馬寶銀 高秀娟 韓曉華 劉德亞

肱骨下1/4骨折是在肱骨遠(yuǎn)側(cè)累及肱骨干與肱骨髁以上的骨折，成人發(fā)病率不高，約占成人骨折的2%［1］，但近年發(fā)病率卻不斷增加。肱骨下1/4骨折常發(fā)生于12～19歲的青年男性和骨質(zhì)疏松的老年女性，前者多為高能量損傷所致，后者多為跌落傷所致。肱骨下1/4骨折類(lèi)型復(fù)雜，是臨床上較難處理的骨折之一。肱骨下1/4骨折極易損傷經(jīng)過(guò)肘關(guān)節(jié)前后的血管和神經(jīng)。內(nèi)固定手術(shù)仍是治療成人肱骨下1/4骨折的主要方法，然而對(duì)于采用何種內(nèi)固定方法，臨床上尚存在爭(zhēng)議［2，3］。本研究旨在通過(guò)回顧性分析鎖定鈦板內(nèi)固定聯(lián)合重建鈦板固定治療肱骨下1/4骨折的療效，探討肱骨下1/4骨折的有效內(nèi)固定治療方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2007年3月至2012年5月玉田縣醫(yī)院和玉田縣中醫(yī)醫(yī)院收治的肱骨下1/4骨折患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)X線影像檢查確診為肱骨下1/4骨折;(2)骨折至入院時(shí)間1～4 d;(3)閉合性骨折。排除發(fā)生橈神經(jīng)損傷患者?；颊吣挲g13～66歲，其中左側(cè)骨折36例，右側(cè)骨折42例;AO/ASIF分型［4］:A3型13例，B1型 24例，B2型 26例，B3型 10例，C1型5例。78例患者按照不同的內(nèi)固定方法分為研究組(43例)和對(duì)照組(35例)。2組患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。2組患者性別比、年齡、骨折側(cè)別及骨折AO分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1．2 手術(shù)方法 研究組43例患者采用鎖定鈦板內(nèi)固定聯(lián)合重建鈦板固定術(shù)?；颊叱Ｒ?guī)行臂叢神經(jīng)麻醉后，上止血帶，取側(cè)臥位，患者和胸廓間給墊架，曲肘90°位，行肱骨下段后正中切口，于切口近端小心分離并保護(hù)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭上方的橈神經(jīng)，然后沿切口縱行切開(kāi)內(nèi)側(cè)頭肌，直達(dá)骨膜，于骨膜下剝離并顯露肱骨干。于直視下對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，避免損傷連接于較大骨塊的骨膜，保證大的骨折塊需達(dá)到解剖復(fù)位。根據(jù)骨折線的長(zhǎng)度挑選合適的鎖定鈦板，置于肱骨后外側(cè)至外髁。將重建鈦板放置于肱骨前外側(cè)至外髁，牢固地內(nèi)固定。對(duì)照組35例患者僅采用鎖定鈦板內(nèi)固定，其他操作同研究組。2組均常規(guī)放置引流管，術(shù)后根據(jù)引流量決定拔除引流管的時(shí)機(jī)。所有患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d。傷口愈合滿意后即進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉和被動(dòng)功能鍛煉。記錄2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥評(píng)價(jià)，所有患者隨訪6～21個(gè)月，平均隨訪9個(gè)月，觀察患者骨折愈合時(shí)間。

表1 2組患者一般資料比較 例

1．3 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 根據(jù)Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］:優(yōu):屈肘 ＞130°，伸肘喪失 15°;良:屈肘 ＞120°，伸肘喪失40°;可:屈肘 ＞110°，任何程度的伸肘喪失;差:屈肘 ＜100°。以優(yōu)+良評(píng)價(jià)手術(shù)療效的優(yōu)良率。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)情況比較 研究組患者平均手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)(P＜0．05)。研究組術(shù)中平均出血量較對(duì)照組多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見(jiàn)表2。

表22組患者手術(shù)情況比較±s

表22組患者手術(shù)情況比較±s

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml)179±36 190±43對(duì)照組(n=35) 128±21 172±26 t值研究組(n=43)3．61 0．67 P值 ＜0．05 ＞0．05

2．2 2組患者肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分及骨折愈合時(shí)間比較 Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，研究組肘關(guān)節(jié)功能為優(yōu)32例，而對(duì)照組僅20例，研究組肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。研究組患者愈合較對(duì)照組快，平均骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組短(P＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分及骨折愈合時(shí)間比較 例

2．3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 所有患者均獲得隨訪，并達(dá)到骨性愈合。對(duì)照組鎖定鈦板折斷1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)1例，出現(xiàn)輕微肘內(nèi)翻畸形1例。研究組無(wú)1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14．20，P ＜0．01)。

3 討論

肱骨下1/4骨折需行內(nèi)固定手術(shù)治療。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的原則是:(1)關(guān)節(jié)面要求解剖復(fù)位，前側(cè)關(guān)節(jié)面和內(nèi)側(cè)的滑車(chē)是復(fù)位的關(guān)鍵［6］;(2)遠(yuǎn)側(cè)骨折塊和骨干之間在髁上水平牢固固定;(3)術(shù)后早期功能鍛煉，獲得骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。肱骨下1/4骨折的復(fù)位程度是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。肱骨下1/4骨折一般都能正常愈合，不愈合大多數(shù)是因?yàn)楣潭ú淮_切、骨折部有異常活動(dòng)存在。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)功能障礙。能否恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和保持骨折的穩(wěn)定是選擇治療方法的主要依據(jù)。

臨床上內(nèi)固定治療肱骨骨折有多種方法，Y形鋼板應(yīng)用較廣，但其難以達(dá)到良好的解剖塑形，而且堅(jiān)固性較差［7］。而克氏針固定效果差，僅用作術(shù)中臨時(shí)固定。鈦板現(xiàn)在已經(jīng)是內(nèi)置物的主要材料，因?yàn)槠渑c人體組織相容性好，耐腐蝕，彈性模量與皮質(zhì)骨相似等良好性能，對(duì)高頻反復(fù)作用外力的抵抗等比鋼板強(qiáng)，而且容易折彎，塑形后與骨質(zhì)貼合緊實(shí)，在肱骨下1/4骨折的治療中能起到良好的內(nèi)固定效果。

成人肱骨下1/4骨折的處理較為復(fù)雜，技術(shù)要求較高。由于手術(shù)暴露困難、骨質(zhì)疏松及干骺端或(和)關(guān)節(jié)面粉碎等因素可致并發(fā)癥的發(fā)生。肱骨下1/4骨折處理中的問(wèn)題包括正確地選擇手術(shù)入路、固定策略、神經(jīng)的處理等［8］。本研究采用肱骨下段后正中切口，先找到并保護(hù)橈神經(jīng)，術(shù)中盡量少地剝離骨膜。肱骨下段后正中入路具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)暴露充分，對(duì)肱三頭肌血運(yùn)和神經(jīng)側(cè)支的破壞較小，有利于在直視下進(jìn)行骨折的復(fù)位和固定;(2)固定可靠，術(shù)后傷口愈合滿意后即可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生［9］。

本研究結(jié)果顯示，鎖定鈦板內(nèi)固定聯(lián)合重建鈦板固定術(shù)較單純鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(P＜0．05)，但術(shù)中平均出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)顯示，鎖定鈦板內(nèi)固定聯(lián)合重建鈦板固定術(shù)較單純鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)可獲得更好的肘關(guān)節(jié)功能，2組肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率分別為 90．70%、74．29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05);而且由于鎖定鈦板內(nèi)固定聯(lián)合重建鈦板固定術(shù)固定牢靠，該組患者平均骨折愈合時(shí)間［(8．7±2．0)周］也較單純鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)的患者［(11．3 ±3．5)周］短(P ＜0．05)，與吳超群等［10］的報(bào)道結(jié)果基本一致。提示鎖定鈦板內(nèi)固定聯(lián)合重建鈦板固定術(shù)治療肱骨下1/4骨折能夠獲得更好的肘關(guān)節(jié)功能和更短的骨折愈合時(shí)間。本組所有患者均達(dá)到骨性愈合，但對(duì)照組有4例(11．43%)發(fā)生并發(fā)癥，包括短暫尺神經(jīng)麻痹1例，鎖定鈦板折斷1例，輕微肘內(nèi)翻畸形1例;研究組無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥(P＜0．01)。

綜上所述，鎖定鈦板內(nèi)固定聯(lián)合重建鈦板固定術(shù)治療肱骨下1/4骨折可保持骨折的良好對(duì)位及對(duì)線，使骨折段端非常穩(wěn)定，避免鎖定鈦板折斷的可能，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免損傷橈神經(jīng)，骨折恢復(fù)快，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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