李洋 衛(wèi)木根 繆曉慶 林海

隨著社會(huì)老齡化問(wèn)題的日益凸顯,越來(lái)越多的老年患者需要接受腸鏡檢查。結(jié)腸鏡檢查時(shí)鏡身自直腸往上推進(jìn)時(shí),引起腸道反射性痙攣,給患者帶來(lái)痛苦。老年人由于重要器官的組織結(jié)構(gòu)及功能的退化性改變,并可能合并心腦血管及其他方面的多種疾病,對(duì)腸鏡侵入性刺激耐受性降低,甚至可能引發(fā)并發(fā)癥或嚴(yán)重意外。臨床上無(wú)痛腸鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用,作者探討小劑量芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉用于老年患者的無(wú)痛腸鏡的安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年12月在本院實(shí)施腸鏡檢查的老年患者90例,ASAII～I(xiàn)II級(jí),年齡(71±12)歲,男58例,女32例,排除絕對(duì)禁忌癥,其中包括的相對(duì)禁忌證：高血壓病35例,冠心病20例,心功能不全14例,慢性阻塞性肺病11例,腦梗死患者6例。

1.2 方法 確定患者無(wú)麻醉藥及結(jié)腸鏡檢禁忌癥。清潔腸道,患者取左側(cè)臥位,雙膝屈曲,常規(guī)面罩吸氧,氧流量為2～3 L/min。監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2。無(wú)痛組患者靜脈緩慢注射芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg,待呼之不應(yīng),睫毛反射消或失遲鈍,自主呼吸平衡時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢。同時(shí)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2。術(shù)中出現(xiàn)血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%或收縮壓低于90 mm Hg,給予麻黃素5～10 mg,心率低于60次/min,給予阿托品0.3～0.5 mg,SpO2＜90%即退出腸鏡面罩加壓給氧,恢復(fù)正常后再繼續(xù)檢查,常規(guī)備好氣管插管,緊閉加壓給氧設(shè)備及急救藥品。

1.3 觀察指標(biāo) ①檢查前(患者入室平臥后5 min)、檢查中(麻醉給藥后5 min)、檢查后(退鏡后5 min)患者的MAP,HR,SpO2。②蘇醒時(shí)間：停藥到呼之睜眼時(shí)間。③術(shù)中不良反應(yīng)：有無(wú)惡心、嘔吐、躁動(dòng)等癥狀。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成操作(100%),均在5～10 min內(nèi)完成檢查?；颊叨嘣跈z查結(jié)束后3～10 min清醒。術(shù)后10 min內(nèi)均有不同程度的困倦感或頭暈癥狀,20 min后大多恢復(fù)正常,所有患者對(duì)檢查過(guò)程無(wú)任何記憶,無(wú)疼痛不適等感受,30 min后可自行離院?；颊吣c鏡檢查前后的MAP,HR,SpO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。表2顯示丙泊酚、芬太尼使用量,操作時(shí)間,蘇醒時(shí)間。35例高血壓患者有10例出現(xiàn)血壓下降20 mm Hg左右,未影響檢查,3～5 min后恢復(fù)至接近檢查前水平或略低。20例冠心病患者檢查前后均未出現(xiàn)心電圖動(dòng)態(tài)改變。14例輕-中度心功能不全患者檢查后均未出現(xiàn)心衰癥狀加重。12例心率小幅下降,給以阿托品靜脈注射后恢復(fù)。25例冠心病患者心電圖無(wú)明顯變化。11例慢性阻塞性肺病患者,3例出現(xiàn)呼吸抑制,血氧飽和度下降,改善氣道通氣后緩解。6例腦梗死患者未出現(xiàn)神志障礙、肢體活動(dòng)障礙。

表1 給藥前及給藥后兩組MAP(mmHg),HR(次/分), SPO2,的變化(±s)

表1 給藥前及給藥后兩組MAP(mmHg),HR(次/分), SPO2,的變化(±s)

時(shí)間 MAP(mm Hg) HR(次/min) SPO2(%)術(shù)前 74.4±3.5 78.5±4.2 98.2±2.7術(shù)中 72.3±3.4 76.1±4.8 96.9±3.1術(shù)后5 min 74.5±4.4 77.1±3.8 97.9±4.4

表2 丙泊酚、芬太尼使用量,操作時(shí)間,蘇醒時(shí)間(±s)

表2 丙泊酚、芬太尼使用量,操作時(shí)間,蘇醒時(shí)間(±s)

丙泊酚(mg) 芬太尼 (μg) 操作時(shí)間(min) 蘇醒時(shí)間(min)285±52 68.5±5.6 9.8±3.8 5.3±2.4

3 討論

結(jié)腸鏡檢查時(shí)有一定的痛苦或因患者無(wú)法忍受疼痛[1],使不少患者難以接受或被迫終止檢查,常常延誤病情或不利于疾病的診斷和治療。許多老年人都患有心血管的疾病,各個(gè)臟器的代償能力比較差,在接收腸鏡檢查時(shí)由于腸鏡對(duì)腸道的機(jī)械性的刺激可導(dǎo)致交感神經(jīng)的過(guò)度興奮,出現(xiàn)惡心嘔吐,躁動(dòng)不安,心動(dòng)過(guò)速,血壓升高,心腦血管意外等強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),因此使許多老年患者在進(jìn)行胃腸鏡檢查時(shí)得不到很好的診治,因此耽誤了治療的時(shí)機(jī)。而靜脈麻醉可以極大限度地抑制過(guò)度應(yīng)激反應(yīng),消除患者的焦慮恐懼心理,降低并發(fā)癥[2]。

丙泊酚是一種起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥,通過(guò)激活GABA受體—氯離子復(fù)合物,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用,其麻醉效價(jià)是硫噴妥鈉的1.8倍,由于藥物被迅速代謝和清除,具有起效快,清除快,蘇醒快而完全的特點(diǎn)[3],目前被廣泛應(yīng)用到無(wú)痛胃腸鏡檢查中。丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用,作全麻誘導(dǎo)時(shí),可引起血壓下降,心肌血液灌注及氧耗量下降,外周血管阻力降低,心率無(wú)明顯變化。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng),表現(xiàn)為潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加,靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停,對(duì)支氣管平滑肌無(wú)明顯影響。丙泊酚能降低顱內(nèi)壓及眼壓,減少腦耗氧量和腦血流量,鎮(zhèn)痛作用很微弱[3]。與其他中樞神經(jīng)抑制藥并用時(shí)有協(xié)同作用,用藥開始有輕微興奮作用,可出現(xiàn)心率增快,血壓增高,而出現(xiàn)對(duì)循環(huán)和呼吸抑制作用,存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[4]。老年人由于肝腎血流減少和白蛋白的減少,藥物和血漿蛋白結(jié)合率降低,藥物的分布與排泄隨年齡增大而發(fā)生變化,一般老年人的藥物分布容積增大和清除率降低,消除半衰期延長(zhǎng),故對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)[3]。對(duì)于≥70歲患者,因?qū)λ幬锩舾?器官代謝功能下降,其劑量按體重公斤計(jì)算的最低量給予1 mg/kg,且推注速度應(yīng)減慢,達(dá)到無(wú)痛要求后間斷微量給藥,密切監(jiān)測(cè)血壓、心率及氧飽和度,適時(shí)添加麻黃素或阿托品,改善氣道通氣,內(nèi)鏡醫(yī)師盡快完成操作[5]。本報(bào)道正是采用了低劑量丙泊酚1 mg/kg進(jìn)行靜脈麻醉。本研究中的高血壓、肺氣腫患者術(shù)中部分患者出現(xiàn)血壓、氧飽和度下降,持續(xù)時(shí)間短,多呈一過(guò)性,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是對(duì)于心功能、肺功能及老年多功能臟器有受損者,又有強(qiáng)烈內(nèi)鏡檢查指征時(shí),應(yīng)做好應(yīng)急搶救措施[6]。芬太尼為阿片類激動(dòng)劑,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),對(duì)心血管功能影響輕微,一般不影響血壓,但對(duì)呼吸有抑制作用。老年人藥物耐受性低,對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物很敏感,易出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制,所以本組中芬太尼的用量均很小,基本對(duì)患者呼吸循環(huán)無(wú)明顯影響,患者可處于輕度睡眠狀態(tài)。

綜上所述,靜脈麻醉在老年人腸鏡檢查中是必要的,但同時(shí)也具有一定的風(fēng)險(xiǎn),須注意詳細(xì)了解病史,完善相關(guān)檢查。小劑量的芬太尼、丙泊酚用于老年人的無(wú)痛胃鏡檢查中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適度,麻醉效果好,且對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微,蘇醒迅速,患者滿意,是安全可行的。同時(shí)給藥速度要緩慢,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),完善急救器具及藥品的準(zhǔn)備,避免意外的發(fā)生。

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