方雷，安建平，趙輝，徐曉紅，毛俊鋒，李運，戴偉

周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛為晚期腫瘤患者常見的癥狀之一，大多是惡性腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、周圍神經(jīng)浸潤或壓迫的結(jié)果，一旦明確診斷往往提示預(yù)后很差，因此，癌性周圍神經(jīng)病變的定性診斷對臨床預(yù)后的評估具有重要意義[1]。目前傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查手段對繼發(fā)性周圍神經(jīng)惡性病變所致的癌性疼痛診斷價值有限，國外關(guān)于癌性神經(jīng)病理性疼痛的PET/CT研究僅限小樣本病例報道，國內(nèi)則未見癌性神經(jīng)病理性疼痛的PET/CT研究報道。本文回顧性分析癌性神經(jīng)病理性疼痛的PET/CT影像學(xué)特征，以期為癌性神經(jīng)病理性疼痛的診斷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料 2007年6月－2013年3月在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院PET/CT中心檢查的周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛患者共10例，其中男6例，女4例，年齡36～78歲，病程1～6年。所有患者均經(jīng)穿刺活組織病理檢查或長期隨訪證實，臨床均表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常及持續(xù)周圍神經(jīng)痛，在PET/CT檢查前均未行放化療。

1.2 PET/CT檢查 采用德國Siemens公司Biography TruePoint PET/CT儀，18F-脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG) 由本院PET/CT中心自行合成(加速器為日本住友公司HM-12S，合成模塊為日本住友公司F300E)，放射化學(xué)純度＞95%。患者檢查前空腹6h以上，當(dāng)空腹血糖＜6.1mmol/L時，按5.55MBq/kg劑量靜脈注射18F-FDG。注射后患者靜息平臥40～60min，排尿后行PET/CT檢查，檢查過程中患者保持平靜呼吸。體部CT掃描參數(shù)：電壓120kV，電流采用自動毫安秒，螺距5.0，球管單圈旋轉(zhuǎn)時間0.5s，層厚5mm。PET圖像采用三維采集模式，一般5～7個床位，每個床位采集2min。PET圖像利用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，圖像重建采用有序子集最大期望值迭代(ordered -subsets expectation maximization，OSEM)法。CT圖像重建采用標(biāo)準(zhǔn)重建法，矩陣512×512，重建層厚5mm，圖像融合通過TrueD軟件進(jìn)行。

1.3 圖像分析與處理 PET圖像進(jìn)行三維感興趣區(qū)(three dimensional region of interest，3D ROI)半定量分析，在病變放射性濃聚最明顯的層面勾畫3D ROI，取最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，在同一患者健側(cè)對應(yīng)部位勾畫ROI，SUVmax測量及獲取方法同病側(cè)。CT圖像主要觀察病變數(shù)目、形態(tài)、密度以及病變與所屬周圍神經(jīng)的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件，SUVmax結(jié)果以表示，患側(cè)與健側(cè)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

10例腫瘤患者中，右側(cè)乳腺癌繼發(fā)右側(cè)臂叢神經(jīng)浸潤1例，急性白血病并馬尾神經(jīng)浸潤1例，右側(cè)卵巢癌并左側(cè)L2-4神經(jīng)轉(zhuǎn)移1例，右側(cè)睪丸彌漫大B淋巴細(xì)胞瘤并右側(cè)臂叢神經(jīng)、右側(cè)C7－T1神經(jīng)轉(zhuǎn)移1例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤并右側(cè)C6、左側(cè)L4神經(jīng)受累各1例，T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤并右側(cè)L2-3、L3-4神經(jīng)轉(zhuǎn)移各1例，右肺上溝癌并右側(cè)臂叢神經(jīng)受累2例。共發(fā)現(xiàn)病灶17個。

所有轉(zhuǎn)移或受腫瘤浸潤的周圍神經(jīng)在18F-FDG PET上均表現(xiàn)為沿神經(jīng)根、神經(jīng)束、神經(jīng)叢走行的結(jié)節(jié)狀、束狀及根須狀放射性攝取異常增高灶(圖1、2)，SUVmax為6.67±3.24；同機(jī)CT病變表現(xiàn)為沿神經(jīng)束、神經(jīng)叢、椎間孔及椎管走行的束狀、結(jié)節(jié)狀及根須狀軟組織密度灶，病變與鄰近正常組織的脂肪間隙消失，部分骨質(zhì)結(jié)構(gòu)受累。健側(cè)對應(yīng)部位周圍神經(jīng)放射性攝取未見異常，SUVmax為1.19±0.48；同機(jī)CT示健側(cè)周圍神經(jīng)走行區(qū)均未見異常密度，鄰近軟組織及脂肪間隙顯示清晰，周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯壓迫及侵蝕征象。

圖1 女，36歲，卵巢癌治療前PET/CT檢查Fig. 1 PET/CT images of a 36-year-old women with ovarian cancer before treatment

圖2 女，45歲，右側(cè)乳癌治療前PET/CT檢查Fig. 2 PET/CT images of a 45-year-old women with right breast cancer before treatment

周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛患者受累周圍神經(jīng)SUVmax與健側(cè)對應(yīng)部位周圍神經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.389， P＜0.001)。

3 討 論

神經(jīng)病理性痛是指疼痛來自軀體感覺系統(tǒng)(如感受器、外周神經(jīng)、自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng))，疼痛可被形容成“麻木感”、“針刺感”、“感覺運動障礙”，周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛屬于其中的一類，在炎癥、神經(jīng)病理、腫瘤源性三大發(fā)病機(jī)制中屬于最后一種[2]，臨床上往往需要同前兩種發(fā)病機(jī)制鑒別。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法(如椎管造影、椎管造影后CT、B超、MRI等)雖然在一定程度上能夠顯示周圍神經(jīng)，但只能反映其形態(tài)學(xué)變化，不能評估其生物學(xué)特征，因而在周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛受累病變的良惡性鑒別診斷上存在一定的缺陷。18F-FDG PET顯像利用腫瘤增殖需要大量葡萄糖作為營養(yǎng)底物的生物學(xué)特性，進(jìn)行腫瘤的生物學(xué)顯像，在病變的良惡性鑒別診斷方面具有較高的靈敏度及特異度[3]。

3.1 周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛受累神經(jīng)的PET表現(xiàn)及其病理學(xué)基礎(chǔ) 癌性神經(jīng)病理性疼痛周圍神經(jīng)受累主要有3種形式：①腫瘤直接侵犯神經(jīng)根、神經(jīng)束及神經(jīng)叢；②腫大的淋巴結(jié)直接浸潤或壓迫鄰近周圍神經(jīng)根、神經(jīng)束及神經(jīng)叢；③腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤較遠(yuǎn)部位的周圍神經(jīng)根、神經(jīng)束及神經(jīng)叢。本研究對10例周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛患者的18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，2例右肺上溝癌患者及2例右側(cè)乳腺癌患者均表現(xiàn)為右側(cè)臂叢神經(jīng)呈線束狀放射性攝取異常增高，鄰近的肋骨呈蟲噬樣侵蝕破壞，反映了腫瘤直接侵犯鄰近正常組織結(jié)構(gòu)的病理特征。本組中右側(cè)乳腺癌并右側(cè)臂叢神經(jīng)浸潤2例，受累臂叢神經(jīng)均呈線束狀放射性攝取異常增高，與Luthra等[4]報道的乳腺癌所致臂叢神經(jīng)轉(zhuǎn)移PET影像學(xué)特征相似，考慮可能與乳腺的淋巴回流經(jīng)過腋窩頂壁，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)直接浸潤或壓迫鄰近臂叢神經(jīng)有關(guān)。1例右側(cè)睪丸彌漫大B淋巴細(xì)胞瘤合并右側(cè)臂叢神經(jīng)、右側(cè)C7－T1神經(jīng)轉(zhuǎn)移患者，PET顯示病變呈根須狀FDG代謝異常增高，反映了腫瘤沿受累神經(jīng)根、神經(jīng)束及神經(jīng)叢走行區(qū)彌漫浸潤的病理特征，與國際中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤協(xié)作組關(guān)于神經(jīng)淋巴瘤病的多中心研究報告相似[5]。本組10例周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛患者中，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤引起右側(cè)C6、左側(cè)L4神經(jīng)轉(zhuǎn)移各1例，T細(xì)胞淋巴瘤所致右側(cè)L2-3、L3-4神經(jīng)轉(zhuǎn)移各1例，PET均表現(xiàn)為椎間孔層面神經(jīng)根結(jié)節(jié)狀FDG代謝異常增高，與Shima等[6]報道的淋巴瘤等非實體性腫瘤周圍神經(jīng)根、神經(jīng)束轉(zhuǎn)移可同時或先后出現(xiàn)在多處的結(jié)果相似，提示18F-FDG PET/CT可作為探測周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛的有效手段。本組中急性白血病并馬尾神經(jīng)浸潤、右側(cè)卵巢癌并L2-4神經(jīng)浸潤各1例，均顯示腫瘤嗜周圍神經(jīng)細(xì)胞的特點。

3.2 周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛患者受累神經(jīng)的SUVmax及同機(jī)CT的診斷價值 SUVmax作為PET/CT評價正常組織及病變組織生物學(xué)行為的半定量指標(biāo)，在腫瘤良惡性鑒別診斷中得到廣泛應(yīng)用[7]。本組共發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移至周圍神經(jīng)根、神經(jīng)束及神經(jīng)叢病灶17個，SUVmax為6.67±3.24，健側(cè)對應(yīng)部位周圍神經(jīng)SUVmax為1.19±0.48，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示SUVmax可作為癌性神經(jīng)病理性疼痛患者受累周圍神經(jīng)定性診斷的參考指標(biāo)，結(jié)合原發(fā)腫瘤病史及臨床資料可確定診斷。但是，在日常PET/CT診斷中需考慮腫瘤檢查或治療(如穿刺、手術(shù)、放療、化療)等醫(yī)源性因素對周圍神經(jīng)SUVmax的影響[8]。本組10例周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛患者在行PET/CT檢查前病變周圍神經(jīng)區(qū)域均未做過穿刺、手術(shù)及放化療，且經(jīng)病理及臨床長期隨訪證實，故排除了上述混雜因素的影響。同機(jī)CT在周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛的鑒別診斷中具有一定輔助價值，本組患者17個病灶同機(jī)CT均顯示沿神經(jīng)根、神經(jīng)束、神經(jīng)叢走行的結(jié)節(jié)狀、束狀及根須狀軟組織密度影，與鄰近正常組織界限不清(鄰近脂肪間隙消失)，部分病變局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)受侵蝕，提示其具有沿神經(jīng)束浸潤生長并侵犯鄰近正常組織結(jié)構(gòu)的惡性生物學(xué)特征。目前，關(guān)于周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛患者的PET/CT研究尚未見大宗病例報道[9]，可能與癌性神經(jīng)病理性疼痛患者生存期短、病例收集困難有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果提示PET/CT可反映周圍神經(jīng)癌性病理性疼痛患者周圍神經(jīng)受累數(shù)目、分布范圍和所累及鄰近結(jié)構(gòu)的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合SUVmax及病史，可以作出準(zhǔn)確的定位及定性診斷。但由于本組回顧性分析樣本量偏小，原發(fā)性腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)周圍神經(jīng)的病例尚未囊括，因此可能存在一定的偏倚，需進(jìn)行多中心臨床研究進(jìn)一步證實。

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