俞 佳（浙江省杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院，浙江 杭州 310004）

隨著社會(huì)科技的發(fā)展，體外受精—胚胎移植（IVF-ET）已成為治療原發(fā)不孕癥的主要手段之一。而在行IVF-ET的原發(fā)不孕患者中，女方的原因占據(jù)較高的比例[1]。通過(guò)對(duì)182例因女方原因行IVF-ET的原發(fā)不孕患者的不孕原因及妊娠結(jié)局分析，探討原發(fā)不孕患者行體外受精—胚胎移植（IVF-ET）的女方病因中各因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)2010年6月～2012年6月在我院生殖中心行體外受精—胚胎移植后保胎治療的原發(fā)不孕患者，按照不孕的原因進(jìn)行分析，剔除兩種或以上病因，單一病因的原發(fā)不孕患者182例。

1.2 方法：將182例單一病因的原發(fā)不孕患者分組如下[1]：輸卵管因素組：經(jīng)子宮輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管缺如、阻塞、積液、粘連。排卵障礙組：B超監(jiān)測(cè)無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育、卵泡排出障礙及未破裂卵泡黃素化綜合征，經(jīng)藥物治療無(wú)效或過(guò)度反應(yīng)者。子宮內(nèi)膜異位癥組：經(jīng)腹腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。不明原因組：男方精液檢查正常，女方監(jiān)測(cè)有排卵、子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查雙側(cè)輸卵管通暢、性激素及免疫抗體測(cè)定正常，排除宮頸及外陰陰道疾病引起的不孕。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄移植胚胎個(gè)數(shù)，胚胎移植后2周查血HCG，陽(yáng)性者繼續(xù)黃體支持，胚胎移植后5周查B超檢查妊娠胎數(shù)，并監(jiān)測(cè)至妊娠12周。統(tǒng)計(jì)胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)，均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析：輸卵管因素組93例（51.1%），其中輸卵管積液25例、單側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞或切除38例。排卵障礙組30例（16.5%），子宮內(nèi)膜異位癥組35例（19.2%），不明原因組24例（13.2%）。

2.2 各組患者年齡、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率的比較：見(jiàn)表1。

表1 各組患者年齡、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率比較

3 討論

體外受精—胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）是治療原發(fā)不孕癥有效的方法。接受IVF-ET治療的患者女性病因可歸納為以下幾點(diǎn)：輸卵管因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥及不明原因。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，IVF-ET技術(shù)已日趨成熟，臨床種植率、妊娠率也隨之提高，但仍會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，如流產(chǎn)、異位妊娠等不良妊娠，且發(fā)生率較高，報(bào)道異位妊娠高于自然妊娠5倍，自然流產(chǎn)更是常見(jiàn)[2]。因此，通過(guò)對(duì)原發(fā)不孕患者行IVF-ET的女方病因的分析，及與妊娠結(jié)局對(duì)照，為臨床避免高流產(chǎn)率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠提供可靠的依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，各組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輸卵管因素組胚胎種植率較高，但與其余各組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輸卵管因素組與排卵障礙組臨床妊娠率較高，輸卵管因素組臨床妊娠率較其余各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中，輸卵管因素是導(dǎo)致原發(fā)不孕患者行IVF-ET的最主要因素，由于IVF-ET技術(shù)繞過(guò)損傷的輸卵管，故其臨床妊娠率相較與其他組高。其中輸卵管積液組25例，臨床妊娠率為36.0%；單側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞或切除組38例，臨床妊娠率為42.1%。輸卵管積液組的臨床妊娠率較單側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞或切除組降低，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輸卵管積水影響IVF-ET成功率，可能與輸卵管積水的胚胎毒性作用，積水逆流入宮腔干擾胚胎著床，積水改變子宮內(nèi)膜容受性、內(nèi)膜血流及內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)等有關(guān)[3]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，采取積水輸卵管切除或近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)后胚胎種植率、臨床妊娠率顯著增加，且不影響卵巢反應(yīng)，取卵日經(jīng)陰道積水穿刺抽吸組臨床妊娠率比積水未治療組增加（P＞0.05）[4]。輸卵管因素組的異位妊娠率達(dá)7.7%，與自然妊娠1%～2%的異位妊娠率比較明顯升高，與其他三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在胚胎著床的過(guò)程中，胚胎可能會(huì)游走到達(dá)輸卵管，而輸卵管因素組患者由于輸卵管病變，管腔增粗，上皮受損，纖毛擺動(dòng)減緩，發(fā)育中的胚胎進(jìn)入輸卵管，容易滯留在病變的輸卵管內(nèi)著床及發(fā)育，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)往往認(rèn)為，輸卵管阻塞多發(fā)生在繼發(fā)不孕，宮腔或盆腔操作之后，故原發(fā)不孕中輸卵管因素往往被忽視。而近些年來(lái)，由于初次性生活年齡提前，性伴侶增多，生殖道支原體、衣原體、淋球菌等感染的機(jī)會(huì)不斷增加，病原體上行導(dǎo)致盆腔感染，輸卵管病變的情況也愈發(fā)多見(jiàn)。因此，在我們臨床工作中，對(duì)于原發(fā)不孕的患者，在進(jìn)行促排卵或人工授精治療前，應(yīng)常規(guī)行子宮輸卵管造影檢查以排除輸卵管因素引起的不孕。

排卵障礙組的臨床妊娠率較子宮內(nèi)膜異位癥組及不明原因組高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，排卵障礙組較輸卵管因素組存在較高的流產(chǎn)率。在臨床實(shí)踐中，這一類排卵障礙組的患者往往以多囊卵巢綜合征多見(jiàn)，此病以高促黃體生成素、高雄激素及胰島素抵抗為主要表現(xiàn)。在IVF-ET的過(guò)程中，排卵障礙組患者往往能獲取較多的卵泡，但多存在卵泡發(fā)育障礙及黃體功能不全。長(zhǎng)期激素水平的異常導(dǎo)致卵泡質(zhì)量下降，受精率低，進(jìn)一步使胚胎質(zhì)量下降，影響妊娠結(jié)局。

本研究中，子宮內(nèi)膜異位癥組臨床妊娠率最低，流產(chǎn)率最高。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥可有多種表現(xiàn)形式，病灶多見(jiàn)于卵巢及腹膜。上述結(jié)果推測(cè)可能與異位的子宮內(nèi)膜種植于卵巢、盆腔腹膜，降低卵母細(xì)胞的質(zhì)量，影響子宮內(nèi)膜的容受性，從而損害胚胎的著床能力，降低了臨床妊娠率，增加了流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。倪豐等對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者在接受體外受精前進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，重度患者先行手術(shù)清除病灶后再施術(shù)，輕中度患者經(jīng)超聲和生化結(jié)果綜合評(píng)價(jià)后決定是否予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療2～3個(gè)月后再行IVF-ET[5]。47例接受IVF-ET的子宮內(nèi)膜異位癥患者有21例采用了超長(zhǎng)方案，結(jié)果提示內(nèi)異癥組在所有病因中臨床妊娠率最高（40.43%）。這說(shuō)明手術(shù)及GnRH-a的應(yīng)用在子宮內(nèi)膜異位癥患者行IVF-ET的治療過(guò)程中有一定的作用。

不明原因的原發(fā)不孕雖然沒(méi)有明確的病因，但其并不是一種絕對(duì)不能受孕的狀態(tài)，而是相對(duì)而言?？赏ㄟ^(guò)期待療法、促排卵治療、人工授精、IVF-ET等方式獲得妊娠。在本研究中，不明原因組的妊娠結(jié)局與除輸卵管因素組外的其他兩組接受IVF-ET治療的原發(fā)不孕患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且各項(xiàng)數(shù)據(jù)均與排卵障礙組相接近，這可能與我們?cè)谂咛ヒ浦埠蠓e極應(yīng)用心理疏導(dǎo)，聯(lián)合中醫(yī)中藥保胎治療有關(guān)。

在施行IVF-ET的患者中，原發(fā)不孕占有相當(dāng)大的比例。通過(guò)本研究對(duì)女方病因的各項(xiàng)進(jìn)行分析，提醒我們?cè)陬A(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局中要注意輸卵管因素特別是輸卵管積液對(duì)妊娠結(jié)局的影響，對(duì)于不明原因的原發(fā)不孕患者，如何選擇最佳的治療方案有待我們進(jìn)一步探討。

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