權(quán)曉慧，劉秀敏 (陜西省西安市第一醫(yī)院心內(nèi)一科，陜西 西安 710002)

傳統(tǒng)治療心力衰竭的藥物可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低病死率。近年來(lái)研究認(rèn)為改善心肌細(xì)胞能量代謝可能成為治療心力衰竭的另一手段。左卡尼汀和曲美他嗪作為心肌代謝類藥物，在心力衰竭治療中起著重要作用。本文通過(guò)常規(guī)治療心力衰竭的基礎(chǔ)上分別加用左卡尼汀和曲美他嗪，旨在對(duì)比研究?jī)煞N藥物治療心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011年6月～2012年6月在我院住院的老年患者122例，其中男64例，女58例，年齡63～87歲，平均(76±4.9)歲，均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí);排除可能影響B(tài)NP濃度的疾病:腎功能衰竭、肝硬化、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞及急性心肌梗死等。隨機(jī)分成左卡尼汀組和曲美他嗪組各61例。

1.2 治療方法:兩組患者均給予常規(guī)的利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β－受體阻滯劑、洋地黃、硝酸酯類藥物，在此基礎(chǔ)上，左卡尼汀組加用左卡尼汀3 g(可益能，意大利)，加入5%葡萄糖50 ml，1次/d，靜脈泵入，曲美他嗪組加用曲美他嗪20mg(萬(wàn)爽力，施維亞天津制藥)，3 次/d，療程14 d。

1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組患者治療前后血漿BNP水平、超聲心動(dòng)圖變化、癥狀改善情況。超聲心動(dòng)圖測(cè)定治療前后兩組患者每搏量(SV)、心臟指數(shù)(CI)、左室短軸縮短率(FS)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):顯效:心功能改善2級(jí);有效:心功能改善1級(jí);無(wú)效;心功能無(wú)明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)及治療前后配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較:左卡尼汀組治療的有效率明顯高于曲美他嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.62，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

2.2 左卡尼汀組和曲美他嗪組治療前后，血漿BNP水平均有所下降:差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但左卡尼汀組較曲美他嗪組下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組SV、CI、FS、LVEF治療后明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組SV、CI、FS、LVEF治療前及治療后分別比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血漿BNP及心功能指標(biāo)變化比較()

表2 兩組患者治療前后血漿BNP及心功能指標(biāo)變化比較()

注:與治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01

組別 BNP(ng/L)治療前 治療后治療后左卡尼汀組766.51±45.6198.56±32.7②37.27±4.3961.16±6.22②1.58±0.374.37±0.32① 18.7±0.318.4±0.5① 38.0±17.057.0±20.0 SV(ml)治療前 治療后CI(L/m2)治療前 治療后FS(%)治療前 治療后LVEF(%)治療前②曲美他嗪組778.21±49.7365.87±36.9②39.27±5.6950.28±6.29①1.69±0.163.68±0.36① 32.8±0.433.5±0.3① 37.0±18.049.0±17.0②t值 5.11 1.35 1.47 1.08 0.79 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

心臟是一個(gè)高氧耗的器官，維持心肌正常收縮的能量主要來(lái)源于線粒體內(nèi)的三磷酸腺苷(ATP)，而ATP主要由游離脂肪酸(FFA)和葡萄糖的氧化產(chǎn)生，少量由乳酸、酮體和氨基酸產(chǎn)生。脂肪酸氧化可為心肌提供70%的ATP，葡萄糖可提供10%～40%的ATP。正常情況下，心肌細(xì)胞優(yōu)先利用脂肪酸氧化產(chǎn)生能量，而病理情況下，葡萄糖的利用就會(huì)增加，脂肪酸的利用就會(huì)減少。心肌FFA和葡萄糖代謝的調(diào)節(jié)并非相互獨(dú)立發(fā)生，有研究表明這些底物的利用之間可在各種生理和病理?xiàng)l件下相互調(diào)節(jié)［1］。

左卡尼汀是一種存在于機(jī)體組織內(nèi)的特殊氨基酸，是脂肪酸氧化的必需輔助因子。在心肌缺血、缺氧時(shí)，葡萄糖利用增加，大量長(zhǎng)鏈脂肪酸在細(xì)胞內(nèi)堆積，為機(jī)體補(bǔ)充左卡尼汀后可加速長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)入線粒體內(nèi)，在線粒體基質(zhì)中進(jìn)行β－氧化產(chǎn)生ATP［2］。另有研究表明，脂肪酸在細(xì)胞內(nèi)的蓄積，可加重心肌缺血、缺氧，使心功能惡化，使心力衰竭加重［3］。

曲美他嗪是一個(gè)優(yōu)化心肌細(xì)胞能量代謝的藥物。在體內(nèi)，葡萄糖氧化比脂肪酸氧化工作效率高，理論上要產(chǎn)生同樣量的ATP，脂肪酸代謝要多消耗11%的氧。曲美他嗪通過(guò)抑制游離脂肪酸代謝，使葡萄糖氧化代謝加強(qiáng)，提供心肌能量，從而改善心功能［4］。另外，曲美他嗪可抑制細(xì)胞內(nèi)氫、鈣、鈉離子的超載，提高乳酸利用率，減少胞內(nèi)酮體產(chǎn)生，減少和預(yù)防酸中毒。

本研究在常規(guī)治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上分別加用左卡尼汀和曲美他嗪，通過(guò)研究結(jié)果得出，左卡尼汀和曲美他嗪在治療心力衰竭方面均有效，可改善患者心力衰竭癥狀，但有效率左卡尼汀組高于曲美他嗪組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組SV、CI、FS、LVEF治療后均較治療前有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組在治療后效果相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腦鈉肽前體是評(píng)價(jià)心力衰竭患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素［5］，兩組均可降低患者腦鈉肽水平，但左卡尼汀組治療效果強(qiáng)于曲美他嗪組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明患者在心肌缺血、缺氧情況下，通過(guò)外源性補(bǔ)充左卡尼汀，使心肌細(xì)胞在無(wú)氧糖酵為主時(shí)，恢復(fù)部分脂肪酸氧化，對(duì)心力衰竭治療意義更大。曲美他嗪為口服劑型，不同的藥物劑型可能導(dǎo)致的不同的生物利用度，也應(yīng)考慮在內(nèi)。總之，在常規(guī)治療心力衰竭的基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀和曲美他嗪，均能有效地改善心力衰竭的心肌收縮功能，較好地改善患者的腦鈉肽水平，可以進(jìn)一步提高心衰患者的療效，改善患者的生活質(zhì)量，均具有重要的臨床意義。

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