劉 峰，張 恒(青島市海慈醫(yī)療集團藥劑科，山東青島 266033)

2002年衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中首次提出“醫(yī)院應逐步建立臨床藥師制”，很多醫(yī)療機構相繼開展了臨床藥師工作，2006年衛(wèi)生部啟動了臨床藥師培訓項目，積極推動了臨床藥師制的發(fā)展，2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司批準全國42家醫(yī)院開展臨床藥師制試點工作，標志著臨床藥師制進入全面實施階段，醫(yī)院藥學從單純藥品調(diào)配開始進入以服務患者為中心，促進合理用藥為目標的藥學服務階段。我院開展臨床藥學工作多年，目前工作重心已從最初的用藥咨詢逐步發(fā)展到深入臨床參與臨床查房、病例討論會診等臨床診療活動中，由于人員所限普外科于2011年下半年開始派駐臨床藥師開展藥學服務工作。本文擬選取臨床藥師參與普外科臨床診療活動前后腹股溝疝修補術病例，分析評價圍術期抗菌藥物應用情況，以考查我院臨床藥師工作模式適宜性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

干預前組:2010年9月—2011年8月出院的腹股溝疝修補術患者100例;干預后組:2011年9月—2012年8月出院的腹股溝疝修補術患者100例。

1.2 納入標準及剔除標準

1.2.1 納入標準:(1)住院期間接受手術;(2)手術前未有明確感染因素而使用抗菌藥物;(3)腹股溝疝修補術患者。

1.2.2 剔除標準:(1)術前并發(fā)呼吸道、消化道或其他系統(tǒng)感染，屬于治療用藥范疇;(2)同期進行其他類型手術;(3)住院期間因其他各種原因未行手術;(4)自動出院或轉(zhuǎn)院;(5)死亡;(6)其他不符合條件的。

1.3 臨床藥師工作模式

臨床藥師參與臨床醫(yī)師查房，對運行病歷抗菌藥物合理使用情況進行評估，對存在不合理使用抗菌藥物情況的病歷及時與相關醫(yī)師進行溝通。依據(jù)我院制定的《Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物的實施細則》，對每月出院的甲狀腺手術病歷進行抗菌藥物點評分析工作。臨床藥師參與臨床科室藥物治療、病歷討論，為臨床醫(yī)師更加有效地提高臨床療效提供用藥指導。接受患者的用藥咨詢并開展患者合理用藥教育，普及患者的合理用藥知識。開展臨床合理用藥培訓，對臨床醫(yī)護人員進行有關指南、規(guī)定及實施細則的培訓，并作好相關記錄。

1.4 方法

1.4.1 調(diào)查方法:通過回顧性調(diào)查的方法，填寫圍術期Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物調(diào)查表，分別記錄患者的基本情況、抗菌藥物使用情況、術后情況?；厩闆r包括病歷號、性別、年齡、住院時間、診斷疾病、手術持續(xù)時間等;抗菌藥物應用情況包括給藥時間、抗菌藥物名稱、用法與用量、給藥途徑、起止時間等;術后情況包括切口愈合情況、預防結(jié)果、住院總費用、藥品總費用、抗菌藥物費用等。依據(jù)國內(nèi)外相關規(guī)定及指南［1-3］，對圍術期抗菌藥物預防性應用的各指標包括用藥適應證、藥物選擇、單次給藥劑量、術前給藥時間、用藥療程、聯(lián)合用藥及給藥頻次等進行評價。

1.4.2 統(tǒng)計方法:應用Excel 2003軟件進行數(shù)據(jù)錄入和處理，應用SPSS 17.0進行統(tǒng)計和分析，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料

干預前組男性87例，女13例，平均年齡57.22歲;干預后組男性89例，女性11例，平均年齡55.74歲。經(jīng)χ2檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 用藥情況

2.2.1 抗菌藥物使用率:抗菌藥物的預防性使用率顯著下降，由干預前組的96%降為干預后組的39%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0)。干預后組未用藥的病例數(shù)明顯增加，由干預前組的4%(4例)增至干預后組的61%(61例)。

2.2.2 給藥時間:經(jīng)干預后，給藥時間不合理比例大幅度降低，由干預前組的85%(85例)降至干預后組的10%(10例)。干預前組給藥時間不合理的85例患者中，術前＞2 h給藥者7例，術前未給術后給藥的78例。

2.2.3 用藥療程:干預后圍術期預防性用藥療程有顯著性下降(P＜0.05)，用藥療程由干預前組的(4.96±3.50)d降為干預后組的(1.99±3.94)d。用藥療程合理率明顯升高，由12%升至82%。

2.2.4 藥物選擇:干預前組使用的抗菌藥物共9大類25個品種;干預后組使用的抗菌藥物共5大類6個品種，見表1。干預前后各階段使用例次較多的頭孢菌素類，其中第1、2代頭孢菌素在各階段用藥總例次中所占比例分別為20%和85%，可見經(jīng)干預后抗菌藥物的選擇日益規(guī)范，抗菌藥物的使用更加嚴謹。

表1 干預前后圍術期使用抗菌藥物種類分布Tab 1 Distribution of varieties of antibiotics used perioperatively before and after intervention

2.3 平均住院時間及費用情況

干預前后平均住院時間沒有明顯差異(P＞0.05)，平均住院時間分別為10.78和9.83 d。干預前后平均住院總費用沒有明顯差異(P＞0.05)，平均住院藥品費用、平均抗菌藥物費用差異顯著(P＜0.05)，有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 患者住院期間費用情況及所占比例Tab 2 Patients’hospitalization cost and its proportion

3 討論

3.1 抗菌藥物預防性使用率明顯下降

抗菌藥物預防性使用率的規(guī)定各國不盡相同，美國為＜20%，英國為＜22%［4］，我國衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定“綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%［5］”。近幾年我國有關調(diào)查結(jié)果顯示［6-9］，各級醫(yī)院的抗菌藥物預防性使用率仍然較高，在84.5% ～99.6%之間。

本研究中腹股溝疝修補術抗菌藥物使用率干預后為39%，較干預前的96%下降明顯，使用率仍偏高的主要原因是對相關指導原則、指南的理解有一定的誤差?！秶中g期預防應用抗菌藥物指南》中“使用人工材料，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術等可以預防性應用抗生素”;在2012年4月發(fā)布的《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求“腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物”，我院臨床藥師及時與普外科臨床醫(yī)師溝通，提出相關改進建議，從2012年4月起腹股溝疝修補術原則上不再預防性使用抗菌藥物。因此2012年4月以后該類手術抗菌藥物使用率降至8.33%，達到了衛(wèi)生部的要求，這與臨床藥師的細致工作是息息相關的。

3.2 藥物選擇日趨合理

圍術期預防性用藥原則上應選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物［10］。頭孢菌素類對在Ⅰ類切口手術圍術期可能導致感染的主要病原菌葡萄球菌屬有良好的殺滅效果，一般首選第1代頭孢菌素如頭孢唑林。在臨床藥師干預前，使用最多的是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(占26%)，頭孢菌素類次之(占23%)，頭霉素類和青霉素類使用率也較高?？梢娍咕幬锏倪x擇比較混亂，缺乏依據(jù)，經(jīng)過臨床藥師的合理用藥培訓后，藥物選擇居首位的為頭孢菌素類占90%，其中第1代頭孢菌素占85%，可見經(jīng)干預后抗菌藥物的選擇日益規(guī)范，抗菌藥物的使用更加嚴謹。

3.3 合理把握給藥時間和用藥療程

給藥時間的把握是預防感染成功的關鍵之一。按《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定，如需預防性用藥者其用藥最佳時間應在術前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。術前＞2 h就給藥或術后1～4 h開始給予抗菌藥物，術后感染發(fā)生率顯著高于術前＜2 h給藥，與圍術期不用抗菌藥物的感染率相等［11-12］。在干預前組調(diào)查中，術前＞2 h給藥者7例，術前未給術后給藥的78例，這85例均超過了最佳預防性用藥時間，其用藥時間不合理。國內(nèi)外多年的大量對比研究證實，術前未用而在術后用藥與不用藥相比差別不大［13-14］。我院臨床藥師通過培訓、參與查房、病例討論等多種途徑，不斷強化給藥時間的重要性，使得給藥時間合理率顯著提高(P＜0.05)，術前0.5～2 h內(nèi)給藥者由干預前組的15例(占15%)提高到干預后組的90例(占90%)。

一般Ⅰ類切口手術擇期性手術結(jié)束后無需使用抗菌藥物，若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次至24 h，特殊情況可延長至48 h。國內(nèi)外大量對比性研究表明，與手術開始前1次足量用藥相比，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步降低手術后感染發(fā)生率［15］，單劑給藥與多劑給藥相比效果并無明顯差異［16］，因此長期預防性用藥方案不可取，只要掌握正確的給藥時間，短程用藥即可達到預防性用藥的效果。本研究中術后用藥療程由干預前組的(4.96±3.50)d降至干預后組的(1.99±3.94)d。用藥療程合理率明顯升高，干預后組用藥療程合理率達82%，0～24 h內(nèi)停藥的病例數(shù)從干預前組的12例增至干預后組的82例。2012年4月后出院的60例腹外疝修補術患者中未使用抗菌藥物者55例，在預防手術部位感染的效果上與長期用藥方案沒有顯著性差異，且手術部位均未出現(xiàn)感染，與文獻報道一致［17-18］。

3.4 有效降低患者住院藥品費用和抗菌藥物費用

干預前后平均住院藥品費用和平均抗菌藥物費用存在顯著性差異:平均藥品費用由3456.42元降至2795.45元(P＜0.05);平均抗菌藥物費用由1219.44元降至255.90元(P＜0.05)?？梢?，實施合理干預后，選擇價廉且有效的抗菌藥物、短程且合理的治療方案不僅可以降低術后感染的發(fā)生率，減輕患者痛苦，而且降低多種醫(yī)療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。

抗菌藥物合理使用是一項長期而艱巨的任務，需要臨床藥師在實踐中不斷努力，進一步加強抗菌藥物預防性合理使用管理，提高抗菌藥物的合理使用率，使抗菌藥物在圍術期的使用安全、有效和經(jīng)濟。當然臨床藥師的工作能否順利開展，與醫(yī)院各級領導的重視支持程度、主管部門的監(jiān)督力度、臨床科室的配合度等因素均密不可分，只有各部門相互配合，臨床藥師才可能更好地開展工作并在工作中不斷成長。

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