王雪怡 （荊州市第二人民醫(yī)院外1科，湖北 荊州434000）

臨床護(hù)理路徑 （Clinical Nurse Pathway，CNP）是醫(yī)院內(nèi)的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制訂的一個(gè)有嚴(yán)格工作程序、有時(shí)間要求的護(hù)理計(jì)劃，以促進(jìn)康復(fù)、節(jié)約資源，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［1］，又稱臨床護(hù)理程序。臨床路徑護(hù)理對(duì)于縮短病人平均住院時(shí)間，限制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，規(guī)范護(hù)理手段，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作，提高病人滿意度等方面的積極作用已被國(guó)內(nèi)外同行證實(shí)［2］。急性胰腺炎 （Acute Pan Creation，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾?。?］。在我國(guó)，隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣和生活方式的改變，現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，急性胰腺炎的發(fā)病率越來(lái)越高；另一方面，由于我國(guó)地域廣闊，醫(yī)療護(hù)理水平發(fā)展不平衡，因此，有必要規(guī)范該疾病的診療護(hù)理行為。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)制定了 《中國(guó)急性胰腺炎診治指南 （草案）》并于2003年12月13日在上海召開(kāi)的全國(guó)胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì)上通過(guò)。2009年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公布了 《急性胰腺炎臨床路徑 （征求意見(jiàn)稿）》，以期進(jìn)一步規(guī)范該疾病的診療護(hù)理行為。我科于2010年成立了臨床護(hù)理路徑研究小組，開(kāi)展臨床護(hù)理路徑的研究，并對(duì)我院2010年1月至2012年6月收治的32例急性胰腺炎的病人進(jìn)行不同護(hù)理方法的對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

收集我院2010年1月至2012年6月收治的急性胰腺炎病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2003年 《中國(guó)急性胰腺炎診治指南 （草案）》中的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合2009年 《急性胰腺炎臨床路徑 （征求意見(jiàn)稿）》中的進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。②發(fā)病72h入院；③經(jīng)規(guī)范處理，病歷資料完整。有32例急性胰腺炎病人進(jìn)入本研究，其中男22例，女10例。年齡19～61歲。將32例病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組16例。兩組病人年齡、文化程度、職業(yè)等一般資料比較，差異不顯著 （P＞0．05）。

1．2 臨床護(hù)理路徑的制定

參照 《急性胰腺炎臨床路徑 （征求意見(jiàn)稿）》，自行制定臨床護(hù)理路徑表 （詳見(jiàn)表1）。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同組成護(hù)理路徑研究小組，確定納入臨床護(hù)理路徑的病人，并結(jié)合病人的實(shí)際情況，制定一個(gè)符合該病人的護(hù)理計(jì)劃。

表1 急性胰腺炎臨床護(hù)理路徑表

1．3 實(shí)施方法

對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行護(hù)理，相關(guān)宣教以口頭隨機(jī)方式進(jìn)行，對(duì)象為患者本人；觀察組入院后即進(jìn)入臨床護(hù)理路徑，相關(guān)宣教以講解、示范、閱讀資料、觀看圖片及座談等多種方式進(jìn)行，對(duì)象為患者本人及家屬。

1．4 觀察指標(biāo)

1．4．1 患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度 在患者出院前由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)兩組病人就疾病的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如：病因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、常見(jiàn)并發(fā)癥、常用藥物及不良反應(yīng)、健康指導(dǎo)等。80分以上者為滿意，60分以上者為達(dá)標(biāo)，不足60分者為不滿意。

1．4．2 患者的遵醫(yī)行為 查閱病歷，統(tǒng)計(jì)患者各項(xiàng)檢查的時(shí)效性，運(yùn)動(dòng)、飲食的依從情況，口服藥物的執(zhí)行情況。24h以內(nèi)遵醫(yī)囑完成者為滿意，部分完成者為達(dá)標(biāo)，未遵醫(yī)囑者為不滿意。未遵醫(yī)囑且導(dǎo)致病情反復(fù)，路徑無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行者退出路徑并排除于本組研究之外。

1．4．3 病人滿意度 我院自制的住院病人滿意度調(diào)查表中包括醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)效率、服務(wù)態(tài)度、公共設(shè)施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等五個(gè)大項(xiàng)19個(gè)小項(xiàng)內(nèi)容。在患者出院前對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查，標(biāo)準(zhǔn)包括滿意、較滿意、一般、不滿意等4項(xiàng)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

觀察組病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度較對(duì)照組明顯提高，遵醫(yī)行為明顯增強(qiáng)，滿意度明顯改善 （詳見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者各項(xiàng)結(jié)果對(duì)比

3 討 論

臨床護(hù)理路徑的制定和實(shí)施，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，要求我們有扎實(shí)的理論功底，嫻熟的操作技術(shù)，敏銳的思辨能力，良好的工作作風(fēng)，從本質(zhì)上提高了護(hù)理質(zhì)量。①臨床護(hù)理路徑的制定，要求護(hù)士有扎實(shí)的理論功底。它是以護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)為根本，以循證醫(yī)學(xué)為支撐，以臨床護(hù)理工作為切入點(diǎn)而制定的。在醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，脫離了基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，脫離了臨床實(shí)踐，臨床護(hù)理路徑將無(wú)法展開(kāi)。在臨床工作中我們可以發(fā)現(xiàn)，患者及其家人，面對(duì)如急性胰腺炎這樣的急病重癥，有很強(qiáng)的認(rèn)知需求，在信息傳播高速發(fā)達(dá)的今天，他們通過(guò)報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等各種渠道都可以獲得疾病的相關(guān)知識(shí)，但是他們對(duì)疾病的認(rèn)知仍然主要靠醫(yī)護(hù)人員來(lái)傳授，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員有更全的理論、更新的知識(shí)、更多的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)本組實(shí)驗(yàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)，通過(guò)臨床路徑的開(kāi)展，帶來(lái)了患者對(duì)疾病認(rèn)知程度的提高，隨之而來(lái)的則是遵醫(yī)行為的改善和病人滿意度的提高。② 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，需要護(hù)士有嫻熟的操作技術(shù)。臨床護(hù)理路徑是一類標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的工作流程，很清晰的標(biāo)明了在什么樣的時(shí)間需要什么樣的技術(shù)操作，如患者入院時(shí)的胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持中三升袋的配置等。這樣明確的要求，有利于培訓(xùn)低年資的或新調(diào)入的護(hù)理人員，使他們更快更好的掌握本?？瞥Ｒ?jiàn)病和多發(fā)病的護(hù)理，有利于督促高年資的護(hù)理人員，使他們對(duì)工作精益求精。在本組實(shí)驗(yàn)開(kāi)始之初，曾有過(guò)因胃腸減壓管護(hù)理不到位，使病人病情反復(fù)而被迫退出臨床路徑的案例。③臨床護(hù)理路徑的開(kāi)展，需要護(hù)士有敏銳的思辨能力。什么樣的病人可以進(jìn)入臨床護(hù)理路徑，進(jìn)入臨床護(hù)理路徑的病人在什么樣的情況下需要退出，凡此種種，不僅需要我們認(rèn)真的觀察病情，細(xì)心的進(jìn)行護(hù)理，也需要我們敏銳的臨床思維。尤其當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時(shí)，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，患者表現(xiàn)焦慮時(shí)，敏銳的思辨能力不僅可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，也能幫助病人更全面的理解疾病，更堅(jiān)決的遵從醫(yī)囑，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，改善病人的治療效果，提高病人的滿意程度。④臨床護(hù)理路徑的開(kāi)展，需要護(hù)士有良好的工作作風(fēng)。護(hù)理工作需要用 “心”：用 “心”傾聽(tīng)患者的痛苦，用 “心”安撫患者的焦慮和恐懼，用 “心”分析患者的病情，用 “心”開(kāi)展疾病的宣教，用 “心”進(jìn)行各種護(hù)理操作。這些都需要護(hù)士有良好的工作作風(fēng)。本組研究發(fā)現(xiàn)，隨著臨床護(hù)理路徑的開(kāi)展，什么樣的時(shí)間說(shuō)什么樣的話，什么樣的情況做什么樣的工作，使護(hù)理工作更具有計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性。這樣的護(hù)理工作更能取得患者對(duì)各種診療護(hù)理措施的理解和支持，增強(qiáng)了患者的認(rèn)知水平，改善了患者的遵醫(yī)行為，進(jìn)而提高了患者的滿意程度。

臨床護(hù)理路徑的制定和實(shí)施，有助于改善醫(yī)醫(yī)關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系、護(hù)護(hù)關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。本組研究發(fā)現(xiàn)，參與對(duì)照組的醫(yī)生和護(hù)士，由于思想認(rèn)識(shí)的不統(tǒng)一，導(dǎo)致對(duì)同一個(gè)病人，不同的醫(yī)生說(shuō)不同的話，不同的護(hù)士做不同的操作，甚至前后矛盾，使病人無(wú)所適從，從而妨礙了病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，阻擾了病人的遵醫(yī)行為，導(dǎo)致病人滿意度下降，甚至出現(xiàn)不愉快的行為；而參與觀察組的醫(yī)生和護(hù)士，由于統(tǒng)一了思想認(rèn)識(shí)，將所有的診療護(hù)理行為納入同一計(jì)劃之內(nèi)，所不同的是在不同的時(shí)間按計(jì)劃完成不同的工作，這樣才使得病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度增加，遵醫(yī)行為增強(qiáng)，滿意度提高。所以，臨床護(hù)理路徑的制定和實(shí)施，首先需要參與制定和實(shí)施該路徑的人員統(tǒng)一思想，協(xié)調(diào)認(rèn)識(shí)，而這樣的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，具體的表現(xiàn)就是醫(yī)醫(yī)關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系、護(hù)護(hù)關(guān)系的改善。

雖然臨床護(hù)理路徑是一類標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的工作流程，但這樣的工作流程并非一成不變。正如本組研究所描述的那樣，我們研究制定了急性胰腺炎的臨床護(hù)理路徑表，但仍然需要根據(jù)不同的患者，制定不同的工作計(jì)劃。這是因?yàn)椴煌颊叩牟∏椴煌耆粯?，?duì)疾病的認(rèn)知能力不完全一樣，對(duì)疾病的預(yù)后要求不完全一樣。我們既要關(guān)注病人的自然屬性，也要關(guān)注病人的社會(huì)屬性；既要在現(xiàn)有的診療護(hù)理?xiàng)l件下為患者解決具體的病痛，也要協(xié)調(diào)患者不斷增長(zhǎng)的健康需求。這就要求我們充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，不斷完善現(xiàn)有的診療護(hù)理模式，進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，做到 “與時(shí)俱進(jìn)”。

［1］齊德廣，秦銀河，李書章，等 ．確定多術(shù)式單病種臨床路徑實(shí)施范圍和住院時(shí)間方法的研究 ［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25（1）：63．

［2］成娟 ．整體護(hù)理實(shí)踐 ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：183．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組 ．中國(guó)急性胰腺炎診治指南 （草案）［J］．中華內(nèi)科雜志，2004，43（3）：236．