洪壁芬 蔡潔武

小切口留支架輸卵管直視吻合術(shù)85例報(bào)告

洪壁芬 蔡潔武

目的探討小切口留支架輸卵管直視吻合術(shù)的臨床效果。方法選擇85 例輸卵管絕育術(shù)后子女夭折或家庭離異再婚要求生育者，采用小切口留支架輸卵管直視吻合術(shù)。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月內(nèi)妊娠者6 例，1年內(nèi)受孕42例，2 年內(nèi)受孕23 例，3年內(nèi)受孕3 例，11例5年內(nèi)未受孕，無異位妊娠發(fā)生。結(jié)論小切口留支架輸卵管直視吻合術(shù)安全，手術(shù)時(shí)間短，方法簡便，手術(shù)復(fù)通率高，復(fù)孕率高，無異位妊娠發(fā)生。

輸卵管吻合術(shù)；小切口；通液試驗(yàn)；復(fù)通率；復(fù)孕率

本站自2000年1月至2011年12月，對85例輸卵管結(jié)扎術(shù)后婦女行小切口留支架輸卵管直視吻合術(shù)。術(shù)后均隨訪2年以上(最長5年)，經(jīng)通液試驗(yàn)，復(fù)通率達(dá)88.24%(75/85)，妊娠74例，復(fù)孕率為87.06%(74/85)，效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇85例輸卵管結(jié)扎術(shù)后婦女，大多數(shù)是因子女夭折，少數(shù)為再婚者，均為符合計(jì)劃生育政策準(zhǔn)許再生育者。年齡26～41歲，平均33.1歲。吻合術(shù)距輸卵管結(jié)扎時(shí)間，最長14年，最短6個(gè)月，平均6.5年。術(shù)前檢查85例月經(jīng)周期均規(guī)律，經(jīng)量正常。婦科檢查：子宮大小正常，活動(dòng)良好，雙側(cè)附件正常。3例再婚者，男方身體健康，精液常規(guī)檢查正常。

1.2手術(shù)情況 本文85例均在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前查血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、胸透心電圖、艾滋病、梅毒及白帶檢測滴蟲、霉菌等；男方身體健康，精液常規(guī)檢查正常。術(shù)前 3 d 常規(guī)抹洗陰道，術(shù)前1 d 常規(guī)用抗生素。手術(shù)前排空膀胱，取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因20～30 ml局部浸潤麻醉，在下腹正中恥骨聯(lián)合上3 cm處縱行切一約3～4 cm切口，一次性切開皮膚、皮下組織，用血管鉗鉗夾出血點(diǎn)，于腹直肌前鞘切一小口，用血管鉗夾左右兩側(cè)，再用組織剪將前鞘與腹直肌分離，剪至與皮膚切口等長；用左手食指與刀柄輕輕分離腹直肌及腹膜外脂肪，當(dāng)左手食指探及腹膜時(shí)，右手持直組織鉗輕取腹膜，助手持鉗對夾，需反復(fù)鉗夾，在確認(rèn)為腹膜且無腹腔內(nèi)容物時(shí)，切一小口，確認(rèn)無誤時(shí)延長切口；探查盆腔，解除粘連，用指板法夾提輸卵管至腹壁切口上，辨認(rèn)阻塞部位，兩把組織鉗分別鉗夾阻塞部位遠(yuǎn)近端約2 cm處之輸卵管，盡可能選擇無血管區(qū)，阻塞部(結(jié)扎部)漿膜下注入生理鹽水，使輸卵管與漿膜充分分離，切開被膜并游離輸卵管約1 cm，切除輸卵管疤痕組織，修平翻出內(nèi)膜，用尼龍線從遠(yuǎn)端切口插入至傘部引出，尼龍線另一端從輸卵管近端切口至宮角方向輕輕插入至宮腔，0/7無損傷縫合線端端縫合輸卵管肌層及漿膜層3針，不穿透內(nèi)膜，必要時(shí)加固1～2針，把支架固定在傘部，然后傳出皮膚，并固定于皮膚上，若原結(jié)扎部位緊靠傘端或傘被破壞可行輸卵管盲端造口術(shù)。關(guān)腹時(shí)置低分子右旋糖酐250 ml+慶大霉素16萬U+地塞米松5 mg于腹腔防粘連。術(shù)后24 h下床活動(dòng)。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，1周拆線，12 d拔去支架。術(shù)后1～3個(gè)月，每月月經(jīng)干凈后3～7 d各進(jìn)行1次輸卵管通液。

2 結(jié)果

85例吻合中，75例通暢，復(fù)通率達(dá)88.24%(75/85)，75例通暢者中，宮內(nèi)妊娠74例，復(fù)孕率達(dá)87.06%(74/85)。最早妊娠者為術(shù)后2個(gè)月，最遲者為35個(gè)月。無異位妊娠發(fā)生。一例為無排卵。吻合時(shí)年齡及吻合部位同術(shù)后再孕的關(guān)系見表1。

表1 吻合時(shí)年齡及吻合部位與再孕的關(guān)系(例，%)

注：不同年齡的兩組比較，P<0.05；雙側(cè)峽一峽部吻合與其他吻合部位比較，P<0.05

3 討論

3.1病例選擇是手術(shù)成功的前提 吻合術(shù)的成功與否與輸卵管的損傷程度有密切的關(guān)系。因各種原因造成輸卵管損傷大，吻合后其長度<4 cm，復(fù)通的成功率低。本文85例中原輸卵管結(jié)扎術(shù)式采用銀夾法30例，因輸卵管損傷小，復(fù)通術(shù)后30例妊娠。選擇損傷小的輸卵管結(jié)扎方法，有利于吻合的成功。本文85例輸卵管吻合中，年齡>35歲組15例，妊娠10例，其復(fù)孕率比≤35歲組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明年齡越大，輸卵管結(jié)扎年限越長，輸卵管發(fā)生慢性炎癥閉塞的機(jī)會可能越大，而且由于年齡因素輸卵管復(fù)通后生殖力也降低[1]。因此，輸卵管吻合術(shù)年齡選擇最好在35歲以下。

3.2時(shí)間的選擇 選擇月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，此時(shí)輸卵管粘膜層薄，手術(shù)時(shí)外翻較少，便于對合，且術(shù)后粘膜增生較快，便于吻合口愈合。

3.3手術(shù)方法的選擇 傳統(tǒng)的輸卵管吻合術(shù)多采取4～6針[2]，我站采用3針縫合法對峽部結(jié)扎處進(jìn)行吻合，認(rèn)為瘢痕少，對吻合處損傷小，可保持輸卵管黏膜的完整性及正常蠕動(dòng)功能，從而減少輸卵管妊娠的可能，且3針縫合法在操作中大大降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對腹腔干擾，降低術(shù)后粘連機(jī)會。吻合時(shí)輸卵管僅穿過肌層，不穿過黏膜層，可使斷端管腔黏膜自然對合。

3.4輸卵管吻合部位與手術(shù)后妊娠率的關(guān)系 部吻合，由于兩端管徑大小相等，肌層厚，對位容易，不易引起粘連阻塞，成功率明顯高于其他部位，因此，輸卵管結(jié)扎時(shí)宜選擇在峽部。

3.5防止輸卵管吻合口粘連和狹窄是提高術(shù)后妊娠率的關(guān)鍵 有學(xué)者提出吻合術(shù)失敗的主要原因之一是感染和粘連。作者采用以下方法取得比較滿意的效果：吻合輸卵管時(shí)用生理鹽水沖洗吻合面，沖洗創(chuàng)面血凝和保護(hù)組織濕潤；關(guān)腹時(shí)置低分子右旋糖酐250 ml+慶大霉素16萬U+地塞米松5 mg于腹腔，以防粘連，無1例發(fā)生不良反應(yīng)；早期通液以及多次通液，既能檢查輸卵管通暢情況，解除吻合口粘連，防止吻合口狹窄和阻塞，又可以有促孕作用；術(shù)后盡早下床活動(dòng)，常規(guī)選擇性使用抗生素。

3.6關(guān)于吻合術(shù)中是否應(yīng)用輸卵管支架問題 目前，國內(nèi)大多數(shù)采用輸卵管支架，并認(rèn)為支架的置入是吻合手術(shù)的關(guān)鍵[3，4]。本組85例均在直視下采用支架吻合，術(shù)后復(fù)通率達(dá)88.24%，復(fù)孕率達(dá)87.06%。故筆者認(rèn)為，留置支架吻合術(shù)可以避免輸卵管黏連而再度阻塞，保持輸卵管通暢，提高手術(shù)的成功率。

3.7輸卵管復(fù)通術(shù)后的避孕問題 以往多主張避孕3個(gè)月，本組資料中術(shù)后3個(gè)月內(nèi)妊娠的6例，無1例宮外孕，故作者認(rèn)為避孕期可以靈活掌握。吻合部位適中，對位準(zhǔn)確，無輸卵管炎或其他疾病者可縮短避孕期，術(shù)中見有輸卵管炎或其他異常，管徑相差懸殊時(shí)則應(yīng)避孕3個(gè)月或者更長時(shí)間，治療滿意后方可解除避孕。

[1] 張帝開，陳學(xué)煌，鄺健全，等.改良輸卵管宮角植入術(shù)在結(jié)扎后輸卵管近端病理性閉塞復(fù)通中的應(yīng)用探討.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，1996,4(2)：85.

[2] 雷良敏，黃俠春，劉英玲，等.輸卵管顯微復(fù)通術(shù)32例體會.中華顯微外科雜志，1997，20(4)：234-235.

[3] 陳秋波.關(guān)于復(fù)孕手術(shù)若干問題的討論.中華婦產(chǎn)科雜志，1979,14(2)：93.

[4] 路志美，粟銘群，余乾萍，等.絕育術(shù)后顯微外科輸卵管復(fù)通246例分析.中華婦產(chǎn)科雜志,1989,24(3)：203.

Reportofsmallincisionthestaybrackettuballookdirectlyanastomosisin85cases

HOUGBi-fen,CAIJie-wu.

Jieyangjiedongfamilyplanningservicestation,Jiedong, 515500; 2.JieyangCityPeople’sHospital

ObjectiveTo investigate the the small incision stay stent clinical effects of the fallopian tube to look directly at the anastomosis.Methods85 cases after tubal sterilization children died at birth or family divorced remarried require fertility, small incision the stay bracket tubal look directly anastomosis.ResultsPregnancy in 6 patients after 3 months and 1 year to conceive 42 cases, pregnancy 23 cases within two years, three years to conceive three cases, 11 cases five years to conceive, pregnancy was tantamount bit.ConclusionThe small incision stay bracket tubal look directly at the safety of the anastomosis, shorter operative time, the method was simple, surgical recanalization rate, high rate of recurrent pregnancy was tantamount pregnancy.

Anastomosis of tube; Small incision; Liquid flow test; Recanalization rate; Pregnancy rate

515500 揭陽市揭東縣計(jì)劃生育服務(wù)站(洪壁芬)；揭陽市人民醫(yī)院(蔡潔武)