陳星浩 唐蒙軒 巫曉華

耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的治療是國際公認(rèn)的難題，是指由至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥的結(jié)核分枝桿菌所引起的結(jié)核病[1]。近年來MDR-TB患者明顯增加，我們對(duì)莫西沙星(moxifloxacin，MXF)片，進(jìn)行了肺結(jié)核患者人體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)、體外藥效學(xué)和局部介入治療研究，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選10名受試者，男性6人，女性4人，年齡18～40(平均29.3±8.1)歲。肺結(jié)核持續(xù)治療12個(gè)月以上，痰培養(yǎng)經(jīng)改良羅氏法和Bact-TB法均有結(jié)核分枝桿菌生長20或20以上菌落者為陽性，表明對(duì)抗結(jié)核藥物異煙肼等多種耐藥，6個(gè)月內(nèi)未服用過喹諾酮類藥物及過敏者，排除糖尿病、心肝腎功能不全、有精神病史及孕婦。HRZS(H異煙肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、S鏈霉素)組合為化療方案，梯度受試者30名均為確診的肺結(jié)核患者，與另10名藥效學(xué)受試者均為自愿參與本研究并簽署知情同意書，試驗(yàn)方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批同意后實(shí)施，

1.2 儀器及試劑 高效液相色譜儀，包括1525泵、2487紫外可變波長檢測(cè)器、Brceze工作站(美國Waters公司)，采用YMC-Pack-ODS C18色譜柱，柱溫為室溫，紫外檢測(cè)波長為296 nm。BECTEC-960培養(yǎng)儀，試劑為羅氏培養(yǎng)基(L-J media)。

1.3 給藥與取血方法 早晨空腹抽取受試者肘靜脈血3 ml，并即以200 ml溫開水送服鹽酸莫西沙星1片(規(guī)格:400 mg/片，批號(hào):1107060，拜耳醫(yī)藥保健股份公司生產(chǎn))，其后于0.5、1.0、2.0、4.0、6.0、8.0、12.0、24.0 h 各抽取肘靜脈血 3 ml于肝素抗凝試管中，室溫放置后離心(3000ipm/10 min)，分離血清，置于-70℃保存，1周內(nèi)測(cè)定。

1.4 藥物濃度測(cè)定:采用HPLC法測(cè)定血清中的藥物濃度[2]。流動(dòng)相為磷酸二氫鉀緩沖液-甲醇-乙睛(65∶15∶20);pH≈3.3，流速:1.0 ml/min，檢測(cè)波長296nm，取受試者血清200 μl，加 6%高氯酸 100 μl，振蕩混勻，以 10000ipm 離心 5 min，取上清液20 μl進(jìn)行分析。血清標(biāo)準(zhǔn)曲線制備:取10 ml具塞錐形離心管6支，分別精確加入受試者莫西沙星儲(chǔ)備液血清10 μl，分別取受試者莫西沙星儲(chǔ)備液血清稀釋成0.25、0.5、1.0、2.0、4.0、8.0 mg/L 共 6 種濃度，并按前述方法處理后，分別取上清液20 μl進(jìn)行分析，保留時(shí)間為6.5 min，以此標(biāo)準(zhǔn)曲線外標(biāo)法對(duì)受試者血中莫西沙星作定量測(cè)定，線性范圍為38.55～57.82 mg/L，以濃度對(duì)峰面積進(jìn)行線性回歸，得到線性回歸方程A=152412c+23640，r=0.9998。方法平均回收98.3%，RSD=5%，最低檢測(cè)限為0.05 mg/L。

1.5 體外藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)

1.5.1 培養(yǎng)基制備 將莫西沙星100 mg/ml加入改良羅氏培養(yǎng)基中，按兩倍梯度稀釋法稀釋后，將結(jié)核分枝桿菌(H37 Rv)標(biāo)準(zhǔn)株(10-2CFV/ml)0.1 ml加入，制備終濃度為0.05、0.1、0.2、0.3、0.4、1.0 μg/ml的培養(yǎng)基，在 37℃ 培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，最低抑菌濃度(MIC)、最低殺菌濃度(MBC)3周后測(cè)定。

1.5.2 時(shí)間-殺菌試驗(yàn) 制備12管時(shí)間培養(yǎng)基，先將0.2 ml標(biāo)準(zhǔn)株(10-2CFV/m1)，加入2 ml莫西沙星藥液(10 mg/L)中，每2 h取0.1 ml接種于1管內(nèi)，放37℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，3周后觀察結(jié)果。

1.5.3 耐藥梯度試驗(yàn) 將莫西沙星100 mg/L加入改良羅氏培養(yǎng)基中，按二倍梯度稀釋法制備含莫西沙星終濃度為1、2、4、6、8、10 mg/L 的培養(yǎng)基，將 3O 例耐藥患者臨床分離株(10-2CFV/ml)0.1 ml分別加入，置37℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，3周后測(cè)定結(jié)果，統(tǒng)計(jì)耐藥范圍。

1.6 數(shù)據(jù)處理 血藥濃度數(shù)據(jù)采用DAS2.0藥動(dòng)學(xué)軟件處理藥時(shí)數(shù)據(jù)，確定房室模型，計(jì)算出藥代動(dòng)力學(xué)等參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 10例肺結(jié)核患者空腹口服莫西沙星400 mg后結(jié)果見藥-時(shí)曲線圖(圖1)，患者的藥-時(shí)曲線經(jīng)模型擬合為一房室模型，其藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)見表1。

圖1 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的濃度的幾何平均值繪制的曲線

表1 莫西沙星在肺結(jié)核患者體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)

2.2 3周后測(cè)定最低抑菌濃度(MIC)為0.25 μg/ml，最低殺菌濃度(MBC)1 μg/ml。30例耐藥結(jié)核患者的平均耐藥梯度范圍在0.25～8 μg/ml。時(shí)間-殺菌試驗(yàn)結(jié)果證明8～10 h/培養(yǎng)3周，未見TB菌生長。

3 討論

莫西沙星屬于喹諾酮類濃度依賴性殺菌藥，具血藥峰濃度高、半衰期長、耐受性好的特點(diǎn)，其峰濃度和MIC比值越大，抗結(jié)核桿菌作用越強(qiáng)[3]，臨床數(shù)據(jù)顯示Cmax/MIC比在10:1和AUC/MIC＞100以上能達(dá)到最大的細(xì)菌清除率并能預(yù)防耐藥性的產(chǎn)生，本實(shí)驗(yàn)測(cè)得莫西沙星對(duì)H37Rv的MIC為 0.25 μg/ml，平均血藥峰度 Cmax 為 3.11 mg/L·h，Cmax/MIC比值為12.44:1，AUC為40.35 mg/L·h，AUC/MIC比值為161.4，單劑量給藥后12、24 h測(cè)得體內(nèi)血藥濃度為0.56、0.26 mg/L高于MIC，Cmax是最低殺菌濃度MBC(1 μg/ml)的3倍，消除半衰期T1/2為11.4 h，由此可見，給予莫西沙星400 mg/qd抗結(jié)核桿菌可取得滿意的臨床療效。

本試驗(yàn)顯示10例肺結(jié)核患者口服莫西沙星400 mg后2.h內(nèi)達(dá)峰值，藥-時(shí)曲線下面積為40.35 mg/L·h，與姚苑梅[2]等在國內(nèi)健康人中的研究結(jié)果基本相同，但表觀分布容積V/FC為116.49 L低于本試驗(yàn)結(jié)果150.02 L(P＜0.05)，說明口服莫西沙星在肺結(jié)核患者具有良好的體液、組織分布性，分布相速率常數(shù)Ke 0.28大于消除相速率常數(shù)Ka 0.05顯示莫西沙星在肺結(jié)核患者體內(nèi)吸收快，而消除較慢的藥代動(dòng)力學(xué)特性。

MDR-TB多數(shù)病程較長，肺部存在大面積干酪病變及肺毀損，當(dāng)支氣管肺屏障由于炎性滲出、干酪樣壞死、纖維性增生影響藥物對(duì)病變肺部的滲透，致使病變組織、結(jié)核空洞內(nèi)的藥物濃度更難達(dá)到MBC濃度，口服或靜脈化療藥效常不理想。近年來，纖支鏡技術(shù)在耐多藥空洞型肺結(jié)核的介入治療中得到良好的應(yīng)用，經(jīng)纖支鏡可直視患者病灶部位，藥物經(jīng)導(dǎo)管直接注入到空洞內(nèi)，能顯著提高病變組織的藥物濃度，臨床結(jié)果顯示，患者的痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶顯效率、空洞愈合率等均顯著提高，本試驗(yàn)顯示，3O例耐藥結(jié)核患者的平均耐藥梯度范圍在0.20～8 μg/ml，時(shí)間-殺菌試驗(yàn)結(jié)果證明8～10 h/培養(yǎng)3周，未見TB菌生長，介入治療時(shí)藥物濃度應(yīng)在8 μg/ml以上，在結(jié)核空洞內(nèi)維持≥8 h，完全殺死結(jié)核桿菌，防止耐藥菌產(chǎn)生，臨床療效顯著優(yōu)于單純化療。

根據(jù)藥物藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，合理選擇靶位器官血藥濃度分布較高的抗菌藥物，正確制定給藥方案，包括藥物的用法、用量、給藥途徑等，藥物敏感試驗(yàn)是臨床進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的主要參考指標(biāo)。

[1] 中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì)全國多耐藥結(jié)核病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(6):382-383.

[2] 姜廣路，李雪蓮，黃海榮等.莫西沙星抗結(jié)核分枝桿菌濃度標(biāo)準(zhǔn)的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(16):3674-3676.

[3] 姚苑梅，李東，等.鹽酸莫西沙星片在健康人體的藥動(dòng)學(xué)研究.中國藥師，2010，13(6):793-796.