何其舟，蘭永樹，唐光才

（1.瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）是腹主動脈（abdominal aorta，AA）的重要分支，對分布區(qū)域血供起重要作用。由于受腹式呼吸及胃腸蠕動的影響，其解剖走行及變異大。SMA的解剖學資料多來自尸解，由于尸解數(shù)量有限，年齡存在偏差，數(shù)據(jù)來源誤差較大，不能準確反映其實際解剖結構[1]。目前，隨著CT技術的日益完善，MSCTA能清晰顯示SMA及分支[2]。因此，本文應用MSCTA來研究大樣本正?；铙wSMA，以獲得SMA準確的解剖結構。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年3月～2010年12月行腹部CT增強掃描患者中，SMA及其分布區(qū)域無病變影響者共140例，其中男74例，女66例；年齡16～81歲，平均52歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Lightspeed 64層CT機，雙筒高壓注射器（Ulrich medizintechnik），18～22G針頭。檢查前禁食4～6h?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自肝頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：管電壓100～120kV，管電流250～400mA，球管旋轉時間0.6s／圈，床速35mm／s，層厚及層距均為5mm，探測器寬度為64×0.625mm，F(xiàn)OV 30cm×30cm，螺距0.984，采集矩陣512×512，顯示矩陣1024×1024。選用非離子型對比劑優(yōu)維顯（370mgI／ml）60～80ml（劑量1.2～1.5ml／kg體質量），經右肘前靜脈團注，流速3.0～4.0ml／s，隨后注射生理鹽水30ml沖刷導管，使用團注跟蹤觸發(fā)掃描。選擇膈肌平面主動脈為ROI，ROI大小為50%主動脈面積，觸發(fā)閾值設為150HU，按設定閾值觸發(fā)掃描，一次屏氣完成全腹部CT掃描，獲取圖像。

1.3 圖像后處理和觀察項目 增強掃描后獲取的原始數(shù)據(jù)，采用0.625mm層厚與重建層厚，以標準重建函數(shù)（stand）模式進行重建，獲取的圖像傳送到ADW4.3工作站，應用MPR、VR、MIP對圖像進行后處理，觀察SMA的空間解剖形態(tài)。測量SMA與AA之間的夾角，左腎靜脈（left renal vein，LRV）與十二指腸水平部（duodenum horizontal part，DHP）平面SMA與AA間距，LRV穿越SMA與AA時的管徑與LRV在左腎門的最大管徑。并觀察胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPA）、中結腸動脈（middle colic artery，MCA）、右結腸動脈（right colic artery，RCA）、回結腸動脈（ileocolic artery，ICA）、空腸動脈（jejunal arteries，JA）、回腸動脈（ileal arteries，IA）等分支動脈。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析使用SPSS 13.0軟件，所有計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用百分數(shù)表示；對不同性別與不同走行的SMA與AA之間夾角大小的比較均采用獨立樣本t檢驗；對不同年齡組的夾角大小采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

140例經CT圖像后處理，均獲得較清晰的血管圖像，能清楚地顯示SMA。

2.1 SMA起始段走行 SMA自AA發(fā)出后通常分2種走行：一種為轉折型（A型），即SMA自AA發(fā)出后向前走行，在LRV水平上下走行，有顯著轉折，然后向腹部下降（見圖1），共80例，占57%，其中以向右下腹部轉折占多數(shù)；另一種為徑直型（B型），即SMA自AA發(fā)出后徑直向腹部走行，未見明顯轉折（見圖2），共60例，占43%。

2.2 SMA與AA夾角 SMA與AA夾角范圍為19°～107°，平均為56.6°±24.1°，95%可信區(qū)間為52.6°～60.6°。其中22例＜30°，占15.7%；26例＞80°，占18.6%；其余92例為30°～80°，占65.7%。男性SMA 與 AA 之間的夾角平均為57.0°±23.7°，女性為56.1°±24.6°。其中小于 30 歲 12例，平均為49.3°±33.1°；30～60歲81例，平均為56.2°±24.6°；61 歲以上 47 例，平均為 59.2°±20.2°。不同性別及不同年齡組的SMA與AA之間夾角大小差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SMA起始段由于走行不一致，A、B兩型與AA之間的夾角大小差異具有統(tǒng)計學意義（t＝15.525，P＜0.05，見表1）。

2.3 SMA與AA之間的距離

2.3.1 LRV平面SMA與AA間距 LRV水平SMA與AA的距離為4.0～34.6mm（見圖3），平均（13.51±6.48）mm，95%可信區(qū)間為（12.42～14.59）mm。A型走行的SMA與AA夾角及間距均大于B型（t＝10.843，P＜0.05，見表1）。

2.3.2 DHP平面SMA與AA間距 DHP平面SMA與AA間距范圍為（4.2±36.7）mm，平均為（13.09±6.17）mm（見圖4），95%可信區(qū)間（12.06～14.12）mm。DHP平面A、B型SMA與AA之間的距離及夾角差異均具有統(tǒng)計學意義（t＝5.449，P＜0.05，見表1）。表明DHP平面B型走行的SMA與AA夾角及間距均小于A型。

2.4 LRV穿越SMA與AA時管徑與LRV在左腎門的最大管徑 LRV穿越SMA與AA時管徑范圍為（2.0～13.5）mm（見圖5），平均為（5.60±1.91）mm，95%可信區(qū)間為（5.28～5.92）mm；LRV在左腎門最大管徑范圍（5.6～13.7）mm，平均為（9.97±1.47）mm（見圖6），95%可信區(qū)間為（9.73～10.22）mm。A、B型LRV在SMA與AA之間的管徑差異具有統(tǒng)計學意義（t＝4.945，P＜0.05，見表1），而LRV在左腎門的最大管徑差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.145，P＞0.05，見表1），表明SMA徑直走行時LRV在SMA與AA之間的管徑小于轉折走行，而LRV在左腎門的管徑與SMA走行無關。但A、B兩型LRV在左腎門最大管徑與LRV穿越SMA與AA時最小管徑的比值（見表2）經卡方檢驗，χ2＝6.747，P＝0.009，差異有統(tǒng)計學意義，表明SMA呈B型走行時LRV穿越SMA與AA時管徑較小。

表1 轉折型（A型）、徑直型（B型）腸系膜上動脈的相關解剖數(shù)據(jù)

表2 轉折型（A型）、徑直型（B型）左腎靜脈在左腎門最大管徑與左腎靜脈最小管徑的比值比較 例（%）

2.5 SMA的分支 VR、MIP清晰顯示SMA及其分支動脈（見圖7～9），不同個體之間分支數(shù)量存在差異。本組140例SMA分支范圍為7～19支，平均12支；小于10支38例（占27.1%）；11～15支89例（占63.6%）；16支以上13例（占9.3%）。主要起自于SMA左側壁，分布于JA和IA，以ICA為界，ICA之前為JA，之后為IA，JA約2～7支，IA約4～14支，ICA均見顯示，且大多為1支。IPA從SMA發(fā)出，常為1支，較細小，部分顯示不佳。

3 討論

SMA是腹部消化道最重要的血液供應來源，供應范圍從十二指腸上部到橫結腸中部的腸管，由于受腹式呼吸及胃腸蠕動的影響，其解剖走行變異大。早期對SMA的大體解剖研究[3]表明，SMA在腹膜后間隙的位置比較固定。通常在T12和L2椎體之間的腹主動脈前壁發(fā)出，起點大約低于腹腔干動脈10mm，位于胰腺后方，向前下進入腸系膜根部。SMA的主干較長，通常先于胰頸體交界處的后面下行，再與腸系膜上靜脈伴行，在胰頸下緣和十二指腸之間穿出。向下跨越DHP進入小腸系膜根部，經4～5級分支供血于空腸、回腸、回盲部、闌尾、盲腸、升結腸和橫結腸，末端與ICA吻合。

本組資料表明，SMA主干在腹膜后下移中通常分2種走行：一種為SMA自AA發(fā)出后向前走行，在LRV水平上下走行有一轉折，然后再向腹部右側或左側下行，即轉折型；另一種為SMA自AA發(fā)出后徑直向腹部下降而未見走行明顯轉折，即徑直型。無論是轉折型還是徑直型，對走行其內的LRV及十二指腸均具有重要的臨床意義。因此，對于SMA與AA之間夾角大小的研究，目前報道較多，其中陳志新等[4]通過對41例SMA正常者總結報道為47.7°±18.3°，楊澤宏等[5]通過對134例SMA正常者總結報道為49.8°±26.2°，李若坤等[1]通過對54例SMA正常者總結報道為69°±14°；而本組140例結果平均為56.6°±24.1°，95%可信區(qū)間為52.6°～60.6°；僅與詹勇等[6]對 52例的測量結果58.4°±21.8°，95%可信區(qū)間（52.0°～64.50°）相接近?？梢?，SMA與AA之間的正常夾角大部分文獻報道均存在差異。可能原因：①與SMA走行分類及樣本量的選擇有關，本研究SMA 2種走行其測量結果差異具有統(tǒng)計學意義，其中轉折型夾角平均為72.9°±17.2°，明顯大于徑直型的34.3°±9.9°。②可能與測量方法有關，選擇不同的測量方法對夾角的影響較大，因此，較準確的測量標準還有待進一步完善或形成統(tǒng)一標準。而對于在LRV平面SMA與AA之間的距離，本研究測量結果為（13.51±6.48）mm，與劉江濤等[7]對123例正常人測量結果（15.6±7.7）mm相接近，因此可以作為正常人參考標準。同時本研究表明，SMA與AA夾角與年齡、性別無關，與文獻報道[4]相符合，因此SMA對走行其內的十二指腸與LRV在男女各年齡段均可產生壓迫癥狀，而其中徑直型是導致十二指腸和LRV壓迫產生臨床癥狀的潛在誘因。A、B 2種走行SMA與AA之間的夾角大小對LRV水平、DHP平面SMA與AA間距及LRV穿越SMA與AA之間時的管徑均起到決定作用。

MSCT由于具有強大的后處理功能，為腸系膜血管成像研究提供了技術支持。血管三維重組不僅清晰、立體顯示腸系膜血管全貌及與鄰近結構的解剖關系，而且方便、直觀，在近似于活體動態(tài)下研究人體內部血管結構，顯著優(yōu)越于傳統(tǒng)尸解，更能準確反映SMA在人體生理狀態(tài)下的改變，特別是SMA與周圍組織結構關系，包括SMA起始段走行、夾角及變異，對臨床尋找因SMA形態(tài)結構改變而發(fā)生病理基礎的病因具有顯著的優(yōu)勢；同時由于研究價格較低，且不受人群偏差的影響，目前已廣泛應用于臨床人體血管解剖的研究。在以往的研究報道[8－12]中，對腹部血管的圖像后處理均采用多種技術，如MPR、VR、MIP等。本組對SMA采用MPR、MIP、VR 3種后處理技術。其中MPR是將原始掃描圖像疊加，沿一定方向重新組合得到的任意方向的二維圖像與原始影像相近，可作為診斷依據(jù)，因此在二維圖像上顯示SMA與AA夾角尤為準確，本文徑直型SMA與AA夾角的測量均在MPR上進行。MIP能顯示血管的狹窄、擴張、充盈缺損及區(qū)分血管壁上的鈣化，缺點是不能對深度關系進行編碼，立體感較差，但通過繞軸旋轉觀察也能反映血管結構的深度關系。VR是利用像素投影過程中的所有CT值，不同CT值的組織以不同顏色及透亮度顯示在一幅圖上，選擇適當模式及閾值能使表面與深部結構同時立體地顯示，血管空間關系分明，立體感強，易于辨認，對SMA及其分支顯示具有重要優(yōu)勢；缺點是不能顯示自身管壁的情況，同時閾值調大，血管會變得斷續(xù)、不光滑。本研究所有VR選擇的CT閾值均為102HU，在各種旋轉角度下均可清晰顯示SMA形態(tài)及分支毗鄰關系，空間解剖形態(tài)逼真，對研究血管具有顯著優(yōu)勢。

總之，活體SMA的解剖結構復雜，通過MSCTA對SMA正常解剖結構的研究，不僅可以彌補解剖上對SMA認識的不足，而且對觀察因活體SMA解剖變化而導致的臨床病理改變具有重要的意義。

圖1 MIP顯示腸系膜上動脈（SMA）轉折走行及夾角測量 圖2 MPR顯示SMA徑直走行及夾角測量 圖3 左腎靜脈（LRV）平面SMA與腹主動脈（AA）間距測量 圖4 十二指腸水平部SMA與AA間距測量 圖5 在SMA與AA間測量LRV 圖6 在左腎門測量LRV 圖7 VR顯示SMA與周圍血管 圖8 VR顯示SMA主干及分支血管 圖9 MIP顯示SMA及分支血管

[1]李若坤，強金偉，廖治河，等 .多層螺旋CT腸系膜動脈造影的三維解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2008，26（5）：521-524.

[2]滕陳迪，黃崇權，張麗敏，等 .多層螺旋CT腸系膜血管成像的臨床應用[J].放射學實踐，2008，23（12）：1347-1350.

[3]許傳斌，唐發(fā)功.腸系膜上動脈的正常CT解剖學研究[J].中國局解手術學雜志，2003，12（1）：8-9.

[4]陳志新，張漢國，梁立華，等 .腸系膜上動脈夾角的CT解剖研究[J].實用放射學雜志，2005，21（2）：150-151.

[5]楊澤宏，陳建宇，王東燁，等 .腸系膜上動脈夾角測量對“胡桃夾”綜合征的診斷探討[J].中國CT和 MRI雜志，2008，6（1）：23-25.

[6]詹勇，向子云，鄭彬，等 .腸系膜上動脈起始段CT解剖及臨床意義[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14（20）：2734-2736.

[7]劉江濤，楊立，肖越勇 .胡桃夾綜合征及其相關解剖的多層螺旋CT研究[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2006，12（3）：192-195.

[8]袁振國，周存升，徐卓東，等 .腹腔動脈與腸系膜上動脈的螺旋CT血管造影初探[J].中華放射學雜志，1999，33（5）：335-337.

[9]張龍江，包顏明，宋光義，等 .多層螺旋CT腸系膜上動脈血管成像的初步應用[J].放射學實踐，2002，17（4）：293-295.

[10]王界斌，王敏君，肖香佐，等 .64層螺旋CT血管造影在腹部病變的應用[J].實用臨床醫(yī)學（江西），2009，10（7）：86-88.

[11]Rieker O，Duber C，Neufang A，et al.CT angiography versus intraarterial digital subtraction angiography for assessment of aortoiliac occlusive[J].AJR Am J Roentgenol，1997，169：1133-1138.

[12]郭蕓，付玉存，魏里，等.256層CT腸系膜血管成像的臨床應用價值探討[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2012，10（1）：64-65.