趙志峰，張寧，麻樹人，楊卓，宮照杰，孫亞男，張莉

內(nèi)鏡下切除十二指腸降部非乳頭絨毛管狀腺瘤的臨床療效

趙志峰，張寧，麻樹人，楊卓，宮照杰，孫亞男，張莉

目的探討十二指腸降部非乳頭絨毛管狀腺瘤內(nèi)鏡下切除治療的臨床療效。方法回顧性分析2004年1月－2012年12月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科行內(nèi)鏡治療的9例十二指腸降部非乳頭絨毛管狀腺瘤患者的病例資料。所有患者均經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡和術(shù)前病理診斷并行十二指腸降部非乳頭絨毛管狀腺瘤內(nèi)鏡下切除，術(shù)后進(jìn)行病理檢查并隨訪。結(jié)果9例患者中男4例，女5例，年齡45～78(59.6±11.5)歲。病變均位于降部，大小1.8～2.5(2.03±0.24)cm。9例患者均采用內(nèi)鏡下切除治療，成功率100%。術(shù)前及術(shù)后病理提示絨毛管狀腺瘤低級別上皮內(nèi)瘤樣變5例、高級別上皮內(nèi)瘤樣變4例；局灶癌變未侵及黏膜肌層1例。癌變患者行PET-CT檢查未見異常核素濃聚。術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)大出血及死亡病例。術(shù)后平均隨訪觀察6～58(25.6±16.4)個(gè)月未見復(fù)發(fā)病例。結(jié)論內(nèi)鏡下切除十二指腸降部非乳頭絨毛管狀腺瘤是一種安全有效的治療方法。

十二指腸；腺瘤，絨毛狀；內(nèi)窺鏡檢查

十二指腸絨毛管狀腺瘤是一種少見的良性病變，具有惡性傾向，是十二指腸癌的重要癌前病變。十二指腸絨毛管狀腺瘤多發(fā)生于降部，根據(jù)與十二指腸乳頭的關(guān)系分為十二指腸乳頭絨毛管狀腺瘤和非乳頭絨毛管狀腺瘤。十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤的臨床報(bào)道少見，有關(guān)內(nèi)鏡下切除的臨床報(bào)道更是罕見。本研究回顧性分析2004年1月至－2012年12月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科行內(nèi)鏡下治療的十二指腸降部非乳頭絨毛管狀腺瘤的病例資料，以期提高對該病的認(rèn)識及臨床治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月－2012年12月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科行內(nèi)鏡下切除的十二指腸絨毛管狀腺瘤的病例資料共29例，其中十二指腸降部非乳頭絨毛管狀腺瘤9例，約占31%(9/29)?；仡櫺苑治錾鲜?例患者的臨床資料。

1.2 治療方法 治療前均行內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、術(shù)前活檢病理和腫瘤系列檢查。行常規(guī)內(nèi)鏡治療準(zhǔn)備，靜脈麻醉。使用Olympus Q260胃鏡到達(dá)病變部位，應(yīng)用Olympus注射針行病變部黏膜下注射(生理鹽水或葡萄糖注射液(可以含有美蘭)使病變隆起，以與固有肌層分離；應(yīng)用Cook公司ASM-1圈套器完整圈套病變，高頻電切除，應(yīng)用圈套器或網(wǎng)籃取出切除組織送檢，創(chuàng)面氬氣及熱凝止血，必要時(shí)止血夾縫合。術(shù)后進(jìn)行病理及免疫組化染色詳細(xì)評價(jià)病變性質(zhì)。術(shù)后患者禁食3d；磷酸鋁凝膠口服1周，一次1袋，3次/d；埃索美拉唑40mg，靜脈滴注，2次/d，3d后改為20mg口服，2次/d。

1.3 隨訪 患者術(shù)后禁食3d，觀察疼痛癥狀及臨床體征，分別于術(shù)后1個(gè)月、半年、1年復(fù)查胃鏡。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 患者男4例，女5例，年齡45～78(59.6±11.5)歲。9例患者中，3例訴胃部不適，4例為胃痛，2例無明顯體征；4例患者存在消化道癌家族史；2例患者合并有結(jié)腸息肉病史，1例患者合并有胃息肉病史，1例患者有結(jié)腸癌手術(shù)治療病史?；颊呔形鼰熀惋嬀撇∈?。腫瘤系列及便常規(guī)潛血均未見異常。

2.2 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn) 9例患者內(nèi)鏡檢查顯示病變均位于十二指腸降部乳頭對側(cè)近下角黏膜，表現(xiàn)為黏膜隆起性病變，最大徑垂直于管腔軸向，寬基底，蒂不明顯，邊界清晰，形態(tài)較規(guī)則(圖1A)，表面粗糙呈短絨毛樣，觸之易出血。病變最大徑為1.8～2.5cm，大小2.03±0.24cm。9例超聲內(nèi)鏡均顯示病變部黏膜層不同程度增厚，呈均勻低回聲，黏膜下層存在，黏膜下層及固有肌層未見異常回聲(圖1B)。

圖1 十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤內(nèi)鏡下切除Fig.1 Endoscopic resection of non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenoma

2.3 內(nèi)鏡下切除治療與病理檢查 9例患者均采用黏膜下注射法圈套器高頻電切除，內(nèi)鏡下切除均取得成功。黏膜下注射均可完全分離病變與固有肌層，為內(nèi)鏡下切除建立良好的黏膜下液體層(圖1C)。術(shù)中1例切除創(chuàng)面出現(xiàn)少許滲血，應(yīng)用氬氣及熱凝止血成功(圖1D)。術(shù)中未出現(xiàn)大出血和穿孔病例。均成功獲取病理組織，其中網(wǎng)籃取出7例，圈套器取出2例。9例患者術(shù)前病理均提示絨毛管狀腺瘤。術(shù)后病理及免疫組化染色診斷絨毛管狀腺瘤低分化上皮內(nèi)瘤樣變4例、高分化上皮內(nèi)瘤樣變5例；局灶癌變未侵及黏膜肌層1例。存在局灶癌變病例追加正電子發(fā)射斷層掃面術(shù)(positron emission tomography，PET)-CT檢查周身其他器官未見異常核素濃聚。

2.4 隨訪 所有患者均隨訪觀察，隨訪6～58 (25.6±16.4)個(gè)月。術(shù)后患者均無明顯疼痛，5例壓迫病變區(qū)域患者腹部存在一定程度不適。術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)型穿孔和出血。術(shù)后復(fù)查胃鏡提示創(chuàng)面完全愈合形成星狀瘢痕(圖1E)。隨訪期間未見復(fù)發(fā)病例，隨訪周期結(jié)束后5例患者繼續(xù)間斷性隨訪觀察至今未見復(fù)發(fā)病例，詳細(xì)情況見表1。

3 討 論

十二指腸絨毛管狀腺瘤是十二指腸息肉樣病變之一，也是重要的十二指腸癌前病變，根據(jù)病變與十二指腸主乳頭的關(guān)系分為十二指腸乳頭絨毛管狀腺瘤和非乳頭絨毛管狀腺瘤[1]。有關(guān)十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤的臨床內(nèi)鏡診斷及治療均少見。本組病例均發(fā)生于十二指腸降段乳頭對側(cè)近下角部位，內(nèi)鏡下表現(xiàn)特征也較一致，提示十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤具有一定的特征性內(nèi)鏡表現(xiàn)。多數(shù)研究資料提示該疾病性別、年齡、臨床癥狀均無明顯特征。

表1 內(nèi)鏡黏膜切除治療9例十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤的臨床和病理數(shù)據(jù)資料Tab.1 Statistical table of endoscopic resection in 9 cases with non-ampullary duodenal tubulovillous adenoma

內(nèi)鏡是十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤的重要診斷方法[2]。十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤的內(nèi)鏡診斷具有方便、直接、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，且能清晰判定病變與十二指腸乳頭之間的關(guān)系。內(nèi)鏡檢查可以清晰顯示病變表面的腺管形態(tài)，必要時(shí)可以局部活檢判定病變性質(zhì)，具有其他任何方法無法替代的優(yōu)勢。內(nèi)鏡提示的病變部位、大小、病變的初步病理診斷等資料可以為臨床治療方法的選擇提供重要依據(jù)。本組病例提示十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤具有如下特點(diǎn)：病變呈現(xiàn)乳頭樣隆起，突向腔內(nèi)，寬基底，無蒂；病變呈多中心分格花紋樣，表面分格邊緣可見短絨毛改變；病變表面較脆，觸碰易出血。十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤與其他十二指腸息肉和黏膜隆起具有明顯的內(nèi)鏡下差別，鑒別診斷容易。

超聲內(nèi)鏡在十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤的診斷與治療中同樣具有不可替代的作用[3]。超聲內(nèi)鏡可以判定消化道黏膜病變的性質(zhì)和累及層次，已經(jīng)在消化道各種疾病的診斷和治療中廣泛應(yīng)用。在對十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤進(jìn)行評價(jià)時(shí)，超聲內(nèi)鏡可清晰顯示病變厚度，說明黏膜下層與固有肌層的狀況。黏膜下層的狀況是判定十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤可否行內(nèi)鏡下切除的重要依據(jù)，本組病例內(nèi)鏡切除術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡證明病變區(qū)域黏膜下層良好，具備內(nèi)鏡下切除的基本條件。實(shí)際內(nèi)鏡切除過程中黏膜下注射均建立了良好的黏膜下水層，抬起征陽性，證明超聲內(nèi)鏡評價(jià)準(zhǔn)確。

與其他十二指腸腺瘤一樣，外科切除十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤具有較高的再發(fā)和復(fù)發(fā)率，因此，近年來內(nèi)鏡下切除方式已經(jīng)逐步成為十二指腸非乳頭腺瘤的主要治療方法，相應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了該技術(shù)的安全性與有效性[4-5]。內(nèi)鏡切除技術(shù)包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離切除術(shù)，文獻(xiàn)證明兩者都具有良好的臨床治療效果[6-8]。穿孔和出血是內(nèi)鏡治療的主要并發(fā)癥，但發(fā)生率較低。比較而言，內(nèi)鏡下黏膜切除技術(shù)具有應(yīng)用簡單、方便、快速、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但是不精細(xì)，在較大病變操作時(shí)困難較大。內(nèi)鏡黏膜下剝離切除術(shù)具有切除精細(xì)、確切的特點(diǎn)，但是操作難度大、時(shí)間長，穿孔并發(fā)癥發(fā)生率略高。綜合文獻(xiàn)資料和本組病例資料，考慮3cm以下病變內(nèi)鏡下黏膜切除治療較好，3cm以上則內(nèi)鏡黏膜下剝離切除較好。本組病例均采用內(nèi)鏡下黏膜切除技術(shù)治療，成功率100%，無出血和穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后病理及免疫組化診斷是最終評價(jià)病變并提出進(jìn)一步治療方案的重要依據(jù)。本組病例獲得組織均經(jīng)病理及免疫組化染色檢查，證明十二指腸絨毛管狀腺瘤均存在不同程度的上皮內(nèi)瘤變，并且具有一定的癌變傾向。在內(nèi)鏡下確認(rèn)病變切除徹底的情況下，病理證實(shí)上皮內(nèi)瘤變、癌變情況和浸潤深度尤為關(guān)鍵。本組1例患者病理免疫組化提示局灶癌變未累及黏膜肌層，在證明癌變區(qū)域切除完整的情況下行PET進(jìn)一步除外全身病變，確定了內(nèi)鏡下完整切除病變，從而有效地避免了追加外科手術(shù)的情況。十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤具有較高的惡變傾向，術(shù)后病理和免疫組化染色檢查是最終治療效果評價(jià)和臨床治療方案評價(jià)的根本依據(jù)。

綜上所述，十二指腸非乳頭絨毛管狀腺瘤是重要的十二指腸癌前病變，內(nèi)鏡治療技術(shù)是一種確切安全有效的治療方法，充分認(rèn)識疾病的內(nèi)鏡下特點(diǎn)，提高診斷率和內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療水平具有重要的臨床意義。

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Curative effect of endoscopic resection in non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenoma

ZHAO Zhi-feng, ZHANG Ning*, MA Shu-ren, YANG Zhuo, GONG Zhao-jie, SUN Ya-nan, ZHANG Li
Department of Endoscopy, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China
*

, E-mail: zhangning_zynkj@126.com

ObjectiveTo assess the curative effect of endoscopic resection in patients with non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenoma.MethodsThe clinical data of 9 patients with non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenoma from Jan. 2004 to Dec. 2012 in the Department of Endoscopy of General Hospital of Shenyang Command were retrospectively reviewed. All patients were diagnosed with endoscopy, ultrasound endoscopy and preoperative pathology, and all of them underwent endoscopic dissection. Pathological examination and follow-up were carried out after operation.ResultsNine patients, including 4 men and 5 women aged 45-78 (59.6±11.5) years old were involved. Tubulovillous adenomas were found in descending duodenum of all patients, with the size of 1.8 to 2.5cm, with a mean of 2.03±0.24cm. Endoscopic resection (EMR) was used in all patients successfully. No complication was found during operation and after operation. Postoperative pathology confirmed that all the tumors were tubulovillous adenomas. Low-grade intraepithelial neoplasia was found in 4 cases, and high-grade in 5 cases. Mucosal focal carcinoma was confirmed in one case, without involvement of muscularis mucosae. The position emission tomography (PET) showed no abnormal radionuclide accumulation. There were no hemorrhage or death during and after the operation. The average follow-up time was 6-58 (25.6±16.4) months. Metastases and recurrence had not been found.ConclusionEndoscopic mucosal resection is a safe, adequate method for non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenomas.

duodenum; adenoma, villous; endoscopy

R730.261.2

A

0577-7402(2013)11-0922-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2013.11.012

2013-07-22；

2013-09-03)

(責(zé)任編輯：熊曉然)

趙志峰，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。主要從事消化道早癌與腫瘤的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

110016 沈陽 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科(趙志峰、張寧、麻樹人、楊卓、宮照杰、孫亞男、張莉)

張寧，E-mail：zhangning_zynkj@126.com