

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，如不采用正確的助產(chǎn)操作手法或不及時(shí)采取緊急的處理方法可引起新生兒鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷，以及新生兒窒息死亡，也可引起母親會(huì)陰部撕裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。

在本資料中，產(chǎn)婦的腹圍、宮高、產(chǎn)程等指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)有意義。而產(chǎn)前B超測(cè)量的雙頂徑、股骨長(zhǎng)等意義不大。這與多數(shù)資料報(bào)道認(rèn)為產(chǎn)前胎兒B超體格測(cè)量作為危險(xiǎn)因素僅供參考相吻合。本次研究發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)組孕婦的產(chǎn)程明顯高于自然分娩組，說(shuō)明重視孕婦分娩時(shí)產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)是非常重要的。肩難產(chǎn)常在未預(yù)料的情況下發(fā)生，一旦發(fā)生，易使醫(yī)務(wù)人員措手不及。研究發(fā)現(xiàn)，肩難產(chǎn)的高危因素包括巨大兒(體重≥4 000 g)、孕婦合并糖尿病、妊娠肥胖、骨盆狹窄、前次肩難產(chǎn)史、過(guò)期妊娠、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等［7］。對(duì)照我院近年的肩難產(chǎn)病例，巨大兒、孕婦合并糖尿病、肥胖、骨盆狹窄、過(guò)期妊娠、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)都可能是導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

近年資料報(bào)道巨大兒的形成是孕婦體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，導(dǎo)致體內(nèi)的胰腺功能不正常，出現(xiàn)血糖偏高;這些糖通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒正常胰腺組織分泌的胰島素將這些糖轉(zhuǎn)化為多余的脂肪和蛋白質(zhì)，而導(dǎo)致胎兒體重增長(zhǎng)快，到足月分娩時(shí)即長(zhǎng)成了巨大兒。因此，我們首先要加強(qiáng)孕期的宣教，不要整天待在家里坐著或躺著。同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，減少高熱量、高脂肪、高糖分食品的攝入，有效控制孕婦孕期體重的增長(zhǎng)，使胎兒體重控制在3 100－3 600 g間為最佳［8］。同時(shí)孕婦應(yīng)密切關(guān)注胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)程，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒增長(zhǎng)過(guò)快時(shí)，應(yīng)及早去醫(yī)院做一次糖耐量的檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)咨詢，避免隱性糖尿病的發(fā)生，做到早期干預(yù)。

肩難產(chǎn)是一種發(fā)生率很低并難以預(yù)料的產(chǎn)科的緊急事件，及早識(shí)別，處理肩難產(chǎn)時(shí)不要慌亂，冷靜、果斷而有效地正確處理肩難產(chǎn)是至關(guān)重要的。若孕婦發(fā)生肩難產(chǎn)，其處理方法較多。肩難產(chǎn)的處理，應(yīng)采取兩個(gè)方面的松解胎肩:一是增大骨盆的空間，二是減小雙肩徑。前者主要是指會(huì)陰側(cè)切術(shù)和Mcroberts法(即屈大腿法)。后者主要是指恥骨上方加壓法和旋肩法［9］。產(chǎn)婦發(fā)生肩難產(chǎn)盡管有種種警告的征象，但仍可能在未預(yù)料的情況下發(fā)生。而且，婦產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員要重視，認(rèn)真對(duì)待每一位孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科助產(chǎn)師除了要有較強(qiáng)的心理素質(zhì)外，還應(yīng)具備熟練扎實(shí)的基本功，以配合醫(yī)師正確處理肩難產(chǎn)。特別是對(duì)那些沒(méi)做過(guò)產(chǎn)前檢查的外來(lái)孕婦及經(jīng)產(chǎn)婦，要細(xì)致地詢問(wèn)病史，綜合分析病情，全面檢查、及時(shí)診斷、選擇適宜的分娩方式，可減少肩難產(chǎn)的發(fā)生。

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:586－592.

［2］ Cohen BF，Penning S.Ansley D，et al.The incidence and severity of shoulder dystocia correlates with a sonographic measurement of asymmetry in patients with diabetes［J］.Am J Perinatol，1999，16(4):197－201.

［3］ 臧玉芹，盧莉萍，趙鵬.肩難產(chǎn)24例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(17):113－114.

［4］ 陶麗，曹云霞.肩難產(chǎn)21例回顧性分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(10):590－592.

［5］ 駱瀟潔.肩難產(chǎn)46例診治分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2005，11(3):271－273.

［6］ 黃健桃.肩難產(chǎn)助產(chǎn)體會(huì)［J］.臨床研究，2006，9(3):27－34.

［7］ 雷云芳.肩難產(chǎn)臨床分析及處理［J］.中國(guó)綜合臨床，2001，17(3):228－229.

［8］ 劉恩令.肩難產(chǎn)的好發(fā)因素及處理對(duì)策［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2002，10(5):77－79.

［9］ 趙秋蘭，劉淑芳.肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)、處理和預(yù)防［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6(2):149－150.