商增全

（山東省廣饒縣人民醫(yī)院，山東 廣饒 257300）

直腸癌是我國常見的一種消化道惡性腫瘤。MRI對直腸癌的分期判斷最為準(zhǔn)確，其判斷腸壁浸潤程度的能力和直腸內(nèi)超聲接近，優(yōu)于CT[1]。DWI有利于病變的檢出、定性，可早期評價直腸癌術(shù)前放化療療效?，F(xiàn)對23例直腸癌患者行MRI常規(guī)掃描和DWI檢查，旨在評估1.5TMR常規(guī)序列結(jié)合DWI在直腸癌診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年11月～2013年1月我院直腸癌患者23例，其中男15例，女8例；年齡42～77歲，平均（57.4±10.3）歲。所有患者均于MRI檢查前行結(jié)腸鏡活檢并經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)，最終結(jié)果經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)。其中12例為高分化腺癌，9例中分化腺癌，2例低分化腺癌。

1.2 MRI檢查 所有患者行 MRI掃描前10～15min均肌注山莨菪堿20mg，未作清潔腸道準(zhǔn)備。應(yīng)用GE SIGNA 1.5TMR儀，4通道體部相控陣線圈，行全盆腔掃描。常規(guī)序列包括：軸位FSE T2WI，軸位 SE T1WI，矢狀位FSE T2WI，冠狀位FSE T2WI。T1WI及T2WI均為非抑脂序列，小視野成像。

1.3 DWI成像 采用軸位成像，應(yīng)用單次激發(fā)SE-EPI，并采用 ASSET技術(shù)，b值＝800s／mm2。

2 結(jié)果

23例中低位直腸癌12例，中位6例，高位5例。T1～2期6例，腫瘤局限于直腸壁內(nèi)；T3期腫瘤11例，其中環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性5例，表現(xiàn)為腫瘤位于直腸筋膜內(nèi)，且與筋膜距離大于1mm（見圖1～3），CRM陽性6例，表現(xiàn)為腫瘤與筋膜距離小于1mm（見圖4～6）；T4期腫瘤6例，表現(xiàn)為腫瘤累及周圍結(jié)構(gòu)，盆壁、陰道、精囊腺、前列腺等。N0期5例，盆腔內(nèi)未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期8例，表現(xiàn)為直腸周圍1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（見圖3）；N2期7例，表現(xiàn)為直腸周圍4個或4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（見圖6）；N3期3例，表現(xiàn)為髂血管周圍多發(fā)淋巴結(jié)。以上部分淋巴結(jié)短徑＜5mm。21例T2WI顯示直腸壁不均勻增厚，其中17例局部腫塊，T2WI呈稍高信號，DWI呈明顯高信號；2例T2WI示直腸壁未見明顯增厚或異常信號，DWI呈稍高信號。T3期腫瘤且CRM陽性及T4期腫瘤12例中，DWI呈明顯高信號，8例ADC值低于1.00×10－3mm2／s，放化療效果明顯；4例ADC值高于1.00×10－3mm2／s，放化療效果差。

3 討論

3.1 檢查前準(zhǔn)備工作 ①無需清潔腸道。②檢查前肌注山莨菪堿20mg或靜脈注射胰高血糖素1mg，抑制胃腸蠕動和降低腸壁張力，最大限度減少腸道運(yùn)動產(chǎn)生的偽影[2]。③腸鏡或其他腸道檢查后，避免立即行直腸MRI。④直腸MRI檢查通常無需腸道對比劑。Brown等[3]主張無需行腸道準(zhǔn)備，也無需注氣或注水，僅行T1WI和T2WI薄層掃描即可較好顯示腫瘤外侵情況。

3.2 MRI掃描序列的選擇 ①常規(guī)小視野非抑脂F(xiàn)SE T2WI，SE T1WI序列。直腸周圍富含脂肪，因此脂肪是直腸區(qū)域天然的對比劑。抑脂序列降低了對比，不利于解剖細(xì)節(jié)的觀察和分期的判斷，淋巴結(jié)內(nèi)部信號對比度差。②首先掃描矢狀位，在矢狀位上制定軸位掃描計劃，軸位垂直于腫瘤所在位置的直腸壁，冠狀位垂直于軸位。③軸位DWI。

3.3 MRI對直腸癌的T、N分期 ①直腸癌T分期：T1、T2期腫瘤局限于直腸壁內(nèi)；T3期腫瘤位于直腸筋膜內(nèi)或與筋膜距離大于1mm；T4期腫瘤累及周圍器官和結(jié)構(gòu)。饒圣祥等[4]認(rèn)為高分辨力MRI判斷直腸癌T分期總的診斷符合率為85.1%。MRI不能區(qū)分黏膜下腫瘤與累及肌層的腫瘤，因此，MRI不能區(qū)分T1、T2期腫瘤，而且也不必區(qū)分，因為大多數(shù)情況下T1～2期腫瘤行全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）治療。少數(shù)患者T1期可以局部切除。這些淺表腫瘤直腸內(nèi)超聲可以準(zhǔn)確分期。②直腸癌N分期：N0，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1，直腸周圍1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2，4個或4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)沿血管樹分布。淋巴結(jié)分期在腫瘤局部復(fù)發(fā)判斷中具有重要作用。MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性較差，當(dāng)淋巴結(jié)短徑＞5mm，邊緣模糊、呈毛刺狀，信號不均勻時，高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但并不是所有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)都具有這一特性。

3.4 MRI對直腸癌CRM的評價 從腫瘤部位或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)到直腸盆筋膜臟層的最短距離稱為CRM，這是局部復(fù)發(fā)最有力的檢測信號。MRI可以非常準(zhǔn)確地判斷CRM。

3.5 直腸癌MRI術(shù)前分期的臨床意義 目前直腸癌的MRI研究主要集中于術(shù)前分期[5－8]。直腸癌患者直接行TME還是需術(shù)前放化療主要根據(jù)直腸系膜受累情況來決定。直腸系膜是指包繞直腸周圍的所有臟層和壁層腹膜之間的脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴組織[9]。TME切除范圍包括受累直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)及直腸系膜筋膜，是直腸癌患者最好的術(shù)式，特別是中下部直腸癌患者，可以降低局部復(fù)發(fā)率至10%以下[10]，降低死亡率至9%～16%[11]。TME最大限度地減少了腫瘤殘留。通過直腸癌MRI術(shù)前分期評估患者是直接行TME還是需術(shù)前行新輔助放化療，對降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率具有重要意義。MRI對直腸癌分期的判斷最為準(zhǔn)確。Brown等[12]認(rèn)為，高分辨力 MRI可以對腫瘤本身、腸壁外的浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直腸系膜筋膜受累和血管浸潤等多個預(yù)后危險因素進(jìn)行準(zhǔn)確評估。

3.6 DWI在直腸癌檢查中的意義 DWI作為功能成像方法，利用對水分子微觀運(yùn)動成像反映組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病理生理學(xué)的變化，提高了對病變的檢出敏感性以及提供機(jī)體功能改變的信息。DWI可以從分子水平獲取組織超微結(jié)構(gòu)，因此可區(qū)分各種組織[13]，在急性腦梗死的診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價值[14]。但是由于腹盆腔器官的生理性運(yùn)動易產(chǎn)生運(yùn)動偽影、較低的圖像分辨力和低SNR等原因，限制了DWI在腹盆腔成像的應(yīng)用。并行采集ASSET技術(shù)的發(fā)展，降低了磁敏感偽影和化學(xué)偽影，提高了圖像的SNR，改善了圖像質(zhì)量[15]。Hosonuma等[16]及Ichikawa等[17]均報道了高 b值DWI對直腸腫瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性。DWI有別于CT和常規(guī)MRI的主要優(yōu)勢之一是它能夠突出病變，抑制無意義的組織信號，提高了病變的檢出率，更容易發(fā)現(xiàn)直腸系膜中的淋巴結(jié)，特別是直徑小于5mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，表現(xiàn)為DWI高信號。大多數(shù)直腸癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)直徑小于5mm[18]，不容易被發(fā)現(xiàn)，容易漏診及過低分期。DWI通過顯示腫瘤組織內(nèi)水分子彌散運(yùn)動的改變，可以區(qū)分存活及壞死的腫瘤組織，有助于早期評價治療的療效和優(yōu)化治療方案。有效的抗腫瘤治療會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死、數(shù)目減少，細(xì)胞間隙增大，細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器碎裂、溶解，導(dǎo)致水分子彌散能力增強(qiáng)，ADC值升高；而腫瘤殘存或復(fù)發(fā)使腫瘤細(xì)胞增多，細(xì)胞間隙變小，限制了水分子的運(yùn)動，ADC值降低，表現(xiàn)為DWI升高，這種變化通常在1周內(nèi)即能檢測到。此外，治療前ADC值較高的腫瘤治療效果往往不如治療前ADC值較低的腫瘤理想。本研究顯示，術(shù)前病灶 ADC值低于1.0×10－3mm2／s時，放化療效果明顯，表現(xiàn)為體積縮小，病灶A(yù)DC值升高；術(shù)前病灶A(yù)DC值大于1.0×10－3mm2／s時，放化療效果差，表現(xiàn)為病灶形態(tài)、大小及ADC值無明顯改變。

圖1～3 同一患者，高中位直腸癌，腫瘤分期T3N1期，環(huán)周切緣（CRM）陰性圖1 矢狀位FSE T2WI示腫瘤環(huán)壁浸潤，腸腔狹窄圖2 軸位SE T1WI示腫瘤右前壁直腸系膜內(nèi)浸潤，表現(xiàn)為條索狀低信號 圖3 軸位DWI腫瘤及左側(cè)直腸系膜內(nèi)2個淋巴結(jié)呈高信號，環(huán)周切緣大于1mm 圖4～6 同一患者，中位直腸癌，腫瘤分期T3N2期，CRM陽性 圖4 矢狀位FSE T2WI示腫瘤位于后壁，局部軟組織腫塊，直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)腫大 圖5 軸位SE T1WI示腫瘤右側(cè)直腸系膜內(nèi)浸潤，并見腫大淋巴結(jié)，環(huán)周切緣小于1mm 圖6 軸位DWI示腫瘤及周圍淋巴結(jié)DWI高信號，直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)大于4枚

綜上所述，MRI常規(guī)序列是直腸癌診斷及T、N分期的主要方法，DWI具有療效評估、輔助診斷的重要作用，是常規(guī)序列的必要補(bǔ)充。本研究例數(shù)少，隨訪時間短，還需擴(kuò)充例數(shù)，進(jìn)一步觀察研究。

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