賈彩華，白赫南，畢 燃，尹 樂 (內(nèi)蒙古赤峰市第二醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(ARN)是一種由皰疹病毒感染引起的以急性葡萄膜炎、玻璃體炎、以視網(wǎng)膜動(dòng)脈為主的視網(wǎng)膜血管炎、融合性壞死性視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜脫離為特征的眼部綜合征。本病主要由水痘－帶狀皰疹病毒引起，爆發(fā)性起病，進(jìn)展迅速，是一種嚴(yán)重的致盲眼病?，F(xiàn)將我院自2005年9月～2010年9月收治的15例(18眼)ARN患者的臨床資料做一回顧性分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組ARN患者15例(18眼)患者，其中男9例，女6例，發(fā)病年齡 21～63歲，平均25歲，發(fā)病就診時(shí)間2 d～5個(gè)月。其中12例單眼發(fā)病，3例雙眼發(fā)病。就診時(shí)主訴:患眼眼紅、眼痛、畏光、視物模糊、眼前黑影。視力:光感1只眼，手動(dòng)/眼前2只眼，指數(shù)/眼前4只眼，0.02～0.097只眼，0.1～0.33只眼，0.51只眼。6只眼眼壓高。裂隙燈和眼底鏡檢查可見結(jié)膜睫狀充血，角膜后羊脂狀KP，前方Tyndoll現(xiàn)象陽(yáng)性。前房?jī)?nèi)見浮游細(xì)胞，玻璃體塵狀或絮狀混濁，眼底視網(wǎng)膜多發(fā)白色、黃白色融合成片的棉絨狀壞死灶，其周圍見點(diǎn)狀出血灶，動(dòng)脈狹窄或閉塞呈結(jié)節(jié)狀，可見血管鞘，其中有16只眼周邊部視網(wǎng)膜見多發(fā)裂孔，其中10只小裂孔融合成大裂孔，并出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。眼底熒光血管造影(FFA)檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，充盈遲緩，熒光素滲漏，部分管徑粗細(xì)不均，呈節(jié)段狀染色，靜脈迂曲擴(kuò)張，充盈遲緩，管壁染色，大片毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，黃斑囊樣水腫，周邊視網(wǎng)膜片狀萎縮，色素沉著。眼B超檢查:玻璃體腔探及中強(qiáng)度點(diǎn)狀或團(tuán)絮狀強(qiáng)回聲。

1.2 治療:所有患者根據(jù)1994年美國(guó)葡萄膜炎學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)推薦的ARN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診后，立即給予抗病毒藥物治療，治療中病情難以控制，繼續(xù)加重者根據(jù)病情分別聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療或玻璃體視網(wǎng)膜切割術(shù)。

藥物治療:所有患者確診后即給予阿昔洛韋靜脈滴注，每次15 mg/kg，1次/8 h，治療10～21 d，改為口服阿昔洛韋片，400～800 mg/次，5次/d，連續(xù)用藥4～6周。本組病例6例(6只眼)，患者年齡45歲以上，阿昔洛韋治療無(wú)效，高度懷疑由水痘－帶狀皰疹病毒引起，改用更昔洛韋，5 mg/(kg·次)，靜脈滴注，2次/d，治療3周后改為維持量5 mg/(kg·d)，靜脈滴注，連用4周。另外靜脈滴注此藥的同時(shí)玻璃體腔內(nèi)注射更昔洛韋200μg/次。激光治療或玻璃體切割手術(shù)治療:18只眼中有6只眼玻璃體混濁較輕，眼底可見周邊網(wǎng)膜見小裂孔，但未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，對(duì)周邊部視網(wǎng)膜壞死灶及裂孔邊緣行預(yù)防性視網(wǎng)膜光凝治療(眼底照片如圖1)。光凝部位在壞死和正常視網(wǎng)膜交界處活動(dòng)性炎性反應(yīng)的后部及裂孔周圍，采用多波長(zhǎng)氬黃激光做2～3排攔截式光凝。有10只眼因視網(wǎng)膜有較大裂孔且有視網(wǎng)膜脫離(眼部B超檢查如圖2)，玻璃體混濁嚴(yán)重不消退，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，血管旁黃白色滲出，局部視網(wǎng)膜前出血(眼底照片如圖3)。常規(guī)行經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割手術(shù)，術(shù)中徹底切除玻璃體及其增殖膜，對(duì)于視網(wǎng)膜下增殖嚴(yán)重者行周邊部視網(wǎng)膜切開，清除視網(wǎng)膜下增殖條索，視網(wǎng)膜切開邊緣，視網(wǎng)膜壞死區(qū)裂孔邊緣行眼內(nèi)激光光凝，其中有6只眼聯(lián)合硅油填充，2只眼聯(lián)合鞏膜外加壓環(huán)扎術(shù)，1只眼行晶體切除術(shù)。

1.3 治療后隨訪:所有患者隨訪3個(gè)月～2年，隨訪時(shí)常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡檢查，必要時(shí)行眼底熒光血管造影(FFA)檢查，根據(jù)病情做相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

2.1 視力:18只眼中，治療后視力提高的15只眼(83.33%)，治療 3個(gè)月后視力分別為:0.01者 1只眼(5.56%)，0.04～0.1者8只眼(44.44%)，0.1～0.5者 5只眼(27.78%)，0.6～0.8者3只眼(16.67%)，1只眼因病情反復(fù)，二次行玻璃體切割術(shù)，術(shù)后視力下降。

2.2 視網(wǎng)膜情況:隨訪期間，發(fā)現(xiàn)較早(發(fā)病1周內(nèi)就診者)，用藥相對(duì)較早的有10只眼，其中有6只眼雖有視網(wǎng)膜小裂孔未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。行玻璃體切割術(shù)的10只眼，術(shù)后視網(wǎng)膜均復(fù)位，其中6只眼注入硅油的在二次手術(shù)取硅油后有2只眼發(fā)生再次視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)再次玻璃體切除聯(lián)合鞏膜外加壓環(huán)扎術(shù)，2只眼視網(wǎng)膜均復(fù)位，但其中1只眼術(shù)后視力下降。10只眼行玻璃體切割術(shù)的眼中有1只眼形成視網(wǎng)膜下增殖膜，2只眼形成黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜。

3 討論

ARN目前普遍認(rèn)為主要是由水痘－帶狀皰疹病毒或單純皰疹病毒感染所致，發(fā)病年齡在15～75歲之間，20歲和50歲左右為發(fā)病高峰，胡天圣教授發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于年輕組的ARN多是由單純皰疹病毒Ⅰ型引起，發(fā)生于年齡較大組的ARN多由水痘－帶狀皰疹病毒引起[2]。該病發(fā)病急，進(jìn)展快，短時(shí)間損害視力，故早期診斷，及時(shí)有效的治療對(duì)預(yù)后起著非常重要的作用。

圖1 視網(wǎng)膜光凝治療術(shù)后

圖2 視網(wǎng)膜脫離B超

圖3 玻璃體混濁嚴(yán)重，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，血管旁黃白色滲出，局部視網(wǎng)膜前出血

ARN的診斷主要是根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)，疾病早期，多視物模糊，眼前黑影，眼痛、畏光，一般無(wú)嚴(yán)重的中心視力下降。嚴(yán)重病例因視神經(jīng)受累中心視力喪失。晚期并發(fā)視網(wǎng)膜脫離者中心視力明顯下降。眼部檢查可見:①周邊部視網(wǎng)膜多發(fā)灰白色壞死病灶，邊界清楚，逐漸融合，向后極部發(fā)展。②以累及視網(wǎng)膜小動(dòng)脈為主的嚴(yán)重的閉塞性血管炎，血管周圍有血管鞘，亦可有視網(wǎng)膜靜脈炎或靜脈周圍炎，病變血管周圍可見出血。③玻璃體混濁和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病變程度隨病情加重而加重，嚴(yán)重者引起玻璃體纖維化及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。④眼前部表現(xiàn):輕至中度的前葡萄膜炎反應(yīng)，部分病例引起眼壓升高(本組病例中有6只眼伴有眼壓升高)。此點(diǎn)可與急性虹膜炎鑒別。ARN的治療包括藥物治療、視網(wǎng)膜光凝和玻璃體切割手術(shù)治療。藥物治療主要是抗病毒治療，可聯(lián)合用皮質(zhì)類固醇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。目前，阿昔洛韋(ACV)是公認(rèn)的首選抗病毒藥物[3]。阿昔洛韋可選擇性作用于皰疹病毒感染的細(xì)胞加速活動(dòng)期ARN壞死病變消退，防止壞死病變范圍擴(kuò)大。因其對(duì)復(fù)制階段的病毒有效，對(duì)潛伏期病毒無(wú)效，故其用藥時(shí)間不少于8周[4]。本組病例6只眼(年齡均在45歲以上)在應(yīng)用阿昔洛韋治療無(wú)效情況下懷疑為帶狀皰疹病毒感染，改用更昔洛韋，病情逐漸好轉(zhuǎn)。如果前房炎性反應(yīng)明顯可局部使用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼，抗病毒治療1～2 d后全身或球旁注射糖皮質(zhì)激素[5]。對(duì)于白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞增高為主的患者，不能排除細(xì)菌感染，需同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素[6]。同時(shí)應(yīng)用阿司匹林抗凝治療及血管擴(kuò)張藥物等輔助治療。皮質(zhì)類固醇在本病的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，但因其可減輕急性葡萄膜炎性反應(yīng)，保護(hù)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)，可提高早期視力，故在抗病毒治療的同時(shí)多聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，但其同時(shí)亦可促進(jìn)病毒生長(zhǎng)，消弱抗病毒藥物的作用[7]。本組病例18只眼均應(yīng)用了潑尼松，有效地控制了葡萄膜炎反應(yīng)。

分析本組病例，15例(18只眼)藥物治療過程中有16只眼發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔和(或)視網(wǎng)膜脫離。其中6只眼僅周邊視網(wǎng)膜有小裂孔而無(wú)視網(wǎng)膜脫離，對(duì)其活動(dòng)性視網(wǎng)膜病變區(qū)域進(jìn)行預(yù)防性激光光凝治療，后期均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。而其余10只眼因玻璃體混濁嚴(yán)重，視網(wǎng)膜裂孔較大且合并視網(wǎng)膜脫離，故行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。術(shù)中徹底清除混濁的玻璃體并剝除增殖的視網(wǎng)膜前膜或后膜，解除牽引，術(shù)后10只眼視網(wǎng)膜均復(fù)位，僅1只眼在手術(shù)取出硅油后發(fā)生網(wǎng)膜的再次脫離，行二次玻璃體切割術(shù)網(wǎng)膜復(fù)位。由此可見，ARN因玻璃體炎癥導(dǎo)致玻璃體濃縮、機(jī)化、牽拉，視網(wǎng)膜壞死性炎癥可致視網(wǎng)膜發(fā)生裂孔，裂孔斷裂，形成巨大裂孔，從而發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，因此在應(yīng)用抗病毒藥物治療的同時(shí)，聯(lián)合激光光凝或玻璃體切割手術(shù)，可控制病情發(fā)展，減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，使視網(wǎng)膜復(fù)位率提高到77% ～91%[8]，同時(shí)能提高治療效果，最大限度的搶救患者的視力。

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