鐘小玲，黃飚，楊萬(wàn)群，張玉虎，王麗娟，王麗敏，馮結(jié)映

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一種散發(fā)、快速進(jìn)展的少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要發(fā)生在成人，病理上主要以存在于黑質(zhì)、紋狀體、腦干、小腦核、脊髓中間外側(cè)束的膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元內(nèi)嗜銀α-突觸核蛋白陽(yáng)性包涵體為特征［1］。臨床上MSA可分為小腦性共濟(jì)失調(diào)為突出表現(xiàn)的MSA-C 型（MSA-cerebellar type，MSA-C）和帕金森綜合征為突出表現(xiàn)的MSA-P 型（MSA-parkinsonian type，MSAP）［2］。不同于西方國(guó)家，在東方國(guó)家的患者中MSA-C型比MSA-P型更多見(jiàn)［3］。MSA 臨床癥狀較復(fù)雜，尤其在發(fā)病早期，與帕金森?。≒arkinson＇s disease，PD）等其它神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的癥狀可重疊，很難明確診斷。有研究表明，臨床上大于20%的MSA 在早期誤診為PD［4］。而MSA 與PD 的治療方案明顯不同。筆者搜集經(jīng)臨床確診的21例MSA-C 型患者的病例資料，分析其MRI表現(xiàn)，測(cè)量腦橋面積，并與性別、年齡相匹配的PD 患者及志愿者比較，探討頭顱MRI測(cè)量腦橋面積對(duì)診斷MSA-C及其與PD 鑒別的意義，旨在提高診斷及鑒別診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2010年3月-2012年11月經(jīng)本院確診的21例MSA-C 型患者的病例資料。MSA-C 型診斷依據(jù)Gilman 2008 年提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。MSA-C型組中男15例，女6例，年齡43～73歲，平均（58.2±10.1）歲。臨床表現(xiàn)主要為肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音不清、大小便障礙、頭暈等。從筆者PD 研究庫(kù)中抽取性別、年齡與MSA-C型匹配的PD 患者及健康志愿者（對(duì)照組）各21例。21例PD 患者中男15例，女6例，平均年齡（59.3±9.7）歲，所有PD 患者符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［5］。正常對(duì)照組中男15例，女6例，平均年齡（58.8±10.2）歲，正常志愿者均無(wú)腦血管病、其他類型帕金森綜合征、其他有明確神經(jīng)系統(tǒng)體征和（或）神經(jīng)影像檢查異常表現(xiàn)者、精神疾病、嚴(yán)重焦慮和抑郁等。MSA-C 組、PD 組和正常對(duì)照組年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F＝0.069，P＝0.934）。所有患者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

2.檢查方法

頭顱MRI檢查采用GE Signa Excite II HD 3.0T MR 掃描儀，8通道標(biāo)準(zhǔn)頭線圈。告知患者在MRI檢查時(shí)禁止頭動(dòng)。掃描參數(shù)：橫軸面T1WI FLAIR，TR 2700ms，TE 24ms，TI 860ms，矩陣320×256，視野24cm×24cm，激勵(lì)次數(shù)2，層厚5mm，間隔1mm；橫軸面T2WI FSE，TR 5100ms，TE 130ms，矩陣512×288，視野24cm×24cm，激勵(lì)次數(shù)2，層厚5mm，間隔1mm；橫軸面T2WI FLAIR，TR 9600ms，TE 110ms，TI 2400ms，矩陣288×224，視野24cm×24cm，激勵(lì)次數(shù)1；矢狀面T2WI FSE，TR 4100ms，TE 130ms，矩陣320×256，層厚5.0mm，間隔1mm，視野24cm×24cm，激勵(lì)次數(shù)1。

3.MR 圖像評(píng)價(jià)方法

腦橋“十字征”評(píng)分［6］：橫軸面T2WI圖像，0分為腦橋未見(jiàn)異常信號(hào)；1 分為腦橋中央見(jiàn)前后走行的線狀高信號(hào)；2分為在腦橋單個(gè)層面上出現(xiàn)前后和左右交叉走行的高信號(hào)線（即“十字征”）；3分為腦橋在兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)明顯的“十字征”（圖1）。由兩名神經(jīng)影像專業(yè)放射醫(yī)師單獨(dú)在不了解患者病史及臨床表現(xiàn)的前提下進(jìn)行評(píng)分，若有不同意見(jiàn)，則經(jīng)共同閱片討論后達(dá)成一致。

圖1 “十字征”評(píng)分示意圖。a）“十字征”評(píng)分0分，腦橋未見(jiàn)異常信號(hào)；b）“十字征”評(píng)分1分，腦橋中央見(jiàn)前后走行的線狀高信號(hào)（箭）；c）為清晰“十字征”（箭），若只出現(xiàn)在單個(gè)層面則為2分，若兩個(gè)及以上層面出現(xiàn)則為3分。 圖2 腦橋面積測(cè)量示意圖。

腦橋面積測(cè)量方法：選取通過(guò)中腦導(dǎo)水管和第四腦室入小腦延髓池中孔平面測(cè)量腦橋面積，通過(guò)手工勾畫(huà)興趣區(qū)確定出腦橋輪廓。腦橋邊界的確定：上界，腳間池消失處與四疊體的連線；下界，延髓腦橋溝作為起始點(diǎn)，與上界相平行；前界，腦橋腹側(cè)弧線；后界，腦橋背側(cè)弧線（圖2）。測(cè)量3次，取平均值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.“十字征”評(píng)分

MSA-C組常規(guī)MRI T2WI序列的腦橋信號(hào)改變分為：0分（1例），1分（6例），2分（7 例），3 分（7 例）（表1）。PD 組出現(xiàn)1例腦橋“十字征”信號(hào)，而正常對(duì)照組未出現(xiàn)腦橋“十字征”信號(hào)。MSA-C 組與PD 組、正常對(duì)照組的差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝52.76，P＜0.001），其中MSA-C 組 與PD組比較，χ2＝37.98，P＜0.01；MSA-C 組與正常對(duì)照組比較，χ2＝41.09，P＜0.01；而PD 組與正常對(duì)照組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)意義（χ2＝0.06，P＝0.97）。

圖3 腦橋面積的ROC 曲線，曲線下面積為0.993，95%可信區(qū)間為（0.978，1.008）。

表1 MSA-C組、PD組及正常對(duì)照組的十字征評(píng)分

2.MSA-C組與PD 組、正常對(duì)照組的腦橋面積

MSA-C組與PD 組、正常對(duì)照組的腦橋面積分別為（372.81±49.74）、（545.76±57.44）和（552.29±46.67）mm2，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝82.083，P＜0.001）；S-N-K 結(jié)果示MSA-C 與PD 組、MSA-C組與正常對(duì)照組差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而PD 組與正常對(duì)照組之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MSA-C組的腦橋面積均明顯小于PD 組和正常對(duì)照組。MSA-C組與PD 組、正常對(duì)照組的ROC 曲線如圖3 所示，曲線下面積為0.993，95%可信區(qū)間為（0.978，1.008）。診斷閾值為448mm2，敏感度為95%，特異度為100%。

3.MSA-C組“十字征”評(píng)分與其腦橋面積的相關(guān)性

MSA-C組“十字征”評(píng)分與其腦橋面積：0分（n＝1，500.00±0.00），1分（n＝6，384.33±51.50），2 分（n＝7，373.86±31.96），3分（n＝7，343.71±34.61）。MSA-C組“十字征”評(píng)分與其腦橋面積呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.49，P＜0.05），即腦橋面積越小，“十字征”評(píng)分越高（圖4～7）。

圖4 MSA-C，“十字征”評(píng)分0分。a）正中矢狀面T2WI示腦橋無(wú)明顯萎縮（箭）；b）橫軸面T2WI示腦橋未見(jiàn)異常信號(hào)，“十字征”評(píng)分為0分。 圖5 MSA-C，“十字征”評(píng)分1 分。a）正中矢狀面T2WI示腦橋萎縮（箭）；b）橫軸面T2WI示“十字征”（箭）。 圖6 MSA-C，“十字征”評(píng)分2分。a）正中矢狀面T2WI示腦橋萎縮（箭）；b）橫軸面T2WI示“十字征”（箭）。 圖7 MSA-C，“十字征”評(píng)分3 分。a）正中矢狀面T2WI示腦橋萎縮（箭）；b）橫軸面T2WI示“十字征”（箭）。

討 論

MSA 與PD 的早期臨床癥狀相似［7］，常常容易誤診。而神經(jīng)影像手段作為一種無(wú)創(chuàng)性的方法，在早期診斷疾病中具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴有"十字征"的患者更傾向于診斷MSA-C，即“十字征”可作為診斷MSA-C的一種特征性表現(xiàn)。MRI T2WI腦橋面積測(cè)量發(fā)現(xiàn)，MSA-C 組均小于PD 組和正常對(duì)照組；T2WI“十字征”評(píng)分與腦橋萎縮程度之間有相關(guān)性，即MSA-C 腦橋萎縮程度越嚴(yán)重，其相應(yīng)“十字征”越明顯。當(dāng)腦橋面積閾值為448mm2時(shí)，診斷MSA-C的敏感度為95%，特異度為100%，因此，腦橋面積大小在診斷MSA-C 以及評(píng)估MSA-C 腦橋萎縮程度中具有重要的臨床意義。

PD 是一種中老年人常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，病理主要表現(xiàn)為黑質(zhì)、腦干核、大腦皮質(zhì)的α-突觸核蛋白陽(yáng)性的路易小體包涵體［1］。臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體起病、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直及姿勢(shì)反射障礙等錐體外系癥狀［5］。MSA 患者通常表現(xiàn)帕金森癥，且只有30%在短期內(nèi)對(duì)左旋多巴有反應(yīng)［7］。Wenning等［8］研究發(fā)現(xiàn)MSA-C中76%伴有帕金森癥。而在東方國(guó)家中MSA-C 型比MSA-P 型出現(xiàn)率高，這不同于西方國(guó)家［3］。Druschky等［4］研究表明臨床上有大于20%的MSA 在早期誤診為PD。盡管臨床試驗(yàn)不斷更新MSA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但在疾病早期仍然難以與PD 區(qū)分［9］。

MSA 患者腦橋T2WI上的交叉樣高信號(hào)便是公認(rèn)的“十字征”。已有報(bào)道證實(shí)腦橋“十字征”在T2WI上的異常信號(hào)與其組織病理特征相一致［10］，即腦橋核及其發(fā)出的通過(guò)小腦中腳到達(dá)小腦的纖維（橋橫纖維）變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生，而由齒狀核發(fā)出的構(gòu)成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害［11］。然而，“十字征”在診斷及鑒別診斷MSA 中的敏感度只有58%，特異度則為100%［12］?！笆终鳌币部沙霈F(xiàn)在脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)其他類型以及繼發(fā)于某種血管炎的帕金森征合并小腦、腦干功能障礙患者［13］。本研究中，21 例MSA-C中有14例（66.7%）出現(xiàn)了清晰“十字征”，21例PD 中有1例（4.7%）出現(xiàn)了“十字征”縱向信號(hào)。本研究中，MSA 病程與“十字征”之間并沒(méi)有明顯相關(guān)性，這與Abe等［14］研究結(jié)果相一致，但“十字征”的出現(xiàn)意味著腦干的神經(jīng)缺失和纖維變性，有“十字征”的患者更傾向于出現(xiàn)小腦外的癥狀和體征。且Abe認(rèn)為“十字征”的出現(xiàn)與小腦萎縮并沒(méi)有顯著相關(guān)性。然而，Horimoto等［15］縱向研究將“十字征”分成6 個(gè)階段，且認(rèn)為“十字征”的形成過(guò)程與病程相關(guān)。Horimoto等［16］曾表明大腦萎縮面積在MSA 亞型或是性別之間沒(méi)有明顯差異。這些研究都提示腦橋萎縮是原發(fā)性的，并不是由源于小腦的特定纖維的缺失而引起。

雖然PET 對(duì)診斷PD 有較高的特異性，一直以來(lái)被認(rèn)為是診斷PD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［17］，但因其檢查費(fèi)用昂貴，難以在臨床上推廣應(yīng)用。而MRI因其所特有的多參數(shù)、多方位、多功能成像優(yōu)勢(shì)，逐漸廣泛得到應(yīng)用。有研究證實(shí)磁共振彌散加權(quán)像（DWI）中的表觀彌散系數(shù)（ADC）值的測(cè)量對(duì)診斷MSA 較為敏感，MSA 患者的腦橋、小腦中腳、殼核ADC 值明顯增高，且與病程有著很好的相關(guān)性［18-19］。Nicoletti等［20］研究表明MSA 患者小腦中腳平均寬度值明顯小于PD，其敏感性為100%，特異性為100% ，“十字征”越明顯，小腦中腳萎縮程度就越重。因腦橋小腦纖維起源于腦橋核，通過(guò)小腦中腳到達(dá)小腦皮質(zhì)，這提示當(dāng)小腦中腳出現(xiàn)萎縮時(shí)，而腦橋本身原發(fā)性地更早出現(xiàn)了萎縮，即測(cè)量腦橋萎縮面積比小腦中腳萎縮面積更加準(zhǔn)確。Tha等［21］認(rèn)為DTI中的FA 與MD 值可用于評(píng)估MSAC，但并沒(méi)有將MSA-C與其他相似的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病作比較。MRV（MRI volumetry）可檢測(cè)MSA 患者紋狀體、腦干和小腦體積減少，從而可幫助與PD 鑒別［22］。VBM（voxel-based morphometry）顯 示MSA患者基底節(jié)的早期變性及隨后出現(xiàn)的皮質(zhì)萎縮。但這些方法都不具有每個(gè)患者常規(guī)診斷的實(shí)用操作可行性。

本研究存在一些不足之處，如樣本量較小，病例診斷缺乏病理證實(shí)，因此在以后的研究中需要更大樣本數(shù)量進(jìn)一步深入研究。

總之，“十字征”是診斷MSA-C 的較特異性征象，MSA-C患者的“十字征”越明顯，其腦橋萎縮程度越嚴(yán)重。腦橋面積測(cè)量MSA-C 組小于PD 組和正常對(duì)照組，腦橋面積閾值為448mm2時(shí)，診斷MSA-C 的敏感度為95%，特異度為100%，腦橋面積大小對(duì)MSA-C與PD 鑒別有一定價(jià)值，對(duì)診斷MSA-C及評(píng)估MSAC腦橋萎縮程度具有重要的臨床意義。

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