楊莉莉 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434020)

趙 云 (三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002)

胡 兵 ，陳 亮 ，楊 劍 (三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

經(jīng)陰道彩超檢測(cè)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流預(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局

楊莉莉 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434020)

趙 云 (三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002)

胡 兵 ，陳 亮 ，楊 劍 (三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

目的: 探討經(jīng)陰道彩超檢測(cè)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流在預(yù)測(cè)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)結(jié)局中的作用。方法: 67例不孕癥患者于HCG注射日經(jīng)陰道彩超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流等參數(shù)，將妊娠結(jié)果分為妊娠組、未妊娠組及其它組3組，將不同組間的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。根據(jù)內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布狀況將患者分為A、B、C 3組，比較各組間妊娠結(jié)果差異。結(jié)果: 子宮內(nèi)膜下血流阻力指數(shù)在妊娠組明顯低于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)，3組間子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。A、B、C 3組妊娠結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。結(jié)論: 經(jīng)陰道彩超檢測(cè)子宮內(nèi)膜下血流阻力指數(shù)對(duì)IVF-ET的結(jié)局有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

經(jīng)陰道彩超；IVF-ET；內(nèi)膜下血流

IVF-ET能否成功，眾所周知，很重要的一點(diǎn)在于不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性，影響子宮內(nèi)膜容受性的因素很多，如子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)以及血流狀態(tài)等。子宮內(nèi)膜區(qū)域的超聲檢測(cè)在子宮內(nèi)膜容受性方面受到了廣泛關(guān)注，但是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的超聲指標(biāo)特別是血流參數(shù)指標(biāo)仍不明確?，F(xiàn)就經(jīng)陰道彩超檢測(cè)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流預(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局的價(jià)值進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.2檢查方法與分組

采用同一臺(tái)高檔彩超儀，由同一醫(yī)師用陰道超聲探頭(頻率6-8MHz)在患者HCG注射日檢測(cè)子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流以及子宮動(dòng)脈和內(nèi)膜下血流的頻譜(圖1)，測(cè)量血流的阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(Pulsatility index，PI)及收縮期舒張期血流速度比值(PSV/EDV，S/D)。檢測(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，取子宮頸內(nèi)口水平處最大血流頻譜，分別獲得左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈血流信號(hào)。檢測(cè)子宮內(nèi)膜下區(qū)域血流時(shí)，在血流信號(hào)最明顯處測(cè)值，采用相同的彩色多普勒血流參數(shù)，所有血流頻譜均測(cè)量3次取平均值。

內(nèi)膜形態(tài)分組。Ⅰ型：典型三線型(表現(xiàn)為外部強(qiáng)回聲，內(nèi)部為低回聲，宮腔中線明顯)；Ⅱ型：不明顯三線型(表現(xiàn)為內(nèi)膜中部孤立強(qiáng)回聲，中線回聲較弱)；Ⅲ型：均質(zhì)型(表現(xiàn)為整體強(qiáng)回聲，無(wú)中線)[1]。

內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分組。A組：內(nèi)膜區(qū)、內(nèi)膜下區(qū)域都可探及血流信號(hào)，55例；B組：只有內(nèi)膜下區(qū)域探及血流信號(hào)，內(nèi)膜區(qū)未探及血流信號(hào)，11例；C組：內(nèi)膜區(qū)及內(nèi)膜下區(qū)域均未探及血流信號(hào)，1例。

(a) 內(nèi)膜區(qū)和內(nèi)膜下區(qū)域血供 (b) 內(nèi)膜下血流參數(shù)較低RI值 (c) 內(nèi)膜下血流參數(shù)較高RI值

1.3結(jié)果分組

IVF-ET后14d查血HCG，若為陽(yáng)性，則在移植后第35天經(jīng)陰道彩超檢查。將妊娠結(jié)果分為組1：妊娠組，經(jīng)陰道超聲檢查宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊及心管搏動(dòng)者，12例；組2：未妊娠組，48例；組3：其它，包括輸卵管妊娠、胚胎停止發(fā)育、早期自然流產(chǎn)，7例等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)、Fisher確切概率法及單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

人類原始先祖?zhèn)兊膶?duì)象性意識(shí)的產(chǎn)生，其意義非常重大，它意味著人類原始祖先們第一次以人的身份站在世界上去環(huán)視客觀世界、適應(yīng)外部自然世界和改造對(duì)象世界，表明了人類的主體性開(kāi)始獨(dú)立地產(chǎn)生出來(lái)，并揭開(kāi)了人類原始祖先們已經(jīng)開(kāi)始脫離動(dòng)物世界的大劇的帷幕，真正成為人類世界而鶴立于自然界之中。從此，人類將以人類自己的方式與這個(gè)自然界打交道，使得人類原始先民的意識(shí)給這個(gè)世界留下深深的印記，自然界的變化再也不是離開(kāi)人類活動(dòng)的純粹的自然演化過(guò)程，客觀自然界開(kāi)始了“人化”的歷史，真正成為屬人的人類世界。當(dāng)然，人類的思維產(chǎn)生和發(fā)展不是突然間就達(dá)到我們今天這樣水平的，而是經(jīng)歷了一個(gè)極其緩慢而漫長(zhǎng)的發(fā)展歷程。

2 結(jié) 果

宮內(nèi)活胎12例，異位妊娠2例，自然流產(chǎn)3例，生化妊娠2例，未妊娠48例，臨床妊娠率25.4%。

2.1妊娠組與非妊娠組間各檢測(cè)值比較

妊娠組與其它兩組子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；妊娠組內(nèi)膜下血流RI值較未妊娠組及其它組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0. 01)，見(jiàn)表1、表2。

表1 子宮內(nèi)膜厚度和子宮動(dòng)脈血流與IVF-ET結(jié)局的關(guān)系

2.2子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布狀況與妊娠結(jié)局的關(guān)系

A、B、C 3組妊娠結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 子宮內(nèi)膜下血流、內(nèi)膜形態(tài)與IVF-ET結(jié)局的關(guān)系

表3 子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血供與IVF-ET結(jié)局的關(guān)系 例(%)

3 討 論

3.1子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)與妊娠結(jié)局

很多研究表明子宮內(nèi)膜厚度在5～8mm時(shí)，有著較高的妊娠率。Tur-Kaspa[2]將內(nèi)膜厚度分為小于8mm，8到10mm之間和大于10mm這3組，檢測(cè)不孕患者IVF-ET 結(jié)局和內(nèi)膜厚度的相關(guān)性，結(jié)果妊娠率在上述3組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。子宮內(nèi)膜普遍歸為3類形態(tài)，即典型三線型，弱三線型及均質(zhì)型，有研究顯示當(dāng)內(nèi)膜形態(tài)為典型的三線型時(shí)有較高的妊娠率，而本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)在妊娠組與其他兩組之間的差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究妊娠組中的子宮內(nèi)膜最薄為7mm，在多數(shù)研究的5～8mm之中，可能內(nèi)膜厚度與妊娠之間存在相關(guān)性，但是對(duì)于妊娠成功最薄內(nèi)膜的臨界點(diǎn)還有待大量研究。

3.2子宮動(dòng)脈血流與妊娠結(jié)局

在經(jīng)陰道彩超檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的方面，有研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈血流灌注直接影響妊娠成功率，隨著子宮動(dòng)脈血流PI、RI的升高，妊娠率隨之降低[3]。但本研究結(jié)果顯示不同妊娠結(jié)局組的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)PI、RI及S/D均無(wú)顯著性差異。對(duì)胚胎種植來(lái)說(shuō)，我們認(rèn)為內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流更能代表子宮內(nèi)膜容受性，因?yàn)樽訉m動(dòng)脈是供應(yīng)整個(gè)子宮包括肌層的血供需求，其血流參數(shù)應(yīng)該是反應(yīng)子宮整體血供的狀態(tài)，而不能精準(zhǔn)的反應(yīng)內(nèi)膜區(qū)的血供狀態(tài)。

3.3子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流與妊娠結(jié)局

胚胎種植于子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜區(qū)的血供對(duì)于胚胎成功著床有更加直接的關(guān)系，Chien等[4]認(rèn)為在胚胎移植日既能探及到內(nèi)膜區(qū)的血流，又能探及到內(nèi)膜下區(qū)域血流的不孕癥患者妊娠率相對(duì)較高，內(nèi)膜容受性相對(duì)較好。本研究對(duì)5個(gè)月內(nèi)行IVF-ET的67例患者，根據(jù)內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布不同進(jìn)行分組。結(jié)果顯示不同組間妊娠結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以經(jīng)陰道彩超探及到子宮內(nèi)膜區(qū)的血流信號(hào)，不能說(shuō)明其妊娠率就比沒(méi)有探及到內(nèi)膜區(qū)血流信號(hào)的妊娠率高。 Chien進(jìn)行內(nèi)膜檢測(cè)是在胚胎移植日，而本研究檢測(cè)時(shí)間為HCG注射日，檢測(cè)日期的不同可能導(dǎo)致結(jié)果差異，也可能在IVF-ET整個(gè)周期中的一個(gè)相對(duì)的時(shí)間點(diǎn)上，是否能檢測(cè)到內(nèi)膜血流信號(hào)也不是特別精確，因而不能很好地預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。

目前對(duì)內(nèi)膜下區(qū)域(內(nèi)膜下5 mm范圍)的研究很多，超聲上其顯示為肌層與內(nèi)膜之間的一條狀低回聲帶，由密集的肌細(xì)胞和血管組成，子宮內(nèi)膜容受性與內(nèi)膜下這一區(qū)域緊密相關(guān)。本研究妊娠組內(nèi)膜下血流RI為(0.56±0.06)，比其他兩組的RI值明顯減低，說(shuō)明不孕患者子宮內(nèi)膜下血流RI較低時(shí)(RI小于0.60)，妊娠率會(huì)相對(duì)增高，相反當(dāng)RI逐漸增大時(shí)(大于0.65)妊娠率呈現(xiàn)減低趨勢(shì)。不孕患者移植后妊娠失敗的原因之一，很可能就是子宮內(nèi)膜下血流RI過(guò)高，子宮內(nèi)膜的血流灌注相應(yīng)減少，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血供不足，內(nèi)膜營(yíng)養(yǎng)不良。因此，子宮內(nèi)膜下血流RI值較高者可進(jìn)行相關(guān)治療，并持續(xù)觀察內(nèi)膜下血流RI值的變化，當(dāng)RI值減低到一定程度時(shí)再進(jìn)行移植，從而提高妊娠成功的幾率。

綜上所述，在IVF-ET中，不孕患者經(jīng)陰道彩超能探及到子宮內(nèi)膜下血流且內(nèi)膜下血流阻力較低者，顯示了較高的妊娠率。經(jīng)陰道彩超對(duì)子宮內(nèi)膜下血流阻力指數(shù)的檢測(cè)是一種比較好的方法，其對(duì)預(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局有一定價(jià)值。

[1]Taylor SN.Relationship of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovalation induction cycles:Effect of clomiphene citrate alone and with human menopausal gonadotrop in[J]. Fertil Steril, 1993, 59 (4) : 756-760.

[2]Tur-Kaspa I，Meltzer S, Segal O, et al.Endometrial volume versus endometrial thickness: Which one is a better predictor of optimal endometrial receptivity in ART[J].Fertil Steril, 2003, 80(3):13-14.

[3]孫瑩璞.經(jīng)陰道彩色多普勒監(jiān)測(cè)子宮血流動(dòng)力學(xué)變化評(píng)價(jià)IVF-ET中子宮內(nèi)膜接受性[J].生殖與避孕,2005,25(2):99-101.

[4]Chien LW,Au HK,Chen PL.Assessment of uterine receptivity by the endometrial-subendometrial blood flow distribution pattern in women undergoing in vitro fertilization embryotransfer outcome[J]. Fertil Steril, 2008,78(2):245-251.

2012-10-18

楊莉莉(1987-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)超聲工作；通訊作者：趙云，E-mail：zhaoyun@ctgu.edu.cn。

R711.6；R445.1

A

1673-1409(2013)06-0030-03

[編輯] 何 勇