于 龍，高 珅，周 著，周 歡，劉 賽，段 潔(解放軍第316醫(yī)院放射科，北京 100093)

CT增強(qiáng)掃描是臨床診斷常用手段，是指經(jīng)靜脈給予CT增強(qiáng)對(duì)比劑(水溶性碘對(duì)比劑)后再行掃描，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，從而提高病變顯示率。因病變組織內(nèi)血管豐富或血流緩慢，血-腦脊液屏障破壞，含碘對(duì)比劑在病理組織中停滯、積蓄而強(qiáng)化，病理組織密度增加。因此增強(qiáng)掃描可反映病理組織性質(zhì)。CT增強(qiáng)對(duì)比劑按分子結(jié)構(gòu)可分為離子型對(duì)比劑與非離子型對(duì)比劑，目前國(guó)內(nèi)外均普遍建議使用非離子型對(duì)比劑。相對(duì)于離子型對(duì)比劑，非離子型對(duì)比劑在分子結(jié)構(gòu)中去除了羥基和陽(yáng)離子，而增加了親水的羥基，這些羥基均勻地分布在造影劑分子周?chē)?，增加了水溶性，從而極大地減少了帶電荷的離子數(shù)量，使造影劑對(duì)組織、靜脈及蛛網(wǎng)膜下腔的毒性作用都顯著地降低。與離子型對(duì)比劑相比，非離子型對(duì)比劑具有毒性小、含碘量高、不良反應(yīng)小和增強(qiáng)效果好等優(yōu)點(diǎn)。CT增強(qiáng)對(duì)比劑在使用過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，癥狀嚴(yán)重程度不一，重者可危及生命。CT增強(qiáng)對(duì)比劑的不良反應(yīng)屢見(jiàn)報(bào)道，為了更好地預(yù)防其不良反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)對(duì)我院進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描患者發(fā)生不良反應(yīng)情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者資料來(lái)源于2011年1月—2012年12月在我院接受CT增強(qiáng)掃描的受檢者156例，年齡16～78歲，平均年齡47歲，其中男性112例，女性44例。

1.2 檢查方法

使用西門(mén)子Emotion 6排螺旋CT進(jìn)行掃描，所有患者均使用高壓注射器靜脈注射非離子型水溶性碘對(duì)比劑，采用快速團(tuán)注法，速率2.5～5.5 ml/s。檢查完畢保留靜脈通道，在CT室至少觀察30 min，無(wú)特殊不適方可離開(kāi)，囑咐患者多飲水，以利于對(duì)比劑的排泄。對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理并記錄癥狀、體征等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

CT增強(qiáng)對(duì)比劑不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)輕度反應(yīng):全身發(fā)熱，頭痛、惡心、嘔吐、局部蕁麻疹等;(2)中度反應(yīng):胸悶、氣喘、氣促、面部紅腫、結(jié)膜充血、泛發(fā)性蕁麻疹;(3)重度反應(yīng):面色蒼白、大汗、呼吸困難、意識(shí)模糊等。

2 結(jié)果

2.1 CT增強(qiáng)對(duì)比劑致不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

接受CT增強(qiáng)掃描的156例患者中，輕度反應(yīng)4例(占2.56%)，其中惡心1例、頭痛1例、局部蕁麻疹2例;中度反應(yīng)2例(占1.28%)，其中蕁麻疹1例，胸悶、氣促1例;無(wú)重度反應(yīng)，見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間及轉(zhuǎn)歸

6例不良反應(yīng)平均發(fā)生時(shí)間為靜脈注射CT增強(qiáng)對(duì)比劑后15 min，發(fā)生輕度反應(yīng)4例、中度反應(yīng)2例。輕度反應(yīng)一般不需要處理，使患者平躺，保持患者呼吸通暢，癥狀可自行緩解;中度反應(yīng)表現(xiàn)較危急，應(yīng)立即停止注射，給患者吸氧和抗過(guò)敏處理。所有病例經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

表1 CT增強(qiáng)對(duì)比劑致不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)Tab 1 Clinical manifestation of CT enhancement contrast agent-induced adverse drug reactions

3 討論

CT增強(qiáng)對(duì)比劑的不良反應(yīng)在CT增強(qiáng)檢查中并不少見(jiàn)，重度反應(yīng)可能危及生命，因此觀察和分析對(duì)比劑不良反應(yīng)有著重要的臨床意義。含碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)是各種因素的綜合結(jié)果，一般按其發(fā)生機(jī)制可分為特異質(zhì)反應(yīng)、物理化學(xué)反應(yīng)和劑量依賴性反應(yīng)。我院156例接受CT增強(qiáng)掃描的患者中，發(fā)生輕度反應(yīng)4例(占2.56%)、中度反應(yīng)2例(占1.28%)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近。對(duì)于診斷某些病變血供情況，血管、淋巴及周?chē)让芏冉M織的毗鄰關(guān)系僅采用CT平掃是不夠的，極易出現(xiàn)漏診和誤診，因此CT增強(qiáng)掃描被廣泛大量的應(yīng)用于CT影像診斷和鑒別診斷中。采用CT增強(qiáng)掃描，注射CT增強(qiáng)對(duì)比劑后，血管豐富的組織和器官或病變組織的密度會(huì)增高，而血供少的組織或器官的密度則相對(duì)較低，因而形成密度差，使病變顯示得更為清楚，提高了對(duì)病變的檢出和定性的準(zhǔn)確率。隨著CT增強(qiáng)掃描技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，特別是螺旋CT出現(xiàn)以后，CT增強(qiáng)比對(duì)劑的使用越來(lái)越多，對(duì)其的需求也日益增加［1］。由于CT增強(qiáng)對(duì)比劑的高滲性、化學(xué)毒性和電荷等因素，再加上給藥方式、注射劑量、注射速度以及患者的個(gè)體差異，因此在應(yīng)用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。

3.1 CT增強(qiáng)對(duì)比劑致不良反應(yīng)的預(yù)防

CT增強(qiáng)對(duì)比劑引發(fā)的不良反應(yīng)屢見(jiàn)報(bào)道，預(yù)防CT增強(qiáng)掃描所引起的不良反應(yīng)變得尤為重要。這就要求CT室護(hù)士除要有熟練的血管穿刺技術(shù)外，還要具有發(fā)現(xiàn)CT增強(qiáng)對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生先兆和相關(guān)急救知識(shí)的能力，同時(shí)CT室工作人員要掌握急救處理技能。因此合理使用CT增強(qiáng)對(duì)比劑、了解其理化性能及發(fā)生不良反應(yīng)后的及時(shí)處理措施是CT室工作人員必須掌握的知識(shí)［2］。具體內(nèi)容:(1)增強(qiáng)掃描前做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，陰性者方可注射;備好急救藥物器械。(2)對(duì)需要增強(qiáng)掃描的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)于高危人群(心、腎功能不全者;其他過(guò)敏性疾病患者;過(guò)敏性體質(zhì)者;各種皮膚疹患者;有碘過(guò)敏史者;年齡較小的兒童及70歲以上老人，特別是體質(zhì)較差者)尤其應(yīng)引起重視。(3)患者情緒緊張或焦慮可誘發(fā)和加重對(duì)比劑的不良反應(yīng)，因此必須向患者耐心解釋，給患者以安全感，解除患者心理負(fù)擔(dān)，并提前告知患者靜脈注射對(duì)比劑后會(huì)出現(xiàn)的感覺(jué)，如發(fā)熱、惡心、瘙癢等，讓患者有所了解，緩解患者的緊張情緒，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。(4)選擇合適血管(粗、直、彈性好、易于固定)，應(yīng)盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)，避免或減少局部滲漏;嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，盡量做到一次穿刺成功;注射對(duì)比劑前告訴患者在注射過(guò)程中的反應(yīng)(藥液在血管內(nèi)有涼的感覺(jué)，注射完畢有發(fā)熱感覺(jué))，冬季要將對(duì)比劑加溫至36℃以上，以提高臨床耐受性和減輕黏稠度。(5)盡量選用非離子型對(duì)比劑［常用的有碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯)、碘海醇注射液、碘佛醇注射液等］，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。(6)對(duì)于高?；颊撸x用非離子造影劑外，可在注射時(shí)加入5 mg地塞米松。(7)準(zhǔn)確把握造影劑用量及注射速度;注射時(shí)密切觀察患者，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止注射和掃描，積極救治;注射完畢后，留觀患者30 min左右，無(wú)不良反應(yīng)方可離去。囑患者多飲水，以利于造影劑的排泄;對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理并記錄癥狀、體征等［3-5］。

3.2 CT增強(qiáng)對(duì)比劑致不良反應(yīng)的急救處理

CT增強(qiáng)對(duì)比劑的不良反應(yīng)多發(fā)生于注藥后10 min內(nèi)，以發(fā)熱、惡心、嘔吐和皮疹為先兆癥狀。僅表現(xiàn)周身發(fā)熱、喉頭發(fā)熱的患者屬生理性反應(yīng)，囑患者不要緊張，深呼吸，不必做任何藥物處理，休息片刻癥狀會(huì)自行緩解。對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，根據(jù)反應(yīng)的輕重不同給予相應(yīng)處理。由于造影劑的不良反應(yīng)目前尚無(wú)理想預(yù)防方法，下面一些措施可以減少、避免不良反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展:(1)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，了解有無(wú)禁忌證和高危因素，以便選擇對(duì)比劑及預(yù)防用藥。(2)患者檢查當(dāng)日需空腹，但應(yīng)給以充足水分。有水電解質(zhì)紊亂者，必須先予以糾正。(3)對(duì)患者做好解釋工作，以消除其顧慮和緊張情緒。(4)給予對(duì)比劑前遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素及抗組胺藥。造影前1～2 h給予口服馬來(lái)酸氯苯那敏或西咪替丁2片，掃描前30 min給予地塞米松5～10 mg靜脈注射。(5)盡量選用非離子型對(duì)比劑，以減少不良反應(yīng)發(fā)生率。(6)增強(qiáng)掃描前將造影劑加熱至接近體溫，可增加其耐受性。(7)嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制造影劑用量，根據(jù)患者的體質(zhì)量給藥，劑量為1～2 ml/kg。掌握合適的注射速度，以達(dá)到強(qiáng)化水平［6］。用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)及主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥處理。(8)保持靜脈通暢，注射完畢后，應(yīng)將靜脈通道保留15～30 min，待無(wú)不良反應(yīng)后方可拔出。(9)注意觀察和預(yù)防造影劑的遲發(fā)反應(yīng)。(10)用藥前向患者及家囑交代清楚，獲得同意，并在同意書(shū)上簽字后，方可進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描檢查，以取得配合和免去不必要的麻煩。CT室應(yīng)備有急救藥物和器械，包括急救物品、急救藥品等。要求CT室護(hù)士具備良好的職業(yè)技能，同時(shí)還要具備處理各種不良反應(yīng)的能力。CT室工作人員也要掌握急救技能。醫(yī)院要制定完善的搶救措施和搶救工作流程，出現(xiàn)情況立即處理，最大限度地降低不良反應(yīng)的發(fā)生［7-8］。

CT增強(qiáng)對(duì)比劑出現(xiàn)不良反應(yīng)并無(wú)特殊治療，主要是對(duì)癥治療。出現(xiàn)輕度反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止注射，讓患者安靜休息，觀察反應(yīng)發(fā)展的動(dòng)態(tài)，一般不需要處理，癥狀可自行緩解，如需處理可靜脈注射地塞米松。中度反應(yīng)表現(xiàn)較危急，應(yīng)立即停止注射，給患者吸氧和抗過(guò)敏處理，根據(jù)出現(xiàn)的癥狀給予急救處理。重度反應(yīng)可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、過(guò)敏性體克等，往往發(fā)展急驟，迅速惡化，危及生命，必須迅速通知有關(guān)科室及急診科醫(yī)師，就地急救處理，應(yīng)立即注射大劑量皮質(zhì)醇激素，開(kāi)通有效靜脈輸液通道并及時(shí)補(bǔ)充血容量，通過(guò)一系列對(duì)癥急救處理，癥狀緩解后還需留院治療。

3.3 CT增強(qiáng)對(duì)比劑的選擇

盡可能地使用非離子型對(duì)比劑。盡管對(duì)非離子型對(duì)比劑是否比離子型對(duì)比劑更安全，各文獻(xiàn)報(bào)道有不同的認(rèn)識(shí)，但多數(shù)研究結(jié)果都認(rèn)為應(yīng)在高危人群中推薦使用非離子型造影劑。大量實(shí)踐表明，非離子型對(duì)比劑不良反應(yīng)的總發(fā)生率及重度反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于離子型造影劑。雖然非離子型對(duì)比劑價(jià)格較為昂貴，但從各方面綜合考慮，如有條件應(yīng)盡可能使用非離子型對(duì)比劑。

CT增強(qiáng)對(duì)比劑的過(guò)敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時(shí)搶救可危及生命。早預(yù)防、早處理是減輕和減少CT增強(qiáng)對(duì)比劑致過(guò)敏反應(yīng)的有效措施，及時(shí)、正確的搶救措施是治療CT增強(qiáng)對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的必要手段，是保證CT增強(qiáng)掃描安全順利進(jìn)行的重要措施。近2年來(lái)，通過(guò)對(duì)CT增強(qiáng)劑不良反應(yīng)的預(yù)防，使不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。在以后的工作中，CT室工作人員應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)CT增強(qiáng)對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和急救處理知識(shí)的學(xué)習(xí)，CT室護(hù)士應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理治療工作中的規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑給藥，不斷學(xué)習(xí)，確保CT增強(qiáng)掃描順利進(jìn)行，提高診斷準(zhǔn)確度。

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