劉琴，陳德暉，曾慶思，陳淮，周家璇，戴望春，李嫻

閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一種由小氣道損傷后炎癥及纖維化病變引起的慢性氣流阻塞性疾病。肺組織活檢是診斷BO 的金標(biāo)準(zhǔn)，而兒童肺活檢很困難，加之活檢陽(yáng)性率非常低，另外兒科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，所以BO 被認(rèn)為是少見(jiàn)的兒童慢性氣流阻塞性肺疾病，國(guó)內(nèi)外對(duì)此病的研究及報(bào)道都較少。近年來(lái)，隨著CT，尤其是HRCT 的廣泛應(yīng)用，該病的診斷率已有所提高，而且HRCT 可作為其臨床診斷的重要依據(jù)這一觀點(diǎn)已得到較普遍的認(rèn)可［1］。筆者回顧性分析本院36例BO 患兒的影像學(xué)和相關(guān)臨床資料，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

搜集本院2009年6月-2012年10月確診的36例BO 患兒的病例資料，其中男28例，女8例，年齡3個(gè)月～7歲，中位年齡1歲5個(gè)月；病程1周～3年，隨診時(shí)間2個(gè)月～3 年，中位時(shí)間為11.5 個(gè)月，其中2例死亡。臨床表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽36例、喘息33例、運(yùn)動(dòng)不耐受30例、氣促26例、三凹征23例；聽(tīng)診：肺部出現(xiàn)濕啰音和（或）喘鳴音30例。1例行肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙。所有患兒均行病原體檢測(cè)，28例檢測(cè)出病原體，其中支原體13例，腺病毒2例，合胞病毒、衣原體、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌各1例，另外7例為多重病原檢出：支原體＋軍團(tuán)菌2例，麻疹＋支原體、合胞病毒＋EB病毒、巨細(xì)胞病毒＋細(xì)小病毒、支原體＋乙型流感病毒、合胞病毒＋甲型流感病毒各1例；排除了結(jié)核、真菌感染。29例行纖維支氣管鏡檢查并支氣管粘膜活檢提示氣管、支氣管內(nèi)膜炎癥，排除了肺含鐵血黃素沉著癥、纖毛不動(dòng)癥等疾病。所有患者均未行支氣管鏡肺穿刺活檢。

2.CT 掃描設(shè)備及方法

在本院首診期間所有患者均行胸部HRCT 平掃，同時(shí)12例行胸部前后位X 線(xiàn)片。3歲以下或不配合的患兒掃描前藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，所有患兒均在平靜呼吸下進(jìn)行掃描。采用Siemens 128層螺旋CT 和Toshiba 16 層螺旋CT 掃描，自肺尖至肺底行連續(xù)掃描。128層螺旋CT 掃描參數(shù)：管電壓100kV，管電流25～40mA，層厚0.625mm、層間距0.625mm；16層螺旋CT 掃描參數(shù)：管電壓100kV，管電流40mA，層厚1mm、層距1mm。27例患者進(jìn)行了2mm 薄層重組；21例患者進(jìn)行了氣管及支氣管三維重組。由1名醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師分別閱片，對(duì)肺的透亮度、肺紋理、肺實(shí)質(zhì)及氣管、支氣管等CT 征象進(jìn)行分析、記錄，遇到分歧或疑惑時(shí)由1名主任醫(yī)師一起讀閱確定。

3.臨床BO 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床BO 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①急性下呼吸道感染或急性肺損傷后出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)喘息或咳嗽、氣促、呼吸困難，癥狀持續(xù)6周以上，且對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)；②臨床表現(xiàn)與胸X 線(xiàn)片輕重不符，即臨床癥狀表現(xiàn)很重，而胸X 線(xiàn)片多只為過(guò)度充氣，某些也可合并單側(cè)透明肺（Swyer-James綜合征）；③HRCT 顯示馬賽克灌注征，支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張；④肺功能示阻塞性通氣功能障礙；⑤排除其他引起喘息的疾病，如支氣管哮喘、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維性變、異物吸入、先天發(fā)育異常、肺結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等［1-2］。

本組患者診斷依據(jù)：本組病例均具有反復(fù)持續(xù)的臨床癥狀，支氣管舒張劑及短期常規(guī)劑量的全身激素?zé)o效等特點(diǎn)；典型的肺部空氣潴留、肺灌注不良HRCT 征象；足量激素治療后臨床癥狀雖有改善，但在治療隨訪(fǎng)中肺部病灶仍然存在，與BO 的發(fā)病機(jī)制相符。氣管鏡檢查排除了其他疾病，并對(duì)患兒進(jìn)行了2個(gè)月～2年的隨訪(fǎng)觀察，使患兒最終獲得臨床診斷。

圖1 女，2歲，閉塞性細(xì)支氣管炎，CT 橫軸面掃描示兩肺彌漫性肺透亮度增高伴血管細(xì)少，以左肺為著，兩肺片狀磨玻璃密度影（箭），呈“馬賽克”樣改變。 圖2 男，3歲，閉塞性細(xì)支氣管炎。a）CT 橫軸面掃描示兩肺透亮度不均勻減低，呈“馬賽克”樣改變，右中肺實(shí)變不張，其內(nèi)支氣管充氣征（箭），且支氣管擴(kuò)張、管壁增厚；b）沿支氣管走行方向的傾斜層面重組示兩肺不均勻灌注，散在斑點(diǎn)、斑片模糊影（箭）及多發(fā)支氣管擴(kuò)張和管壁的增厚（箭頭）。 圖3 男，1歲，閉塞性細(xì)支氣管炎。a）CT橫軸面掃描示兩中下肺透亮度不均勻減低，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)支氣管壁增厚（箭）；b）CT 橫軸面掃描示兩下肺不均勻灌注及支氣管壁增厚（箭）。 圖4 男，1歲，閉塞性細(xì)支氣管炎，CT 橫軸面掃描示兩上肺透亮度不均勻減低，右側(cè)較著，且右上肺尖段支氣管擴(kuò)張、管壁稍增厚，與伴行的動(dòng)脈呈“印戒征”樣改變（箭）。

結(jié) 果

馬賽克灌注征36例（占100%）。主要表現(xiàn)為兩肺多發(fā)的片狀密度不均勻影（圖1～4）；局部肺透亮度增加，血管影減少、變細(xì)；而鄰近肺組織密度正?；蛟龈?，其內(nèi)血管常增粗；不均勻密度肺組織鑲嵌分布，形成"馬賽克樣灌注"改變（圖1～2）。

支氣管壁增厚30 例（占83%），主要表現(xiàn)為多個(gè)肺葉3～7級(jí)的支氣管壁輕到中度的增厚，呈平行線(xiàn)狀密影，與支氣管方向走形一致的“雙軌”樣改變（圖3）。

斑點(diǎn)、斑片模糊影27例（占75%），主要表現(xiàn)為兩肺或局部肺點(diǎn)狀或小斑片狀模糊影（圖2），其中12例表現(xiàn)為兩肺散在、多發(fā)，其余病例則分布在單側(cè)或雙側(cè)肺的葉或段。

含氣不全或?qū)嵶儾粡埞?1例（占31%），其中右上肺4例，右中肺3例，右下肺2例，左下肺2例。主要表現(xiàn)為片狀密影，范圍主要累及某個(gè)段或亞段，1例累計(jì)整個(gè)肺葉，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管氣相（圖2）。

支氣管擴(kuò)張共8 例（占22%）。其中在局部含氣不全肺內(nèi)見(jiàn)到擴(kuò)張的支氣管4例，以6～8級(jí)的小支氣管擴(kuò)張為主；單純地出現(xiàn)在異常灌注的肺野中2例（圖4），以6～8級(jí)的小支氣管擴(kuò)張為主，呈“印戒征”樣改變；在大片狀實(shí)變影中出現(xiàn)的支氣管擴(kuò)張2例，范圍比較廣泛，段、亞段甚至遠(yuǎn)端均可累及，呈雙軌征樣改變（圖2）。

微結(jié)節(jié)征4例（占11%），直徑約1～4mm，右中肺2例，右上肺前段1例，右下肺外基底段1例；結(jié)節(jié)邊界尚清，密度尚均勻。

鈣化灶2 例（占7%），右上肺實(shí)變內(nèi)多發(fā)鈣化1例，右上肺后段斑片影中見(jiàn)少許點(diǎn)狀鈣化灶1例。

討 論

1.BO 的流行病學(xué)

閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一種細(xì)支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征。BO 從命名至今已一個(gè)世紀(jì)之久，但其流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、有效治療及預(yù)后等諸多方面仍不十分清楚［3］。BO 的病因很多，有感染、骨髓及器官移植后、吸入有毒物質(zhì)、自身免疫性疾病和結(jié)締組織病及無(wú)明確病因的（也稱(chēng)特發(fā)性或隱源性）。文獻(xiàn)報(bào)道兒童最常見(jiàn)的病因?yàn)楦腥?，其中又以腺病毒及麻疹病毒感染最為常?jiàn)［1］。而本組患兒腺病毒僅2例，麻疹病毒1例，支原體檢出率則較高，達(dá)17例，與文獻(xiàn)報(bào)道不同；是否與本組例數(shù)較少、南北地域氣候差異、病毒流行季節(jié)、醫(yī)院檢測(cè)水平等因素［4］有關(guān)有待今后更多的研究。兒童BO 好發(fā)于嬰幼兒時(shí)期，以男孩多見(jiàn)［5］。本組36例中男性28例（78%），與文獻(xiàn)相符。

2.BO 的病理、臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

BO 的病理變化為細(xì)支氣管粘膜下或外周炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化致管腔狹窄，而管腔內(nèi)無(wú)肉芽組織形成，其特點(diǎn)是管壁增厚、管外瘢痕形成引起管腔縮窄，而非管腔內(nèi)阻塞，因此又稱(chēng)縮窄性細(xì)支氣管炎。輕者僅有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死，隨病變進(jìn)展，管壁膠原組織產(chǎn)生，逐漸發(fā)生向心性纖維化和癱痕收縮，造成管腔縮窄與扭曲，嚴(yán)重時(shí)管腔完全閉塞；細(xì)支氣管狹窄、閉塞后氣體吸收使肺萎陷，分泌物滯留繼發(fā)感染而導(dǎo)致大氣道的支氣管擴(kuò)張；病變區(qū)域長(zhǎng)期慢性缺氧可使該區(qū)域肺血管容積或數(shù)量減少［1，6］。肺組織的病理活檢是BO 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但BO 病灶呈補(bǔ)丁樣分布，支氣管鏡穿刺活檢陽(yáng)性率非常低，即使是開(kāi)胸肺活檢也可因取不到病變部位而不能確診，兒童病理取材更受限制，故本組未進(jìn)行肺病理活檢。

BO 的臨床表現(xiàn)依據(jù)支氣管肺損傷的嚴(yán)重程度、范圍及病程的不同而表現(xiàn)各異，可急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)從輕微哮喘樣癥狀到快速進(jìn)行性惡化甚至死亡。主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、運(yùn)動(dòng)耐受性差，重者可合并三凹征、哮鳴音和濕啰音，這些癥狀及體征在本組患兒中均表現(xiàn)顯著。以上癥狀、體征可遷延不愈達(dá)數(shù)月至數(shù)年，并可合并呼吸道感染而加重，重癥者可在1～2年內(nèi)死于呼吸衰竭，本組有2例最終死于呼吸衰竭。

進(jìn)行肺功能檢查有助于BO 的診斷，患者通常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙［6-7］。雖然大量的文獻(xiàn)肯定了肺功能檢查對(duì)BO 診斷的意義，但患兒通常年齡較小無(wú)法配合進(jìn)行肺功能檢查，本組只有1例5歲以上的兒童能配合完成檢查，其余均未能實(shí)行，這就使其在兒童BO 診斷中的應(yīng)用受限。

纖維支氣管鏡能排除支氣管發(fā)育的異常或者支氣管異物，可以直視下進(jìn)行粘膜穿刺活檢或灌洗并進(jìn)行病原學(xué)檢查排除其他疾病或感染，對(duì)診斷有較大的意義。

3.影像學(xué)表現(xiàn)

目前在大部分大醫(yī)院應(yīng)用16層以上MSCT，它的特點(diǎn)是掃描速度快，掃描層厚薄，掃描時(shí)對(duì)兒童不要求嚴(yán)格的呼吸控制，因此應(yīng)用MSCT 進(jìn)行HRCT 掃描具有非常高的診斷價(jià)值。本組病例HRCT 主要征象包括馬賽克灌注征、支氣管壁增厚、斑點(diǎn)斑片模糊影、含氣不全或?qū)嵶儾粡垺⒅夤軘U(kuò)張等。

文獻(xiàn)提出“馬賽克灌注”是BO 患兒最常見(jiàn)的CT征象［2，8］。馬賽克灌注征表現(xiàn)為肺密度減低區(qū)與高密度區(qū)鑲嵌分布，是小氣道損傷的最重要征象。其原因是細(xì)支氣管阻塞后其遠(yuǎn)端肺泡低通氣，繼發(fā)局部血管收縮、血流減少，在CT 上表現(xiàn)為密度減低區(qū)，此時(shí)正常的肺組織血流灌注正?；蛟黾?，兩者相嵌，從而形成了類(lèi)似于馬賽克樣的表現(xiàn)。本組所有患兒均見(jiàn)此征象，與文獻(xiàn)相符。馬賽克灌注征要和“磨玻璃”影區(qū)別，前者高密度區(qū)為肺正常區(qū)，肺動(dòng)脈分支可正?；驍U(kuò)張；后者為病變異常區(qū)，區(qū)內(nèi)的肺動(dòng)脈大小正常，如急性過(guò)敏性肺炎、肺泡蛋白沉著癥、肺水腫。

支氣管壁增厚是BO 的直接表現(xiàn)［6］。本組病例中支氣管壁增厚共30例（83%），主要表現(xiàn)為3～7級(jí)的支氣管壁不同程度的增厚，典型者呈"雙軌征"樣改變。本研究通過(guò)CT 橫軸面和冠狀面、矢狀面重組或沿氣管支氣管走行方向的傾斜重組層面對(duì)比發(fā)現(xiàn)，沿氣管支氣管走行方向的傾斜重組層面（圖2b）可更加直觀地顯示該征象，從而為診斷提供更多的依據(jù)。

本組支氣管擴(kuò)張的出現(xiàn)率并不像以往文獻(xiàn)中所提的那么高，尤其是在早期的診斷中。在本組36例患者中僅8例（22%）有支氣管擴(kuò)張?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張有兩種表現(xiàn)模式：一種是在含氣不全或低密度灌注區(qū)的6～8級(jí)小支氣管的輕中度擴(kuò)張，擴(kuò)張的部位相對(duì)具有特征性，是在近段細(xì)支氣管發(fā)生，但段以上支氣管無(wú)擴(kuò)張，說(shuō)明遠(yuǎn)段的細(xì)支氣管閉塞后引起小支氣管壓力增加，時(shí)間長(zhǎng)了引起小支氣管擴(kuò)張；另一種是在不張的肺內(nèi)出現(xiàn)累及范圍較廣、較明顯的支氣管擴(kuò)張，與其它原因引起的肺不張支氣管擴(kuò)張類(lèi)似，支氣管擴(kuò)張可以是全程的。結(jié)合患者的病史筆者發(fā)現(xiàn)有支氣管擴(kuò)張的患者病程較長(zhǎng)，這與反復(fù)感染有關(guān)。因而，筆者認(rèn)為支氣管擴(kuò)張并非兒童BO 必有的HRCT 表現(xiàn)，尤其是在早期階段。

斑片模糊影、局部含氣不全、實(shí)變不張、微結(jié)節(jié)征，這些都提示感染的存在；尤其是斑片模糊影，本組病例有27例（75%）出現(xiàn)該征象。這也提示兒童BO 容易合并肺小葉性感染。尚未見(jiàn)文獻(xiàn)對(duì)BO 中的鈣化灶進(jìn)行描述，本組病例中出現(xiàn)鈣化灶2例，筆者考慮可能是由于長(zhǎng)期、反復(fù)的慢性炎癥所致，至于其真正的病理機(jī)制尚需進(jìn)一步探究。

單獨(dú)看本組各征象都無(wú)特異性。彭蕓等［9］認(rèn)為馬賽克灌注征的特異性并不強(qiáng)，在多種彌漫性疾病中都是首要異常征象，如小氣道疾病、梗阻性血管疾病、滲出性肺病等；Konen等［10］還提出，在BO 臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前和早期階段，本征象的敏感性并不像以往報(bào)道那樣高，并不能以此作為早期診斷BO 的依據(jù)，但如果患兒同時(shí)出現(xiàn)了支氣管的異常改變，如支氣管壁的增厚和（或）呼氣相的氣體潴留則對(duì)BO 的診斷有極大的提示作用。Siby等［11］認(rèn)為馬賽克灌注征、支氣管壁增厚同時(shí)出現(xiàn)的敏感性不高，但具有特征性，當(dāng)同時(shí)看到以上征象時(shí)，就要重點(diǎn)考慮到是否為BO。本組同時(shí)出現(xiàn)馬賽克灌注征和支氣管壁增厚的患兒比率較高，有30例，占83%，因此筆者認(rèn)為兒童HRCT 同時(shí)出現(xiàn)馬賽克灌注征和支氣管壁增厚，臨床上又表現(xiàn)為反復(fù)持續(xù)遷延進(jìn)展的咳嗽、喘息、活動(dòng)不耐受、三凹征，支氣管舒張劑及短期常規(guī)劑量的全身激素?zé)o效等特點(diǎn)，則高度懷疑BO 的可能。

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