張燕娥,陳金萍,李秀榮(北京市石景山醫(yī)院藥劑科,北京 100043)
抗菌藥物的不合理使用已被社會(huì)各界關(guān)注[1]。圍術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用較普遍,表現(xiàn)為使用率高、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、用法不規(guī)范等[2]。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用,根據(jù)《《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào))、《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào)),我院結(jié)合實(shí)際制定了抗菌藥物整治方案,嚴(yán)格加強(qiáng)圍術(shù)期特別是Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理。從2011年4月起,制定了一系列的干預(yù)措施嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,本文調(diào)查了我院4種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況,以評(píng)估干預(yù)措施的有效性和可行性,為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。
隨機(jī)抽取我院甲狀腺、乳腺、腹外疝、閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)4種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者病歷200份,其中2010年1—6月100例(干預(yù)前組),2012年1—6月100例(干預(yù)后組)。2組患者的病例數(shù)、平均年齡及≥60歲者的比例無(wú)差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
將2組患者的基本資料填入事先設(shè)計(jì)的表格,包括:(1)患者的一般信息,包括住院號(hào)、性別、年齡;(2)手術(shù)信息,包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)的具體時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間;(3)抗菌藥物應(yīng)用情況,包括是否應(yīng)用抗菌藥物,抗菌藥物名稱(chēng)、劑量、頻次、給藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)、用藥療程、聯(lián)合用藥等;(4)其他信息,包括抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例。將調(diào)查的結(jié)果錄入Excel,采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,處理結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料結(jié)果以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.3.1 建立健全機(jī)構(gòu):醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組具體負(fù)責(zé)。
1.3.2 修訂標(biāo)準(zhǔn):(1)參照衛(wèi)生部有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)修訂我院圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分級(jí)管理制度等。
1.3.3 定期培訓(xùn)及納入目標(biāo)管理:(1)每年對(duì)臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)并進(jìn)行知識(shí)考核;(2)將Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥情況納入手術(shù)系統(tǒng)的目標(biāo)值管理,相關(guān)科室主任和院長(zhǎng)簽訂責(zé)任書(shū);(3)臨床藥師對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控,每月隨機(jī)抽取各科病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析,匯總不合理用藥情況,針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)和臨床科室溝通討論。
1.3.4 獎(jiǎng)懲制度:每月在全院周會(huì)上對(duì)合理和不合理用藥情況進(jìn)行通報(bào),并將內(nèi)容掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上,醫(yī)務(wù)處將考核結(jié)果和個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。
根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))、《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào))等文件制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),從用藥指征、藥物選擇、給藥時(shí)間、用藥療程、聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行用藥合理性判斷。
通過(guò)對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理,我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)選擇第1代頭孢唑林的病例數(shù)增加,選用第2、3代頭孢菌素的病例數(shù)干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前后第1代頭孢菌素的使用率由18%升至30%,第2代頭孢菌素的使用率由30%降至17%,抗菌藥物的種類(lèi)有10種降至6種,見(jiàn)表1。
表1 干預(yù)前后2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選擇情況Tab 1 Choice of prophylactic antibiotics in two groups before and after intervention
患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間、用藥療程,干預(yù)前后2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 干預(yù)前后2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間及用藥療程Tab 2 Time and duration of prophylactic use of antibiotics in two groups before and after intervention
在品種選擇、給藥時(shí)間、用藥療程等方面,干預(yù)后組與干預(yù)前組都有很大差距,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明我院抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)取得了明顯的效果。干預(yù)前后2組患者抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)見(jiàn)表3。
表3 干預(yù)前后2組患者抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)Tab 3 Evaluation on the rationality of antibiotic use in two groups before and after intervention
所調(diào)查的200例患者中,干預(yù)前組有3例患者發(fā)生切口感染,干預(yù)后組無(wú)發(fā)生感染病例。
預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口感染應(yīng)主要針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物,同時(shí)考慮安全有效、不良反應(yīng)小、價(jià)格便宜等特點(diǎn),第1代頭孢菌素類(lèi)藥頭孢唑林或頭孢拉定是首選藥,青霉素過(guò)敏不宜使用頭孢菌素時(shí),可選用克林霉素[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]氟喹諾酮類(lèi)在我國(guó)對(duì)大腸桿菌的耐藥率達(dá)50% ~70%,《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))指出應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥。頭孢米諾對(duì)革蘭陰性菌的作用強(qiáng),其抗菌譜不能涵蓋Ⅰ類(lèi)切口主要致病菌金黃色葡萄球菌。干預(yù)前,Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)使用的抗菌藥物有4大類(lèi)10個(gè)品種,干預(yù)后涉及2大類(lèi)6個(gè)品種。干預(yù)后,氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)藥不再使用。頭孢唑林使用率由5%升至25%,第2代頭孢菌素使用率由30%降至17%。干預(yù)后,品種選擇合理性較以前有了較大改善,說(shuō)明干預(yù)效果明顯。
Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)為清潔性手術(shù),根據(jù)相關(guān)規(guī)定,患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例不超過(guò)30%,干預(yù)前,我院預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例為91%,干預(yù)后為50%,比例有了明顯下降,干預(yù)效果明顯,但距離30%的規(guī)定,仍有一定差距。在抽查中發(fā)現(xiàn),仍有在沒(méi)有高危因素的情況使用抗菌藥物的情況,醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的使用仍需進(jìn)一步規(guī)范。
按規(guī)定,確需預(yù)防性用藥的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)應(yīng)在術(shù)前0.5~2 h內(nèi)給藥,在手術(shù)期間使抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度達(dá)到較高水平,一旦細(xì)菌入侵組織,發(fā)生感染,抗菌藥物能發(fā)揮最大的作用。而術(shù)后給予抗菌藥物不能有效抑制或殺滅已侵入組織并繁殖的細(xì)菌,且單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大[5-6]。經(jīng)過(guò)干預(yù),給藥時(shí)間合理率由14%升至40%,術(shù)前未用術(shù)后用藥的比例明顯降低,而術(shù)前超過(guò)2 h用藥的比例也有所下降。
Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程一般不超過(guò)24 h。干預(yù)前后2組,術(shù)后用藥時(shí)間在24 h內(nèi)的患者所占比例分別為31%與40%,用藥療程超過(guò)48 h的患者所占比例分別為52.00%與4.00%。干預(yù)后,用藥療程過(guò)長(zhǎng)情況得到明顯改變,干預(yù)措施取得效果。
綜上所述,我院實(shí)施的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施取得了明顯效果,在品種選擇、給藥時(shí)間、用藥療程方面有明顯改善,但仍存在有一些不合理現(xiàn)象,抗菌藥物使用率仍較高。通過(guò)培訓(xùn)、調(diào)查、評(píng)價(jià)、反饋、臨床藥師和醫(yī)師的有效溝通,結(jié)合和相關(guān)科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū),以及對(duì)相關(guān)責(zé)任人的考核,使得干預(yù)措施順利實(shí)施。該方案可操作性強(qiáng),各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)清晰明確,易于臨床科室的配合,實(shí)施后效果明顯。通過(guò)該項(xiàng)工作,臨床藥師的工作和作用得到了臨床的認(rèn)可,該方法值得推廣。
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