江佳富

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院微生物流行病研究所，病原微生物生物安全國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100071)

1 病原學(xué)研究進(jìn)展

嗜吞噬細(xì)胞無形體A.phagocytophilum屬于立克次體目(Rickettsiales)、無形體科(Anaplasmataceae)、無形體屬Anaplasma，是一種專性細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭氏陰性菌，主要寄生在粒細(xì)胞中(Dumleretal., 2001)，引起反芻動(dòng)物的蜱咬熱(Tick-borne fever)(Niederetal., 2012)、馬邊蟲病(Equine anaplasmosis)(Silaghietal., 2011)以及HGA(Bakkenetal., 2008)。 該病原體在歐洲、亞洲及美國分部廣泛，能夠感染多種哺乳動(dòng)物的粒細(xì)胞，而且不同來源的病原體遺傳變異較大，其生物學(xué)特性也具有很高的多樣性。

1.1 病原體發(fā)現(xiàn)簡史與分類地位

與嗜吞噬細(xì)胞無形體相關(guān)的最早記述為1932年蘇格蘭地區(qū)綿羊蜱咬熱，但在1940年才從綿羊等體內(nèi)找到其致病因子。隨后，在英國、愛爾蘭、斯堪的納維亞和歐洲其他一些地方感染蜱咬熱的牛、羊體內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了相同的致病因子。在美國也分別于1969、1982年發(fā)現(xiàn)了馬和犬粒細(xì)胞無形體病(Woldehiwet, 2010)。長期以來，人們一直認(rèn)為該病僅限于在家畜及野生動(dòng)物中流行。然而，1994年，美國Chen等(1994)用PCR方法從病人身上首先發(fā)現(xiàn)了HGA的病原，緊接著在1996年，Goodman等(1996)利用人早幼粒細(xì)胞系在體外成功地分離出HGA的病原。2010年，我國也從東北吉林地區(qū)的羊及嚙齒動(dòng)物身上成功分離到了嗜吞噬細(xì)胞無形體(Zhanetal., 2010)。近些年來，隨著對(duì)不同來源的、導(dǎo)致不同種哺乳動(dòng)物HGA類似病原體的再認(rèn)識(shí)，隨著對(duì)該病原體獨(dú)一無二的侵染能力以及在噬中性粒細(xì)胞中的復(fù)制能力的研究，再次激發(fā)了人們對(duì)其分子生物學(xué)、流行病學(xué)與病理學(xué)等方面的研究興趣。

無形體科目前主要有3個(gè)屬(無形體屬Anaplasma、埃立克體屬Ehrlichia、新立克次體Neorickettsia)14個(gè)種以及一個(gè)待定屬(新埃立克體屬CandidatusNeoehrlichia)2個(gè)種,可導(dǎo)致人類疾病的已知至少有6種(表1)(Woldehiwet, 2010)，除了上述寄生在粒細(xì)胞中的嗜吞噬細(xì)胞無形體之外，主要還有寄生單核細(xì)胞的查菲埃立克體E.chaffeensis、侵染血小板的扁平無形體A.platys、寄生紅細(xì)胞的邊緣無形體A.marginales和中心無形體A.central等。其中對(duì)人致病的病原體主要包括無形體屬的嗜吞噬細(xì)胞無形體、查菲埃立克體、埃文氏埃立克體E.ewingii、腺熱新立克次體Neorickettsiasennetsu。近些年來，主要依據(jù)對(duì)16S rRNA基因和熱休克蛋白groESL基因操縱子等序列的差異，并參考血清學(xué)交叉反應(yīng)、主要免疫優(yōu)勢表面蛋白比較差異以及細(xì)胞嗜性，對(duì)該類病原體分類進(jìn)行了新的厘定，將原埃立克體屬中的E.phagocytophila、馬埃立克體E.equi和人粒細(xì)胞無形體病病原因子合并成為一個(gè)單獨(dú)的種——嗜吞噬細(xì)胞無形體A.phagocytophilum(Dumleretal., 2001)。但根據(jù)不同宿主來源，嗜吞噬細(xì)胞無形體可以分為很多變異株(Variant)，不同變異株的抗原性存在一定差異，其區(qū)分可以依靠16S rRNA基因序列差異(Massungetal., 2006; Zhanetal., 2008; Silaghietal., 2011)。如從病人分離的嗜吞噬細(xì)胞無形體與從馬和牛分離的嗜吞噬無形體的16S rRNA 基因差異僅 0.1%～ 0.2%(1～ 3 個(gè)堿基)。但這樣的微小差異也可以用來鑒別來源于人類的兩個(gè)HGA變異株，即AP-ha與AP-1變異株。前者致病，宿主是白足鼠Peromyscusleucopus，后者導(dǎo)致無癥狀感染，宿主是白尾鹿Odocoileusvirginianus(Massungetal., 2003; Massungetal., 2005)。

表1目前已知可導(dǎo)致人類疾病的無形體科的種類
Tab.1Anaplasmataceaespeciesrelatedwithhumandiseases

病原體種類Pathogen主要媒介Vector主要宿主Reservior受染細(xì)胞Attack t cell引起的疾病Diseases caused 分布Distributions嗜吞噬細(xì)胞無形體A. phagocytophilum全溝硬蜱I. persulcatus反芻動(dòng)物Ruminant粒細(xì)胞Granulocyte人粒細(xì)胞無形體病Human granulocyte anaplasmosis全世界aWorldwide肩突硬蜱I. scapularis狗、馬Dog, Horse反芻動(dòng)物蜱咬熱Ruminant tick bite fever篦子硬蜱I.ricinus嚙齒動(dòng)物Rodents馬、狗、貓邊蟲病Anaplasmosis太平洋硬蜱I. pacifics查菲埃立克體E. chaffeensis美洲鈍眼蜱A.americanum白尾鹿White-tailed deer單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞Monocyte, macrophage人單核細(xì)胞埃立克體病Human monocyte Ehrlichiasis美洲、非洲、亞洲Americas, Africa,Asia埃文氏埃立克體E. ewingii美洲鈍眼蜱A.americanum白尾鹿、狗White-tailed deer, Dog粒細(xì)胞Granulocyte人、犬埃文氏埃立克體病Human monocyte Ehrlichiasis美國、非洲、亞洲American, Africa,Asia反芻動(dòng)物埃立克體E. ruminantium扇頭蜱屬Rhipicephalus spp.牛、羊等反芻動(dòng)物Ruminant內(nèi)皮細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、巨細(xì)胞Endotheliocyte, neutropenia, macrophage反芻動(dòng)物心水病Ruminan tcowdriosis非洲、加勒比海Africa, Caribbean sea狗、人埃立克體病Human/dog Ehrlichiasis米庫爾新埃立克體Candidatus neoehrlichia mikurensis硬蜱屬Ixodes spp.小型嚙齒類Rodents內(nèi)皮細(xì)胞、粒細(xì)胞Endotheliocyte, Granulocyte未知Unknown歐亞大陸aEurasia腺熱新立克次體Neorickettsia sennetsu未知Unknown未知Unknown單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞Monocyte, macrophage人腺熱Human sennetsu fever日本Japan

a我國有分布Occured in China.

1.2 病原體形態(tài)結(jié)構(gòu)

嗜吞噬細(xì)胞無形體菌體呈球形、卵圓形、梭形等多種形態(tài)，直徑為0.2～1.0 μm，主要寄生在粒細(xì)胞的胞質(zhì)空泡內(nèi), 以膜包裹的包涵體形式繁殖，常多個(gè)菌體成串位于胞漿靠近細(xì)胞膜的部位，成簇聚集排列，每個(gè)包涵體含有數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)菌體。用Giemsa法染色，包涵體在胞質(zhì)內(nèi)染成紫色，呈桑葚狀(圖1-A)。采用HL-60細(xì)胞進(jìn)行分離培養(yǎng)時(shí)，病原體主要存在于HL-60 細(xì)胞內(nèi)與膜結(jié)構(gòu)相連的空泡內(nèi)，生長繁殖迅速。其感染的空泡內(nèi)無查菲埃立克體感染所形成的纖維樣結(jié)構(gòu)，早期的形態(tài)多為圓形、密度較大的網(wǎng)狀體，后期菌體變小且密度增大，外膜比查菲埃立克體外膜有更多的皺折(圖1-B)(Dumleretal., 2001)。

1.3 病原體理化特性與抗生素敏感性

由于嗜吞噬細(xì)胞無形體的專性細(xì)胞內(nèi)寄生的特點(diǎn)，在活細(xì)胞外保存菌株唯一有效的方法是通過低溫保存受感染細(xì)胞。很早的研究就證實(shí)，感染蜱咬熱綿羊的血液在用甘油或者二甲基亞砜保存液中，在-79 ℃條件下，18個(gè)月后仍具有感染性。而通過梯度離心法分離的已脫離細(xì)胞的菌株在含10%的異亞丙基丙酮的蔗糖、磷酸酯鹽、谷氨酸緩沖液中、-114 ℃條件下、6個(gè)月后仍有感染性(Woldehiwet, 2010)。

基于臨床經(jīng)驗(yàn)和一些實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的研究表明：嗜吞噬細(xì)胞無形體對(duì)土霉素和多西環(huán)素敏感，而對(duì)青霉素、氯霉素、鏈霉素及氨芐西林有抗性。采用HL-60細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)對(duì)從病人體內(nèi)分離出的人粒細(xì)胞無形體的抗生素敏感性評(píng)估結(jié)果也確認(rèn)：該病原菌對(duì)土霉素和利福平敏感(Brangeretal., 2004)。在體外實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)熒光喹諾酮類藥物可以抑制噬吞噬細(xì)胞無形體的繁殖。但在人體內(nèi)的抑菌效果尚有爭議，因?yàn)樽罱袌?bào)道有一粒細(xì)胞無形體病人采用左氧氟沙星治療后病情惡化(Wormseretal., 2006)。

1.4 病原體抗原差異及其多樣性

不同來源的嗜吞噬細(xì)胞無形體在致病性、宿主特異性與臨床遺傳學(xué)上有不同的生物學(xué)特征。早期針對(duì)不同來源嗜吞噬細(xì)胞無形體的交叉保護(hù)研究顯示該病原體不同分離株之間存在高度的抗原差異，廣泛的免疫異質(zhì)性是其他微生物無法比擬的。人們?cè)谝豁?xiàng)隨機(jī)抽取不同來源變異株的實(shí)驗(yàn)中也觀察到：已經(jīng)感染過(或者免疫過)該病原體某變異株的動(dòng)物對(duì)其他的異源變異株并不具有抵抗力。例如，感染過牛源變異株的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物對(duì)源于綿羊的變異株沒有保護(hù)作用；甚至不同地方的同種動(dòng)物來源的抗原也存在差異，例如，感染過源于芬蘭牛的變異株對(duì)來源于蘇格蘭牛源變異株也沒有保護(hù)作用，反之亦然。而采用HGA或馬源EGA變異株感染牛的臨床試驗(yàn)則未成功。根據(jù)最近一些來自周期性菌血癥患者的嗜吞噬細(xì)胞無形體表面蛋白的連續(xù)變化證據(jù)，也證實(shí)了早期對(duì)感染過蜱咬熱的反芻動(dòng)物的觀察真實(shí)地反映了嗜吞噬細(xì)胞無形體不同變異株之間的差異。感染山羊的嗜吞噬細(xì)胞無形體株系與其他的株系，尤其是引起人類疾病的Ap-ha變異株截然不同，其致病性也小于歐洲綿羊蜱咬熱疾病的病原體(Woldehiwet, 2010)。

在歐洲第1例人感染的血清證據(jù)1995年在瑞士和英國被報(bào)道(Petrovecetal., 1997; Arnezetal., 2001)，很快在歐洲其他地區(qū)也出現(xiàn)類似報(bào)道，最近幾年歐洲不同地區(qū)出現(xiàn)HGA病例報(bào)道(Arnezetal., 2001)，至目前可確立歐洲HGA病例與蜱咬熱的病原體抗原性存在差異(Strle, 2004)。利用SDS-PAGE分析和蛋白質(zhì)印記法也證明：來源于人血中用HL-60細(xì)胞分離出的HGA六個(gè)變異株的主要抗原蛋白同樣存在差異(Inokumaetal., 2003)。在美國，以白尾鹿為野生動(dòng)物宿主的、對(duì)人不致病的Ap-1變異株在實(shí)驗(yàn)室條件下可以感染山羊，但不能感染嚙齒動(dòng)物。相反，以白足鼠為野生動(dòng)物宿主、對(duì)人致病的Ap-ha變異株可以感染小鼠，卻不能感染白尾鹿(Massungetal., 2003; Massungetal., 2005)。不過，也有不同來源變異株抗原性相似的報(bào)道，例如有研究揭示感染過HGA變異株的馬源變異株有抵抗力。實(shí)驗(yàn)室條件下，北美洲HGA病原體則會(huì)引起狗和馬發(fā)病，但并沒有使出現(xiàn)臨床癥狀。但在自然條件下HGA變異株是否會(huì)引起家養(yǎng)反芻動(dòng)物發(fā)病并不清楚。此外，在野生動(dòng)物中同樣存在大量抗原多樣性的變異株系。棉鼠來源變異株的表面蛋白質(zhì)msp2基因與美國病人、狗及黑熊等來源變異株的msp2基因不同(Rymaszewska, 2010)。

高職院校的專業(yè)結(jié)構(gòu)的設(shè)置需要根據(jù)辦學(xué)定位及時(shí)掌握區(qū)域產(chǎn)業(yè)的人才需求的變化，主動(dòng)對(duì)接企業(yè)、服務(wù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)產(chǎn)業(yè)的人才需求、自身的辦學(xué)條件和辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)有目的的進(jìn)行專業(yè)結(jié)構(gòu)的設(shè)置，明確專業(yè)結(jié)構(gòu)的設(shè)置。

不同來源的嗜吞噬細(xì)胞無形體病毒在致病性、宿主特異性與臨床遺傳學(xué)上有不同的生物學(xué)特征(Raretal., 2011)。早期針對(duì)不同來源嗜吞噬細(xì)胞無形體的交叉保護(hù)研究顯示該病原體不同分離株之間存在高度的抗原差異，一般認(rèn)為，這些所觀察到的一些抗原的變異是由于編碼主要外膜蛋白的共生同源基因的差異表達(dá)導(dǎo)致的。嗜吞噬細(xì)胞無形體的44 kDa 外膜蛋白基因全長1 333 bp, 編碼439個(gè)氨基酸。但是，該病原體的染色體上有多個(gè)與44 kDa 外膜蛋白基因同源的基因, 存在一個(gè)44 kDa 外膜蛋白基因家族。采用嗜吞噬細(xì)胞無形體感染血清篩選該病原體的基因文庫, 發(fā)現(xiàn)該病原體的160、130和100 kDa 等3個(gè)大分子抗原蛋白基因。另外, 生物素標(biāo)記嗜吞噬細(xì)胞無形體的蛋白質(zhì)組分析也發(fā)現(xiàn)Asp62、Asp55、P44、Omp85、Omp-1A 等5 個(gè)主要表面蛋白, 其中前兩個(gè)能夠與HGA 患者血清識(shí)別。這些蛋白均在一定程度上形成了嗜吞噬細(xì)胞無形體抗原的差異。

1.5 病原體基因組結(jié)構(gòu)

嗜吞噬細(xì)胞無形體全基因組有一個(gè)環(huán)形的染色體，基因組為1 471 282 bp, G+ C含量為41.6%, 含有1 369個(gè)編碼框(ORF)，包含一個(gè)核糖體RNA的操縱子，很多基因編碼一些未經(jīng)證實(shí)的或者特征不明確的蛋白。該基因組經(jīng)過多次減數(shù)進(jìn)化已經(jīng)丟失許多功能基因, 因此該病原體必須依賴宿主細(xì)胞生長、繁殖。但是，其仍具有核苷酸、維生素、輔因子生物合成基因以及、msp2特征性基因、AnkA 基因及編碼外膜蛋白P44、HGE-14以及HGE-2 抗原蛋白的基因。此外，由于OMP-1基因家族數(shù)量的增加，負(fù)責(zé)細(xì)胞膜合成的基因片段顯著降低。主要表面蛋白是與致病機(jī)制相關(guān)的重要蛋白，很多屬于OMP-1/MSP2/P44 家族。由于相應(yīng)蛋白的抗原變異，這些蛋白家族的豐度促進(jìn)了病原體在脊椎動(dòng)物宿主中的持續(xù)存在，并有效地將病原體傳播給媒介蜱(Nelsonetal., 2008)。

2 嗜吞噬細(xì)胞無形體的生態(tài)學(xué)特征研究進(jìn)展

2.1 宿主動(dòng)物

嗜吞噬細(xì)胞無形體宿主動(dòng)物種類較多，多種家畜、野生大型哺乳動(dòng)物、嚙齒動(dòng)物以及鳥類均可作為嗜吞噬細(xì)胞無形體的宿主，并可在一定條件下造成對(duì)人的感染。

2.1.1家畜：在歐洲，嗜吞噬細(xì)胞無形體導(dǎo)致的蜱咬熱是家畜中分布最廣泛的蜱媒傳染病。在挪威每年確認(rèn)成百上千的綿羊被該病原體感染。在英國高地牧區(qū)，38%的成年綿羊中檢測出感染嗜吞噬細(xì)胞無形體(Woldehiwet,2010)。該病原體通過在蜱—反芻動(dòng)物的循環(huán)中得以長期保存，成為持續(xù)傳播的重要宿主動(dòng)物。在美國，牛羊等也是重要的宿主動(dòng)物，且感染后可維持長達(dá)2年。馬來源的嗜吞噬細(xì)胞無形體(之前稱馬埃立克體)最早在美國加州被發(fā)現(xiàn)(Von Loewenichetal., 2003)，后來在佛羅里達(dá)、科羅拉多、新澤西和康涅狄格以及歐洲斯堪的納維亞、瑞士和英國的馬群中均有發(fā)現(xiàn)，同樣是重要的宿主動(dòng)物和傳染源。1971年在美國發(fā)現(xiàn)狗也能被嗜吞噬細(xì)胞無形體感染致病(Ewingetal., 1971)。后來發(fā)現(xiàn)該病原體導(dǎo)致的狗粒細(xì)胞無形體病在斯堪的納維亞和英國也一樣分布廣泛(Woldehiwet, 2010)。

在我國東北吉林、華中、西南等牧區(qū)的羊群同樣也是嗜吞噬細(xì)胞無形體重要的宿主動(dòng)物和傳染源(Zhanetal., 2010; 李靜等, 2011; 李娟等, 2011; Yangetal., 2012; Zhangetal., 2012)。犬中也檢測到了吞噬細(xì)胞無形體(Xiaetal., 2012)。

家畜中的嗜吞噬細(xì)胞無形體與人源的雖然存在一定的抗原差異，但不管是在急性感染還是慢性感染階段，這些家畜動(dòng)物持續(xù)的菌血癥對(duì)于嗜吞噬細(xì)胞無形體在自然情況下的存活是至關(guān)重要的。

2.1.2野生大型哺乳動(dòng)物：在歐洲以及澳大利亞，多種鹿科動(dòng)物，如狍Capreoluscapreolus、馬鹿Cervuselaphus和巖羚羊Rupicaprarupicapra是重要的貯存宿主。在斯洛文尼亞，狍子中的嗜吞噬細(xì)胞無形體抗體和陽性率分別高達(dá)94.1%和85%，幼狍還可出現(xiàn)致死感染(Woldehiwet，2010)。在美國，浣熊Procyonlotor(Duganetal., 2005)、白尾鹿(Tateetal., 2005)也是重要的帶菌者，感染后持續(xù)時(shí)間長，為重要傳染源。在我國，野生大動(dòng)物宿主還未見報(bào)道。

2.1.3嚙齒動(dòng)物：雖然與反芻動(dòng)物相比，嚙齒類動(dòng)物的菌血癥癥狀輕，生活史也較短，但嚙齒類動(dòng)物是該病原體公認(rèn)最重要的貯存宿主，而且不同變異株的宿主傾向性非常明顯。

2.1.3.1國外報(bào)道的主要嚙齒動(dòng)物宿主：在美國，HGA-ha變異株的主要嚙齒類宿主均是肩突硬蜱I.scapularis分布區(qū)的脊椎動(dòng)物宿主，包括白足鼠、灰松鼠Sciuruscarolinensis等。另外，刺須硬蜱I.spinipalpis的脊椎動(dòng)物宿主，包括棉鼠Neotomaspp.、鹿鼠Peromyscusmaniculatus、草原田鼠Microtusochrogaster、花松鼠Tamiasspp.都可能是HGA-AP1變異株的貯存宿主(Woldehiwet, 2010)。而在美國西部，太平洋硬蜱I.pacificus分布區(qū)的暗足林鼠Neotomafuscipes，血清陽性率為17%～80%，是重要的宿主。同樣，金花鼠Tamiasochrogenys也是重要的宿主，其能夠被馬來源的無形體MRK變異株感染并通過太平洋硬蜱傳播給裸鼠。在歐亞大陸，堤岸田鼠Myodesglareolus、普通田鼠Microtusarvalis、黑田鼠M.agrestis與根田鼠M.oeconomus、小林姬鼠Apodemussylvaticus、黃喉姬鼠A.flavicollis和普通鼩鼱Sorexaraneus均可自然感染嗜吞噬細(xì)胞無形體。而田鼠的感染率高于姬鼠。如在瑞士，堤岸田鼠為19.2%，姬鼠僅為2.9%～4.2%；在德國兩者分別為13.4%和0.5% (Woldehiwet， 2010)。

2.1.3.2我國主要嚙齒動(dòng)物宿主：在我國，目前已明確：吉林、浙江、云南與貴州等省區(qū)多種鼠類，如朝鮮姬鼠Apodemuspeninsulae、黑線姬鼠A.agrarius、西伯利亞花鼠Tamiassibiricu、棕背Clethrionomysrufocanus、大倉鼠Tscherskiatriton、社鼠Niviventerconfucianus、刺鼠N.coxingi、黃毛鼠Rattuslosea、褐家鼠R.norvegicus)及野兔中存在嗜吞噬細(xì)胞無形體的自然感染(Caoetal., 2006; Zhanetal., 2007；Zhanetal., 2008)。其中從大倉鼠中分離到了病原體(Zhanetal., 2010)。而在實(shí)驗(yàn)BALB/c小鼠中，觀察到菌血癥可以持續(xù)9至周，有的達(dá)到14個(gè)月，說明小鼠有能力充當(dāng)宿主(Levinetal., 2004)。

2.1.4鳥類：有報(bào)道指出，在瑞典，吸食遷移鳥類血液的篦子硬蜱I.ricinus若蟲也可以感染嗜吞噬細(xì)胞無形體。美國的兩種鳥—知更鳥Turdusmigratorius和畫眉鳥Catharusfuscescens可通過感染肩突硬蜱的吸血而攜帶嗜吞噬細(xì)胞無形體(Danielsetal., 2002)。但是鳥類是否是嗜吞噬細(xì)胞無形體的潛在貯存宿主尚不能確定，如果鳥類是貯存宿主，那么他們鳥類在感染蜱的傳播方面將起著重要的作用。

不同地區(qū)嗜吞噬細(xì)胞無形體的宿主有一定的區(qū)別，感染率也往往也不同，而且具有嚴(yán)格的宿主傾向性，不過，具有宿主傾向性的不同分離株可以在同一個(gè)場所貯存?zhèn)鞑ァ?/p>

2.2 蜱傳播媒介

嗜吞噬細(xì)胞無形體主要通過蜱叮咬傳播，但在特定條件下，密切接觸患者的體液也可導(dǎo)致感染，通過圍產(chǎn)期傳給新生嬰兒以及通過輸血傳播給受血者也是需要注意和警惕的傳播途徑。

當(dāng)蜱叮咬攜帶病原體的宿主動(dòng)物后(有的經(jīng)期傳遞給下一代蟲期)，再叮咬人時(shí)，病原體可隨之進(jìn)入人體而引起發(fā)病。目前已證明嗜吞噬細(xì)胞無形體的傳播媒介主要硬蜱屬的種類，但世界不同地區(qū)的優(yōu)勢傳播媒介種類有著差異。

2.2.1美國嗜吞噬細(xì)胞無形體的主要傳播媒介蜱：在美國，媒介蜱主要包括東北部、中西部HGA主要流行區(qū)的肩突硬蜱I.scapularis、加利福尼亞等西部流行區(qū)的太平洋硬蜱I.pacificus、東部流行區(qū)的刺須硬蜱I.scapularis(Telfordetal., 1996)。寄生于白足鼠的肩突硬蜱活動(dòng)期與HGA流行區(qū)高峰期變化相吻合, 且可以同時(shí)攜帶致病性的Ap-ha變異株和非致病的Ap-1變異株，并在實(shí)驗(yàn)室條件下被證明其是嗜吞噬細(xì)胞無形體的重要傳播媒介。太平洋硬蜱主要傳播導(dǎo)致馬發(fā)病的嗜吞噬細(xì)胞無形體變異株，其若蟲的媒介傳播效能已被證實(shí)高于刺須硬蜱的傳播能力(Barloughetal., 1997)。

2.2.2歐洲主要傳播媒介蜱：在歐洲，蜱咬熱無形體株主要傳播媒介是蓖子硬蜱I.ricinus(Stuen, 2007)。愛丁堡Moredun研究所通過一系列的實(shí)驗(yàn)確定了其傳播的方式，病原體在是蓖子硬蜱中經(jīng)期傳遞(即從幼蟲至若蟲、從若蟲至成蟲)，并在感染蜱中可以存活一年以上，一直持續(xù)到發(fā)現(xiàn)新的宿主。在不同的地理區(qū)域，蓖子硬蜱的感染率不同，相比于成蟲和幼蟲，若蟲的感染率更高。在蓖子硬蜱沒有分布的英國其他一些羊蜱咬熱流行地區(qū)，刻點(diǎn)血蜱Haemophysalispunctata也有可能是媒介(Woldehiwet，2010)。最近也有研究指出，在英國的平原田鼠Microtusagrestis分布區(qū)，硬蜱I.trianguliceps在嚙齒類動(dòng)物嗜吞噬細(xì)胞無形體的傳播過程中起著重要作用(Ogdenetal., 1998)，在俄羅斯的波羅的海的一種硬蜱I.trianguliceps中也檢測出嗜吞噬細(xì)胞無形體(Kolchanovaetal., 2011)。該蜱在不同地區(qū)、不同季節(jié)的感染率也存在差異，在挪威、意大利局部地區(qū)感染率分別達(dá)到17%和24%。在葡萄牙I.ventalloi蜱檢測到嗜吞噬細(xì)胞無形體(Woldehiwet, 2010)。不過，該種蜱主要生活在鳥巢中，對(duì)于人類的傳播意義可能不大。

2.2.3我國及亞洲其他地區(qū)的主要傳播媒介蜱：在我國、俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)、日本、韓國的主要媒介蜱是全溝硬蜱I.persulcatus(Woldehiwet, 2010)。在我國新疆、內(nèi)蒙、黑龍江等地, 全溝硬蜱陽性率在0.8%～6.3%之間(Caoetal., 2000; Caoetal., 2006; Jiangetal., 2011)。另外，我國東北以及華北地區(qū)森林革蜱Dermacentorsilvarum、草原革蜱D.nuttalli、嗜群血蜱H.concinna、長角血蜱H.longicornis也可自然感染嗜吞噬細(xì)胞無形體(Caoetal., 2000; Jiangetal., 2011)。不過，我國目前全溝硬蜱分布的北方地區(qū)報(bào)道病例不多，大多數(shù)報(bào)告病例發(fā)生在中東部(程周祥等, 2009; 朱有等, 2010)，這些地區(qū)大部分沒有全溝硬蜱分布的報(bào)道，但由于目前我國病人中的HGA病原可參考基因序列的信息有限，追蹤病人感染變異來源的信息也不多，哪種蜱在哪個(gè)地區(qū)是導(dǎo)致人群患HGA的重要媒介還需要進(jìn)一步調(diào)查研究。

一般認(rèn)為，硬蜱屬Ixodes不能經(jīng)卵傳遞嗜吞噬細(xì)胞無形體。但有研究發(fā)現(xiàn)，來源于明尼蘇達(dá)州白尾鹿的白紋革蜱D.albipictus攜帶的另一個(gè)嗜吞噬細(xì)胞無形體變異株(不同于美國AP-1和AP-ha株)可以將病原體經(jīng)卵傳遞給其子代幼蟲，感染率達(dá)到 10%～40%。不過，該F1子代經(jīng)繼續(xù)飼養(yǎng)得到F2代幼蟲時(shí)，未能觀察到病原體繼續(xù)經(jīng)卵傳遞(Baldridgeetal., 2009)。這在一定程度上說明自然界中嗜吞噬細(xì)胞無形體循環(huán)不僅僅依靠平行傳播。

2.3 其他傳播方式

除了媒介蜱之外，直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物的血液等體液，有可能會(huì)導(dǎo)致傳播。據(jù)報(bào)道，在美國一個(gè)屠宰場有3名工人因接觸鹿血經(jīng)傷口感染了無形體病。我國某醫(yī)院在2006年發(fā)生1 起因密切接觸原發(fā)患者導(dǎo)致9例HGA聚集性暴發(fā)感染事件。其中5 例為原發(fā)病死患者的家屬，4 例為參與搶救首發(fā)患者的醫(yī)務(wù)人員。通過回顧性流行病學(xué)調(diào)查，9 例患者均無蜱咬史，均在首發(fā)患者大出血搶救時(shí)段接觸過患者的血液及分泌物(Zhangetal., 2008)。提示含有人粒細(xì)胞無形體的血液可通過皮膚破口、黏膜直接在人與人之間進(jìn)行傳播，成為不容忽視的重要傳播風(fēng)險(xiǎn)。但是，這種人與人傳播機(jī)制是該病原體本身固有存在？還是在中國醫(yī)療及公共衛(wèi)生特定背景下所發(fā)生的特殊案例?還是因不同地理環(huán)境分離株毒力變異所致的致病機(jī)制發(fā)生改變?均是需要進(jìn)一步深入調(diào)查研究的領(lǐng)域。此外，美國對(duì)一家醫(yī)院的6名患有HGA的孕婦的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，一名新生嬰兒通過圍產(chǎn)期傳播感染了無形體，說明了存在母嬰垂直傳播的可能性(Dhandetal., 2007)。目前全世界還報(bào)道了4例經(jīng)輸血傳播HGA的患者，均發(fā)生在美國(Jerebetal., 2012)。

3 人群中嗜吞噬細(xì)胞無形體感染流行特征、臨床特點(diǎn)和治療要點(diǎn)

3.1 感染流行特征

人群對(duì)嗜吞噬細(xì)胞無形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。嗜吞噬細(xì)胞無形體感染人群主要為成年人，但也有新生兒在圍產(chǎn)期被感染的報(bào)道。美國HGA患者年齡43～60歲。我國的資料顯示：該病發(fā)病年齡最大為78 歲，最小19 歲，發(fā)病最多的是50～59 歲人群。男女兩性均可發(fā)生感染。在美國，HGA男性患者為女性的2倍(Dumleretal., 2007)。而在我國，目前不同地區(qū)男女HGA患者略有差異，總體女性高于男性2倍多，可能是由于暴露和感染機(jī)會(huì)不同所致。從事各種不同職業(yè)均可以感染，在我國，發(fā)病率以農(nóng)民最高。占到90%以上。其次為其他接觸蜱等傳播媒介的林業(yè)工人、居民、勞動(dòng)者、旅游者以及醫(yī)護(hù)人員。研究也表明：雖然有的HGA患者感染后抗體持續(xù)可達(dá)3年，再感染的報(bào)道少見，但是，HGA患者對(duì)于重復(fù)感染仍然比較敏感，不過之前的感染可以降低再次感染時(shí)菌血癥的水平和持續(xù)時(shí)間。目前，大多數(shù)HGA確診病人發(fā)生在美國。已有21 個(gè)州發(fā)現(xiàn)HGA，從2003年至2010年，全美報(bào)告HGA病例4 545人。大多數(shù)病人分布在東北部，中西部和西海岸僅有零散病人。在歐洲，HGA感染率較低，首例病人1997年報(bào)道于斯洛文尼亞，目前遍及歐洲大多數(shù)國家，但確認(rèn)病例僅60余人(Strle, 2004)。盡管嗜吞噬細(xì)胞無形體的變異株在英國蓖子硬蜱間廣泛傳播，但至今，人群中還沒有這個(gè)變異株相關(guān)疾病的病例出現(xiàn)。加拿大與俄羅斯也只有零星的病人。在我國，2006年以來，報(bào)道的確診病人100余人，主要集中在河南、湖北、安徽、山東、浙江等淺山區(qū)與丘陵地帶。

但是，雖然確診病例較少，但是人群中抗體陽性率較高。如在美國，主要的疫區(qū)之一的威斯康辛西北部有近期蜱咬史的健康人群中無形體抗體陽性率為14.9%。在康涅狄格州，一般人群中無形體抗體陽性率也達(dá)到15.9/百萬，紐約州的為2.7/百萬。在歐洲的一些流行地區(qū)，大約有2%～28%的人群有HGA 的抗體。我國一份針對(duì)天津地區(qū)從事畜牧業(yè)及農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的部分高危人群的研究顯示，HGA的血清流行率為8.8%。而針對(duì)福建武夷山地區(qū)、山西的低山丘陵區(qū)的林業(yè)工人、羊倌、獵戶等高暴露人群的調(diào)查，抗體陽性率高達(dá)20%(Kuriakoseetal., 2012)。不過，人群發(fā)病率卻如此之低，很有可能是一些非致病性的變異株在這些人群中循環(huán)，也可能存在其他的一些病原體的交叉反應(yīng)。

3.2 主要臨床特征 (Bakken et al., 2008)

根據(jù)臨床研究總結(jié)，大部分HGA患者感染后臨床表現(xiàn)輕微或無癥狀，少量重癥患者。常見臨床表現(xiàn)為急性高熱、頭痛、肌痛、不適、萎靡不振、寒戰(zhàn)，其次為厭食、惡心、關(guān)節(jié)痛、咳嗽，少數(shù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、神志變化和皮疹。未經(jīng)治療者病程持續(xù)6～60 d，大多數(shù)患者1～2周內(nèi)甚至在沒用有效抗菌藥物前就自行恢復(fù)。少數(shù)患者(5%～7%)可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括膿毒休克樣綜合征、凝血功能異常、出血、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、橫紋肌溶解、心肌炎、急性腎衰竭、臂叢神經(jīng)病變、顱神經(jīng)病變、脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病及機(jī)會(huì)性感染等。部分患者可表現(xiàn)為非典型性肺炎，少數(shù)患者出現(xiàn)多臟器功能損害。繼發(fā)HGA的機(jī)會(huì)性真菌或病毒感染及出血等可致HGA患者死亡，這些條件致病菌包括部隱球菌Cryptococcuspneumonia、食管念珠菌Candidaesophagitis、食道皰疹病毒Herpesesophagitis、入侵性肺部曲霉菌Pulmonaryaspergillosis。急性呼吸窘迫綜合征或/和急性腎衰是HGA 患者死亡的主要原因, 死亡多見于有繼發(fā)感染的老年患者。HGA在臨床上很容易漏診誤診，對(duì)有類似于感冒癥狀的發(fā)熱病人, 特別是有血小板減少和白細(xì)胞減少, 并有蜱接觸史者, 應(yīng)當(dāng)考慮到HGA。HGA需與其他的蜱媒病原體所致的發(fā)熱性疾病相鑒別以及其他一些非蜱媒病相鑒別。

3.3 治療要點(diǎn)

HGA 的治療首選強(qiáng)力霉素, 其他四環(huán)素類藥物也有效。臨床上應(yīng)及早使用抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類藥物，以免加重病情。體外藥物敏感試驗(yàn)嗜吞噬細(xì)胞無形體除對(duì)強(qiáng)力霉素敏感外, 利福平、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等藥物也有好的殺傷作用。一般治療是，患者宜臥床休息，進(jìn)食易消化的食物，補(bǔ)充能量并攝入適量的維生素和水分，保持液體出入量平衡，注意口腔衛(wèi)生。高熱時(shí)以物理降溫為主，慎用退熱藥。病原治療，強(qiáng)力霉素為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。一般病例口服即可，重癥患者可考慮靜脈給藥。口服四環(huán)素有效，但四環(huán)素毒副作用較多，孕婦和兒童慎用。強(qiáng)力霉素或四環(huán)素治療療程不少于7 d。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改善。早期使用強(qiáng)力霉素或四環(huán)素等藥物，一般可在24～48 h內(nèi)退熱。因HGA臨床表現(xiàn)無特異性，尚缺乏快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可對(duì)疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一般用藥3～4 d仍不見效者，可考慮排除HGA的診斷。對(duì)強(qiáng)力霉素過敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。氧氟沙星等雖然有一定抗菌活性，但目前臨床尚無應(yīng)用報(bào)道。此外，對(duì)癥支持治療、隔離及防護(hù)也非常重要。

4 嗜吞噬細(xì)胞無形體感染預(yù)防控制

粒細(xì)胞無形體病是新發(fā)的人獸共患傳染病，發(fā)病率低，雖然容易誤診、漏診，但在確診后使用抗生素可以進(jìn)行有效治療。采取針對(duì)性的防控對(duì)策與措施至關(guān)重要。除了加強(qiáng)健康教育、做好個(gè)人物理、化學(xué)防護(hù)，避免蜱叮咬、提高醫(yī)療衛(wèi)生員診療生水平之外，控制媒介傳播與宿主動(dòng)物、加強(qiáng)疫情監(jiān)測尤為重要。針對(duì)新發(fā)散發(fā)病例/聚集性病例，組織專業(yè)人員，針對(duì)包括疑似、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室確診的散發(fā)病例，以及在同一村莊，或在同一山坡、樹林、茶園、景區(qū)等地勞動(dòng)或旅游的人員中，2周內(nèi)出現(xiàn)2例及以上HGA(疑似)病例，或在病例的密切接觸者中出現(xiàn)類似病例的聚集性病例，開展流行病學(xué)調(diào)查，追溯可能的感染來源，調(diào)查傳播途徑及相關(guān)影響因素，對(duì)于該病的深入研究，及時(shí)提出有針對(duì)性的預(yù)防控制措施至關(guān)重要。此外，有條件的地區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)以及相關(guān)的科研機(jī)構(gòu)，主動(dòng)根據(jù)疫情特點(diǎn)，組織開展人群血清流行病學(xué)、宿主動(dòng)物和傳播媒介等方面的專題監(jiān)測，了解HGA疫區(qū)人群感染狀況及抗體水平，了解HGA主要的潛在傳播媒介的種類、分布及帶菌狀況，了解HGA常見的動(dòng)物宿主種類、分布及帶菌狀況，為該病的防制對(duì)策和措施提供依據(jù)，也尤為重要。

5 結(jié)語

總之，作為一種新發(fā)人獸共患病原體，嗜吞噬細(xì)胞無形體雖然已經(jīng)被研究了70余年，但是也僅僅是在1994年發(fā)現(xiàn)首例HGA之后，才激起了人們對(duì)這種有極大吸引力的病原菌再一次的興趣。對(duì)該病原體入侵粒細(xì)胞獨(dú)一無二的能力的認(rèn)識(shí)也吸引了科學(xué)家們把此作為研究通過嗜中性粒細(xì)胞殺滅病原菌的機(jī)制的手段。從而大大促進(jìn)了人們對(duì)于該病原體分子生物學(xué)、流行病學(xué)以及致病機(jī)制方面的研究。但是，在這些有限的領(lǐng)域，仍然還有很多方面需要進(jìn)一步的研究，例如，嗜吞噬細(xì)胞無形體是怎樣從媒介蜱取食的地方侵染到其他的地方，然后在這個(gè)地方進(jìn)行繁殖形成菌血癥。另外，持續(xù)感染的機(jī)制、抗原的異質(zhì)性也是目前的研究熱點(diǎn)。嗜吞噬細(xì)胞無形體宿主動(dòng)物如此廣泛，某一種宿主來源的變異株能否感染另一種宿主仍然不清楚，它們之間的遺傳差異尚需進(jìn)一步研究。

在我國，目前還缺乏人源的分離株，成為檢測、診斷、疫苗研制以及預(yù)防控制的一個(gè)瓶頸問題。雖然2008年衛(wèi)生部頒發(fā)了《人粒細(xì)胞無形體病的臨床診斷(HGA)指南(試行)》。但是，目前在臨床上，HGA的診斷困難仍然較大，尤其是很多收治該病的一線醫(yī)院大多在山區(qū)偏遠(yuǎn)的地方，在實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)力量方面匱乏，無形體病臨床診斷還沒有符合我國病人情況的關(guān)鍵鑒別特征，經(jīng)常出現(xiàn)誤診和漏診的情況，給廣大HGA患者帶來巨大的威脅。我國人感染無形體的診斷還需要推廣應(yīng)用有效的實(shí)驗(yàn)室診斷方法和試劑盒。另外，在較早發(fā)現(xiàn)宿主、媒介攜帶無形體的一些區(qū)域，例如東北地區(qū)，目前仍然很少有明確的無形體病例報(bào)道；在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)病例的地方，追蹤病例的傳染源等資料也很匱乏，尚需補(bǔ)充宿主和媒介等方面的調(diào)查，弄清其來源。全國本底方面的調(diào)查也需進(jìn)一步展開，以掌握其疫源地典型特征。