方 靜 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；荊州市第一人民醫(yī)院皮膚科，湖北 荊州434000）

由真菌感染引起的疾病叫真菌性疾病。從臨床致病情況看，真菌病又分為淺部真菌病和深部真菌病兩大類。淺部真菌病主要由皮膚癬菌、念珠菌、霉菌、馬拉色菌等感染光滑皮膚、粘膜、手足、頭部、軀干、指趾甲、毛發(fā)所致，也稱為 “癬”。近年來(lái)兒童淺部真菌病呈上升趨勢(shì)。我們對(duì)2012年1月到2012年7月來(lái)我科就診并做真菌檢查和真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的228例患兒家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和原因分析，為預(yù)防淺部真菌病的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)并提出預(yù)防措施。

1 對(duì)象與方法

228例淺部真菌病患兒中男136例，女92例。年齡5d～6歲，其中5d～3月28例次，4月～1歲66例次，2～3歲73例次，4～6歲95例次。本組病例因均做真菌培養(yǎng)，而培養(yǎng)結(jié)果均需在真菌取材、真菌鏡檢15d后，再來(lái)取培養(yǎng)結(jié)果，故監(jiān)護(hù)人有充分的時(shí)間來(lái)完成各類統(tǒng)計(jì)資料。

2 結(jié) 果

2．1 患兒年齡與淺部真菌病臨床類型的關(guān)系

各年齡階段患兒真菌病臨床類型分布見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，5d～3月患兒患花斑癬、皮膚念珠菌病較多；4月～1歲患兒患股 （臀）癬、花斑癬、皮膚念珠菌病相對(duì)較多；2～3歲患體癬、額面癬、手癬的相對(duì)較多；4～6歲患手足癬、體癬、手足甲癬明顯增多。而且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病人數(shù)增多，發(fā)病率增幅，各臨床真菌病類型明顯增加?？赡芘c患兒生存環(huán)境、生活空間、活動(dòng)范圍逐漸變大，接觸的人與物逐漸變多密切相關(guān)。

2．2 臨床類型與致病真菌的關(guān)系

淺部真菌病臨床類型與致病真菌的關(guān)系見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，各臨床類型致病真菌共14種，尤以紅色毛癬菌30．5%、須癬毛癬菌20．6%、馬拉色菌13．4%、絮狀表皮癬菌10．7%、白色念珠菌8．8%感染甚多。這與許多臨床真菌文獻(xiàn)報(bào)告相類似。只不過(guò)在本組中馬拉色菌感染與其它文獻(xiàn)報(bào)告相對(duì)偏多，與本組病例均是嬰幼兒相關(guān)。由于嬰幼兒體質(zhì)弱，常常得到過(guò)度保護(hù)，結(jié)果使局部皮膚二氧化碳CO2濃度升高，改變了局部正常菌群生長(zhǎng)的平衡pH值，從而使馬拉色菌生長(zhǎng)過(guò)度而致病。

表1 各年齡階段患兒真菌病臨床類型分布 例次

表2 各臨床類型致病真菌構(gòu)成比 例次

2．3 臨床類型與主要致病因素的關(guān)系

淺部真菌病臨床類型與主要致病因素的關(guān)系見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，各臨床類型致病因素尤以監(jiān)護(hù)人員因素最為突出，占21．3%。本組病例中，直接經(jīng)常照顧患兒生活起居并患有各類真菌病的監(jiān)護(hù)人和保姆就有56例，家中其他成員患有真菌病的不在其列。其次是護(hù)理不當(dāng)因素，占18．3%。本組病例中，如鵝口瘡、尿布疹、花斑癬等，均是由于奶瓶奶嘴消毒不嚴(yán)，使用過(guò)期尿不濕或尿布未及時(shí)更換，過(guò)度包裹患兒等所致，與監(jiān)護(hù)人缺乏基本真菌常識(shí)密切相關(guān)。

表3 各臨床類型致病因素構(gòu)成 例次

3 討 論

3．1 致病原因分析

3．1．1 環(huán)境因素 真菌是廣泛存在于自然界的一類真核細(xì)胞生物，有真正的細(xì)胞核和細(xì)胞器，不含綠葉素，以寄生和腐生方式吸取營(yíng)養(yǎng)，能進(jìn)行有性和無(wú)性繁殖。真菌喜愛(ài)溫暖潮濕，其生長(zhǎng)最適宜溫度為22～36℃，相對(duì)濕度95%～100%，pH值為5．0～6．5。真菌不耐熱，在100℃時(shí)大部分真菌在短時(shí)間內(nèi)會(huì)很快死亡，但在低溫條件下 （-30℃）可長(zhǎng)期存活［1］。當(dāng)春夏季來(lái)臨，外環(huán)境溫度升高，皮膚多汗、潮濕，正好適宜真菌的生長(zhǎng)繁殖；同時(shí)由于氣候的改變可影響皮膚和機(jī)體功能，所以機(jī)會(huì)性條件致病真菌容易引發(fā)真菌病發(fā)生。季節(jié)變換，雨水淋濕，地面返潮，長(zhǎng)期居住在一樓潮濕環(huán)境的患兒，皮膚機(jī)體功能降低，發(fā)病率就會(huì)更高。

3．1．2 外傷因素 真菌病的傳染源可以是外源性的，如土壤、植物、腐敗植物、水、肥料、皮膚、毛發(fā)和甲、食物等，也可以是內(nèi)源性的，如念珠菌病放線菌病等。自然界的真菌感染則多數(shù)為接種感染，如木刺、樹(shù)皮、魚(yú)骨等可將真菌帶入組織而感染［2］。由于患兒年齡小，在正常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)，因其重心相對(duì)不穩(wěn)、身體行為不協(xié)調(diào)和對(duì)事物預(yù)見(jiàn)性差，常常自己造成擦傷、摔傷、刺傷或遭受外來(lái)力量的砸傷、擠壓傷等，如玩破損玩具、踢毽子或石頭、被門或抽屜夾傷手足、穿偏小的鞋子、劇烈運(yùn)動(dòng)和急速奔跑時(shí)跌倒等均能引發(fā)皮膚完整性受損，真菌直接侵入種植體內(nèi)，從而引發(fā)感染。

3．1．3 藥物因素 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)，有些對(duì)抗生素不敏感的菌 （包括某些細(xì)菌及念珠菌等）生長(zhǎng)繁殖，形成菌代替現(xiàn)象。亦有學(xué)者認(rèn)為抗生素有直接促進(jìn)念珠菌生長(zhǎng)或使白色念珠菌的毒性增強(qiáng)的作用。長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素后則可影響機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫功能而使機(jī)體的抗病能力降低，從而容易繼發(fā)念珠菌感染。

3．1．4 寵物因素 由于生活水平提高，人們生活習(xí)慣隨之改變，貓狗等寵物廣泛與人類密切接觸?；純阂悦问街苯咏佑|自家喂養(yǎng)或鄰家喂養(yǎng)寵物如貓、狗、兔、羊等造成感染；或者接觸病貓狗等寵物留在飼料、家具、衣物、地毯、地板、土壤中等帶菌皮毛而導(dǎo)致感染。

3．1．5 護(hù)理不當(dāng)因素 由于患兒年齡小，生活不能自理，完全靠監(jiān)護(hù)人照料，所以患兒的生活質(zhì)量高低，個(gè)人衛(wèi)生的好壞均由監(jiān)護(hù)人來(lái)決定。嬰兒期的奶嘴奶瓶清洗、煮沸消毒不嚴(yán)；尿布不潔不干爽、尿不濕過(guò)保質(zhì)期或有污染；過(guò)度包裹保暖；各類手術(shù)后護(hù)理不到位；洗滌劑對(duì)皮膚的刺激；床單位和衣褲的污染和摩擦等均可誘發(fā)感染。

3．1．6 監(jiān)護(hù)人員因素 在日常生活料理中監(jiān)護(hù)人常常直接接觸患兒，如洗頭洗澡洗衣服，或直接接觸患兒用具，如臉盆、浴盆、毛巾、衣物、拖鞋等。特別是1～3歲患兒會(huì)爬會(huì)走后，活動(dòng)空間驟然變大，喜歡用手拿、口咬、足踢各類物品。3～6歲患兒喜歡模仿成人穿成人的鞋子。有少數(shù)患兒還給回家來(lái)的爺爺、奶奶、爸爸、媽媽拿鞋穿。而照看患兒者，如爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、保姆等，自身就有不同程度的各類真菌病 （特別是足癬），天長(zhǎng)日久從而造成直接傳染。

3．1．7 生活習(xí)慣因素 有的小姑娘愛(ài)穿連褲襪，不透氣，造成會(huì)陰部瘙癢，伴有白色分泌物；喜歡在理發(fā)店洗頭、理發(fā)、編辮子 （使用公用梳子、剪子、毛巾），造成頭皮損傷，頭皮屑增厚，頭發(fā)部分脫落。有的小男孩喜歡赤腳、或坐或爬在地板、地毯、水泥地上玩耍；汗足汗手，不愿意換衣?lián)Q鞋襪。有的患兒喜好掏耳朵、掏肚臍、揉眼睛、挖鼻孔等。還有的把成人用過(guò)的指甲剪未經(jīng)消毒就直接給患兒剪指甲；把成人的衣物與患兒衣物同洗。這些因素均可引發(fā)交叉感染。

另外真菌感染還與患兒胖瘦、出汗和活動(dòng)程度，監(jiān)護(hù)人受教育水平高低，城市農(nóng)村居住條件優(yōu)劣，家庭經(jīng)濟(jì)狀況好壞，家族性遺傳因素與否以及ABO血型系統(tǒng)［3］等也有一定的關(guān)系。

3．2 預(yù)防

淺部真菌病給患兒帶來(lái)很大痛苦，輕者瘙癢，寢食不安，哭鬧不休；重者瘙癢抓破后合并細(xì)菌感染，或真菌傳染到身體的其他部位造成繼發(fā)感染，甚至可引起疼痛或敗血癥，其后果嚴(yán)重。頭癬尤其是黃癬、膿癬，不及時(shí)治療，病情發(fā)展到全頭部，可以引起頭皮大面積瘢痕和不可逆永久性脫發(fā)，造成終生殘疾；皮膚粘膜念珠菌病，可以感染肺部和腦膜，引起念珠菌性肺炎和念珠菌性腦膜炎，危及生命。由于患兒年齡小，無(wú)法表述或無(wú)法表述準(zhǔn)確，加之監(jiān)護(hù)人對(duì)真菌病知識(shí)的缺失，認(rèn)知不足，故而常以為患兒的皮膚紅腫和瘙癢是感染或過(guò)敏引發(fā)的，便自行在家處理，誤涂一些消炎或含激素的混合型軟膏等，使原本邊界清楚，炎性明顯的紅斑皮損部失去典型表現(xiàn)，甚至面積擴(kuò)大；或因瘙癢抓破后致皮損浸潤(rùn)增厚，成苔癬樣改變，造成疾病延遲愈合。

3．2．1 消滅或遠(yuǎn)離傳染源，切斷或阻絕傳播途徑 對(duì)于病貓病狗等動(dòng)物，一是要協(xié)同獸醫(yī)對(duì)病畜進(jìn)行防治處理，必要時(shí)深埋或焚燒，二是要將病畜所接觸過(guò)物品如家具、地板等要用消毒液擦拭，病畜專用物品應(yīng)全部焚燒。對(duì)于患有真菌病的監(jiān)護(hù)人和保姆，不應(yīng)當(dāng)再直接或間接的去接觸患兒。對(duì)患兒污染過(guò)的衣褲、帽枕、鞋襪、被服、玩具等物品，應(yīng)進(jìn)行曬、燙、予煮、熏等消毒處理；對(duì)病變頭發(fā)、病變處的脫屑結(jié)痂分泌物等，應(yīng)進(jìn)行焚毀；對(duì)甲剪和理發(fā)用具等可用火焰或煮沸消毒處理。甲醛、石炭酸、碘酊和過(guò)氧乙酸等化學(xué)消毒劑均能迅速殺滅真菌。

3．2．2 合理使用抗生素、皮質(zhì)類固醇激素 若患兒病情需要較長(zhǎng)期使用抗生素、皮質(zhì)類固醇激素的，應(yīng)嚴(yán)密觀察發(fā)生各種真菌病的先兆。定期檢查痰、尿、糞等。若發(fā)現(xiàn)真菌病的先兆 （皮膚變色、粘膜變白、頭發(fā)變疏、甲床變厚等），應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行真菌檢查以予確診，不可自行在家盲目用藥，以免影響真菌檢查的真實(shí)結(jié)果，或造成病情加重延誤愈合。

3．2．3 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 督促幫助患兒勤洗手勤換鞋襪 （特別是戶外活動(dòng)回家后），不與他人共用臉盆、浴盆、腳盆、毛巾、枕巾、鞋襪、衣帽、梳子和耳勺等。對(duì)于多汗患兒尤其是肥胖多汗患兒、外傷以及各種手術(shù)后患兒的皮膚皺褶及受壓部位，應(yīng)經(jīng)常擦洗，及時(shí)更換床上用品及衣褲鞋襪，衣物要嚴(yán)格分開(kāi)洗滌，保持清潔干燥，通風(fēng)透氣。

3．2．4 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 監(jiān)護(hù)人要隨時(shí)看管和教育好患兒，盡量保證患兒不要去玩危險(xiǎn)游戲和損壞了的粗糙的尖銳玩具，不要用腳踢堅(jiān)硬物品，不要去雨水或污染的積水中玩，不要穿偏小的鞋，不要將手足伸到狹小或活動(dòng)的縫隙間等，遠(yuǎn)離致病源。患兒疾病期間，最好不要去上幼兒園，也不要與鄰居小朋友游戲，盡量不去公共場(chǎng)所，避免發(fā)生交叉感染。若不小心造成損傷，應(yīng)立即對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔、消毒、包扎處理。若避免不了水的污染，回家后應(yīng)及時(shí)用肥皂清洗頭發(fā)和皮膚，特別是雙足趾間和甲縫，要多次用肥皂清洗，以免污染物殘留其中引發(fā)感染。

3．2．5 增強(qiáng)機(jī)體免疫力 積極治療誘發(fā)真菌病的原發(fā)疾病，如過(guò)敏性疾病 （皮炎、濕疹等）、感染性疾病 （肺炎、腸炎等）及需進(jìn)行各類手術(shù)性疾病 （骨折、疝氣、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）等，逐漸恢復(fù)生理屏障的防御能力。

3．2．6 做好真菌病的宣傳工作 全面宣傳真菌病的衛(wèi)生防預(yù)知識(shí)，在候診區(qū)墻上張貼各種彩色圖片，如頭癬、甲癬、體癬、股癬、手足癬、花斑癬、鵝口瘡、尿布疹等，發(fā)放多種介紹真菌疾病及防治知識(shí)的小冊(cè)子，讓來(lái)我院皮膚科就診的患兒及其家屬一目了然，2～6歲的患兒都可以自己對(duì)號(hào)入座，圖文并茂的宣講使他們記憶深刻。從而真正提高對(duì)真菌病的認(rèn)知程度，達(dá)到防病治病的目的。

［1］張學(xué)軍 ．皮膚性病學(xué) ［M］．6版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：73．

［2］倪容之，劉玉峰 ．現(xiàn)代皮膚病治療學(xué) ［M］．2版 ．北京：人們軍醫(yī)出版社，2005：274．

［3］奧多姆 ．安德魯斯臨床皮膚病學(xué) ［M］．9版 ．北京：科學(xué)出版社，2004：351．