劉燕青 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

強(qiáng) 筆，張 艷，田興德 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州 434000)

鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎

劉燕青 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

強(qiáng) 筆，張 艷，田興德 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州 434000)

目的：總結(jié)鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的臨床體會(huì)。方法：在醫(yī)院2011年3月至2013年3月所行鼻中隔矯正的患者中，篩選出168例采用不同方法治療的伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性過敏性鼻炎患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，2組人數(shù)均為84例。對(duì)照組患者接受藥物治療，實(shí)驗(yàn)組患者接受鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正治療，術(shù)后3周內(nèi)定期行鼻腔清理、換藥，對(duì)比其臨床療效。結(jié)果：治療3個(gè)月后，對(duì)照組效果顯著34例，效果一般30例，無效20例，總有效率76.2%；實(shí)驗(yàn)組效果顯著44例，效果一般33例，無效7例，總有效率91.7%；治療結(jié)束6個(gè)月后，對(duì)照組效果顯著29例，效果一般25例，無效30例，總有效率64.3%；實(shí)驗(yàn)組效果顯著39例，效果一般34例，無效11例，總有效率86.7%；治療結(jié)束1年后，對(duì)照組效果顯著25例，效果一般20例，無效39例，總有效率53.6%；實(shí)驗(yàn)組效果顯著36例，效果一般32例，無效16例，總有效率80.9%，2組患者的治療效果在每個(gè)相同時(shí)間段比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的患者有良好的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

鼻中隔偏曲；變應(yīng)性鼻炎；鼻中隔矯正術(shù)

變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎，在臨床上十分常見，在全球發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，可發(fā)生于任何一個(gè)年齡段[1]。典型的臨床癥狀主要有陣發(fā)性打噴嚏、流清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢，部分嚴(yán)重者往往伴有不同程度的嗅覺減退等，對(duì)患者的生活質(zhì)量(睡眠、學(xué)習(xí)、工作、社交和文娛活動(dòng))造成了嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻-鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應(yīng)性結(jié)膜炎同時(shí)發(fā)生。在變應(yīng)性鼻炎的治療中，改善鼻堵癥狀為主的鼻部癥狀是改善生活質(zhì)量的首要方面，同時(shí)還要盡可能緩解過敏癥狀及降低并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。對(duì)伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者行鼻中隔矯正術(shù)，不僅能改善鼻堵癥狀，同時(shí)還能不同程度地緩解陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻癢等鼻部過敏癥狀。為部分變應(yīng)性鼻炎患者在目前臨床治療比較困惑的情況下又提供了一種新的行之有效的治療方法。在我院2011年3月至2013年3月所行鼻中隔矯正的患者中，篩選出168例采用不同方法治療的伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性過敏性鼻炎患者，回顧分析病歷記載中的療效評(píng)估表，筆者認(rèn)為應(yīng)用鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性過敏性鼻炎有良好的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

在我院2011年3月至2013年3月所行鼻中隔矯正的患者中，篩選出168例采用不同方法治療的伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性過敏性鼻炎患者，在治療開始前給患者充分講解變應(yīng)性鼻炎目前最前沿的治療方法、鼻中隔偏曲與變應(yīng)性鼻炎關(guān)聯(lián)性、伴有鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎行鼻中隔矯正術(shù)的意義等，依據(jù)患者意愿自行選擇，分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，2組人數(shù)均為84例。對(duì)照組男46例，女38例；實(shí)驗(yàn)組男44例，女40例。所有患者均符合2009年版《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[3]，均被診斷為持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，且2組患者的入組條件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，確保該實(shí)驗(yàn)具有可比性。

1.2方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組口服地氯雷他定分散片(海南普利制藥)5mg/次，1次/d，持續(xù)用藥3周。同時(shí)鼻腔局部使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑,1撳/側(cè)， 2次/d，持續(xù)鼻腔局部噴藥3月。

實(shí)驗(yàn)組患者均行鼻內(nèi)鏡輔助下鼻中隔矯正術(shù)：患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，全麻成功后，頭部稍抬高15°，常規(guī)消毒鋪巾。在鼻內(nèi)鏡的監(jiān)視下，于左側(cè)的鼻前庭皮膚與黏膜交界處前方約5mm處作“L”型切口，切透至軟骨，在黏軟骨膜及鼻底的黏骨膜下充分剝離，完全暴露偏曲部軟骨及骨質(zhì)。在鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處切開進(jìn)入對(duì)側(cè)黏骨膜下，同法將對(duì)側(cè)黏骨膜廣泛分離。徹底切除偏曲的骨質(zhì)，一并將部分篩骨垂直板切除，僅保留距鼻頂部0.5cm寬的篩骨垂直板，用骨鑿鑿除上頜骨鼻脊，鼻中隔軟骨無論偏曲與否一律作“井”型切除，該法保證了鼻中隔回復(fù)正中平直的正常解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)又可有效防止鼻部塌陷。充分止血，縫合左側(cè)的鼻前庭皮膚與黏膜交界處切口。雙側(cè)鼻腔填塞涂裹有四環(huán)素眼膏的膨脹止血海綿，然后用注射器向膨脹止血海綿內(nèi)注射生理鹽水10～15ml左右，使膨脹止血海綿盡可能的膨脹而達(dá)到壓迫止血的作用，于術(shù)后 48h取出塞膨脹止血海綿，術(shù)后3周內(nèi)定期行鼻腔清理、換藥。3周后開始使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑行鼻腔噴霧治療。

1.2.2 隨訪 治療結(jié)束后對(duì)所有患者進(jìn)行定期隨訪，主要以門診復(fù)查為主，離院較遠(yuǎn)的患者以電話問卷調(diào)查的方式隨訪，隨訪日期定為3、6個(gè)月和1年，并建立個(gè)人檔案便于對(duì)比，隨訪率100%。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 變應(yīng)性鼻炎療效評(píng)價(jià)長期以來缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但癥狀評(píng)分對(duì)于病情評(píng)估及療效評(píng)估均有重要意義。視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)作為一種主觀量化的癥狀評(píng)估指標(biāo)，已在多種疾病包括鼻炎癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估中成功應(yīng)用[4]，我們采用此法對(duì)治療前后的總體癥狀和鼻部分類癥狀分別進(jìn)行臨床療效評(píng)定[5]。

2 結(jié) 果

兩組所有患者經(jīng)治療后并得到隨訪3、6個(gè)月和1年，2組患者的治療效果在每個(gè)相同時(shí)間段比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組隨訪3、6個(gè)月和1年的療效對(duì)比

3 討 論

鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎具有可行性。首先，鼻中隔偏曲引起的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，至鼻腔通氣引流障礙，鼻腔黏膜長期受到不平衡空氣及炎性分泌物刺激，增加了偏區(qū)側(cè)鼻腔黏膜接觸變應(yīng)原的機(jī)會(huì)，通過鼻腔內(nèi)復(fù)雜多變的神經(jīng)反射產(chǎn)生相關(guān)的臨床癥狀。而鼻中隔矯正手術(shù)常可完全糾正鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，從而降低了氣流對(duì)鼻腔黏膜不均衡的刺激，引流通暢后鼻腔分泌物潴留減少，降低了鼻黏膜接觸變應(yīng)原的機(jī)會(huì)，減弱了鼻腔內(nèi)復(fù)雜多變的神經(jīng)反射，從而達(dá)到緩解甚至使變應(yīng)性鼻炎的癥狀完全收斂的臨床效果[6]。其次，鼻黏膜的血管舒縮和腺體分泌在變應(yīng)性鼻炎的病理改變中起著主要作用，其主要受篩前神經(jīng)和翼管神經(jīng)內(nèi)的副交感部分調(diào)控。當(dāng)鼻黏膜接觸變應(yīng)原時(shí)，兩側(cè)鼻腔感覺神經(jīng)末梢受到刺激，增加了腺體分泌，引起鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清水樣鼻涕等臨床癥狀[7]。鼻中隔矯正手術(shù)時(shí)應(yīng)廣泛剝離雙側(cè)鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜上至鼻頂部，下達(dá)鼻底部，盡可能的破壞鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜調(diào)控神經(jīng)，如鼻中隔篩前神經(jīng)分支等，切斷了異常的神經(jīng)反射，降低血管張力，減少腺體分泌，從而改善變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的病理過程。最后，術(shù)后鼻腔黏膜組織瘢痕形成及鼻腔的堵塞，不僅對(duì)鼻腔黏膜內(nèi)分布的神經(jīng)末梢有一定的破壞作用，而且還影響了神經(jīng)傳導(dǎo)。在一定程度上避免了病理性的神經(jīng)反射過程，從而使臨床癥狀得以緩解甚至達(dá)到使變應(yīng)性鼻炎的癥狀完全收斂的臨床效果。

常規(guī)治療伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎療效差的可能原因 鼻中隔偏曲等鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常情況下，對(duì)鼻腔通氣引流產(chǎn)生影響，鼻腔炎性分泌物得不到很好的引流，增加了鼻腔抗原的蓄積，另外使用糖皮質(zhì)激素噴霧劑行鼻腔局部治療時(shí)，因鼻中隔偏曲的存在，無論是偏曲側(cè)還是對(duì)側(cè)鼻腔對(duì)藥物的進(jìn)入均會(huì)產(chǎn)生阻礙，使得每次治療時(shí)的藥物劑量減少，同時(shí)進(jìn)入了鼻腔的藥物所分布的范圍和深度受限，削弱了藥物的藥理作用。而且由于鼻中隔偏曲引起的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，至鼻腔通氣引流障礙，鼻腔黏膜長期受到不平衡空氣及炎性分泌物刺激，副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)末梢的敏感性增加，可引起感覺神經(jīng)反射異常，導(dǎo)致有關(guān)臨床癥狀的產(chǎn)生。

變應(yīng)性鼻炎是變態(tài)反應(yīng)性疾病在鼻部局部的表現(xiàn)，屬于由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性癥狀性疾病[8]。依據(jù)我院結(jié)果及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的患者接受手術(shù)治療后其療效優(yōu)于接受藥物治療的患者，同時(shí)鼻中隔矯正術(shù)對(duì)患者鼻腔局部損傷甚微，術(shù)后恢復(fù)快。鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的患者有良好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]黃卓榮，孟慶翔，莫衛(wèi)華，等.鼻中隔偏曲矯正治療變應(yīng)性鼻炎的療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19(6)：742-743.

[2]王向東，張羅，趙巖，等.成人持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎生活質(zhì)量評(píng)價(jià)和相關(guān)性分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007,14(11):667-669.

[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(12)：977-978.

[4]王學(xué)艷，任華麗，石海云，等.變應(yīng)性鼻炎癥狀評(píng)分及視覺模擬量表適用性比較[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，19(11)，609-611.

[5]Bousquet PJ，Combescure C，Neukirch F，et al.Visual analog scales can assess the severity of rhimtis graded according to ARIA guidelines[J].Allergy，2007，62：367-372.

[6]沈貞，陳文文，鄧亞新.鼻中隔矯正術(shù)改善變應(yīng)性鼻炎癥狀的臨床觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(7)：718-720.

[7]曹前，駱文龍.鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合手術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎合并鼻中隔偏曲[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(7)：718-720.

[8]陳水安.鼻中隔矯正治療鼻中隔偏曲伴變應(yīng)性鼻炎療效觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2012，12(1) ：59-60.

2013-08-18

劉燕青(1975-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床與教學(xué)工作；通訊作者：田興德，E-mail：jztian0716@sina.com。

R765.21

A

1673-1409(2013)27-0007-03

[編輯] 一 凡