付 逆， 趙澤駒，羅 旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥958例臨床分析

付 逆， 趙澤駒，羅 旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

目的總結(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其處理方法。方法回顧分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2003年4月至2013年4月經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的958例上尿路結(jié)石患者的臨床資料,對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的原因及其處理進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果全組患者腎結(jié)石891例，輸尿管上段結(jié)石67例，年齡19～71歲，平均43歲。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：發(fā)熱(T>38°C)133例，大出血59例，胸腔積液11例，感染性休克8例，腎周膿腫6例，結(jié)腸損傷4例，雙“J”管異位4例，胰腺損傷3例，十二指腸損傷1例。全組患者死亡5例，余并發(fā)癥均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的處理有利于提高手術(shù)安全性。

上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；并發(fā)癥

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是上世紀(jì)70年代發(fā)明的一種微創(chuàng)技術(shù)[1-2]，目前已被認(rèn)為是治療單個(gè)腎結(jié)石(結(jié)石直徑≥2 cm)、多發(fā)腎結(jié)石或有癥狀的腎盞或腎盞憩室結(jié)石的首選方法[3]。盡管PCNL是一種微創(chuàng)手術(shù)，但其并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，主要是由于穿刺建立通道時(shí)的盲目性和不穩(wěn)定性，使手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是在開(kāi)展初期[4-5]?，F(xiàn)就我院開(kāi)展PCNL治療上尿路結(jié)石10年期間所發(fā)生的并發(fā)癥的原因及其處理進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年4月至2013年4月我院采用PCNL術(shù)治療上尿路結(jié)石958例，年齡19～71歲，平均43歲。其中男性689例，女性269例，病程2～12年，平均3.9年。所有病例中有體外沖擊波碎石病史者156例，開(kāi)放手術(shù)后殘留結(jié)石者41例。所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲、排泄性尿路造影或CT檢查得到確診。其中單發(fā)腎盂腎盞結(jié)石749例，鹿角型結(jié)石142例，輸尿管上段結(jié)石67例，合并腎盂輸尿管連接處狹窄45例，腎臟解剖異常(馬蹄腎，重復(fù)腎畸形)17例。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)合并泌尿系感染638例(WBC+～++++)，進(jìn)一步行清晨中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，并于術(shù)前使用抗生素控制感染3～5 d。

1.2 治療方法 全身麻醉，截石位先于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F5輸尿管導(dǎo)管1根，留置導(dǎo)尿。再改俯臥位，穿刺建立皮腎通道碎石取石。

2 結(jié)果

本組958例患者，手術(shù)成功率約為95%，一期結(jié)石清除率為77%，總體結(jié)石清除率為89%。其中C臂定位穿刺342例， B超引導(dǎo)穿刺616例。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：發(fā)熱(T>38 ℃)133例，均予以加強(qiáng)抗生素或根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素治療后3 d內(nèi)體溫逐漸降至正常；大出血59例(其中腎造瘺管進(jìn)入下腔靜脈1例)，均輸血治療，其中行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞15例，除2例死亡外均治愈；胸腔積液11例，5例少量積液經(jīng)保守治療后痊愈，6例行胸腔閉式引流后治愈；感染性休克8例，5例經(jīng)抗休克治療后治愈，死亡3例；腎周膿腫6例，經(jīng)穿刺引流后治愈；結(jié)腸損傷4例，2例行橫結(jié)腸造瘺，經(jīng)II期閉瘺術(shù)后治愈，另2例通過(guò)將腎造瘺置于結(jié)腸內(nèi)，逐漸退管后治愈；雙“J”管異位4例，急診行經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡拔除原雙“J”管并重新留置雙“J”管后治愈；胰腺損傷3例，經(jīng)保守治療后痊愈；十二指腸損傷1例，中轉(zhuǎn)開(kāi)放行十二指腸修補(bǔ)+胃空腸端-側(cè)吻合術(shù)后治愈。所有患者并發(fā)癥的類型和轉(zhuǎn)歸(見(jiàn)表1)。

表1 2003～2013年P(guān)CNL術(shù)治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

并發(fā)癥類型并發(fā)癥(例)發(fā)生率(%)轉(zhuǎn)歸(治愈/死亡)發(fā)熱13313.9133/0大出血596.257/2胸腔積液111.111/0感染性休克80.88/3腎周積膿60.66/0結(jié)腸損傷40.44/0雙J管異位40.44/0胰腺損傷30.33/0十二指腸損傷10.11/0

3 討論

PCNL技術(shù)是一種已被廣泛認(rèn)同的治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的有效手段，文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。目前盡管存在輸尿管軟鏡等手段，但對(duì)于≥2 cm的腎結(jié)石或復(fù)雜性腎結(jié)石，PCNL術(shù)仍然是一線治療方案[7]。手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)并存，提高手術(shù)成功率，重在提高手術(shù)技巧以及對(duì)并發(fā)癥的處理，而并發(fā)癥的處理重在預(yù)防。

病例選擇是提高PCNL術(shù)成功率的關(guān)鍵。腎臟畸形、無(wú)腎積水、腎皮質(zhì)較厚、腎位置較高或腎盞內(nèi)結(jié)石以及過(guò)度肥胖者，PCNL手術(shù)難度相對(duì)較大。我們?cè)陂_(kāi)展PCNL術(shù)過(guò)程中體會(huì)到嚴(yán)格掌握本手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥以及選擇合適的病例是安全開(kāi)展手術(shù)的前提。

本組資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱是PCNL術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥(13.9%)，而文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)23%～28%[8]。Jeffery等通過(guò)對(duì)結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱與結(jié)石位置無(wú)關(guān)，并且發(fā)熱不會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[9]。我們分析PCNL術(shù)后發(fā)熱可能與術(shù)前泌尿系感染未得到有效控制、術(shù)中結(jié)石內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素的吸收以及術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)等因素有關(guān)。

本組資料術(shù)后發(fā)生大出血59例，發(fā)生率約為6.2%。大出血為PCNL術(shù)另一常見(jiàn)并發(fā)癥。我們體會(huì)其與以下因素密切相關(guān)。①穿刺：經(jīng)皮腎穿刺是PCNL技術(shù)的關(guān)鍵步驟，不可避免會(huì)有損傷和出血，但大出血與動(dòng)脈或較大的靜脈損傷密切相關(guān)，盲目穿刺和患者過(guò)度肥胖會(huì)增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本組大出血的病例，通過(guò)選擇性腎動(dòng)脈造影證實(shí)了這一點(diǎn)。隨著定位設(shè)備的不斷改進(jìn)，尤其是在應(yīng)用“三維”高清彩超后明顯降低了穿刺導(dǎo)致的大血管損傷機(jī)率。②擴(kuò)張：通道擴(kuò)張是術(shù)中大出血的另一原因。擴(kuò)張后明顯出血、甚至大出血的原因與擴(kuò)張偏離穿刺路徑、暴力擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)較厚、功能性獨(dú)腎等相關(guān)。改用較硬的金屬“安全”導(dǎo)絲后擴(kuò)張通道移位的發(fā)生率顯著降低，對(duì)臨床醫(yī)師有重要借鑒價(jià)值。③既往開(kāi)放手術(shù)史：我們發(fā)現(xiàn)既往有開(kāi)放手術(shù)史的患者術(shù)中穿刺出血機(jī)率較大，穿刺難度大，其原因可能是局部瘢痕存在或解剖位置改變[10]。④感染：感染常導(dǎo)致盞頸炎性水腫，順應(yīng)性下降。術(shù)中處理結(jié)石時(shí)常致盞頸撕裂引起大出血。導(dǎo)絲、造瘺管進(jìn)入下腔靜脈非常罕見(jiàn)，其可能原因包括腎血管變異、旋轉(zhuǎn)不良、體位改變引起的腎移位等。我們?cè)幚砥つI通道經(jīng)腎的大靜脈分支進(jìn)入下腔靜脈的病例，術(shù)中將造瘺管退至腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，夾閉造瘺管，中止手術(shù)。觀察腎周無(wú)明顯變化后安全返回病房，結(jié)石經(jīng)II期處理后治愈。

感染性休克是PCNL術(shù)后另一嚴(yán)重并發(fā)癥。因其發(fā)生率低，病情較隱匿，故而病死率較高，可達(dá)20%～40%，其易患因素包括女性病人、合并糖尿病、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及術(shù)中腎盂內(nèi)壓過(guò)高等[11]。本組8例術(shù)后發(fā)生感染性休克，5例為女性患者，7例為鹿角形結(jié)石，其中3例經(jīng)搶救無(wú)效死亡。因此，對(duì)PCNL術(shù)后感染性休克的發(fā)生應(yīng)予以高度重視。我們認(rèn)為應(yīng)著重從以下幾方面加強(qiáng)認(rèn)識(shí)：①術(shù)前合并泌尿系感染者應(yīng)積極控制感染，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。在Mariappan等[12]進(jìn)行一組前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，對(duì)結(jié)石≥2 cm和腎積水重的患者PCNL術(shù)前口服使用環(huán)丙沙星1周,可以明顯降低術(shù)后感染性休克發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)中手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，對(duì)較復(fù)雜腎結(jié)石不苛求一期將結(jié)石清除干凈。對(duì)術(shù)中出血較多的患者，也應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間或中止手術(shù)，減少結(jié)石內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素入血；③對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液較渾濁或?yàn)槟撃驎r(shí)，盡量只行腎造瘺，待引流尿液清亮后II期再處理結(jié)石；④術(shù)后加強(qiáng)觀察護(hù)理也非常重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷，及時(shí)治療。

臟器的損傷如十二指腸、胰腺、胸膜甚至升、降結(jié)腸損傷已有報(bào)道[13]，分析原因與穿刺時(shí)安全范圍的選擇、患者的體位及解剖變異相關(guān)。俯臥位十二指腸降部與右腎門(mén)幾乎在同一水平，升、降結(jié)腸緊貼腎腹側(cè)，如果穿刺路徑過(guò)度靠腹側(cè)、操作中如果忽視了相對(duì)安全范圍或者選擇體位不當(dāng)，則可能發(fā)生結(jié)腸損傷。臟器損傷雖然發(fā)生率較低，但術(shù)中、術(shù)后應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理。本組臟器損傷病例經(jīng)處理后均治愈出院。

總之，PCNL術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的處理有利于提高手術(shù)安全性。

[1] Segura J W,Patterson D E,LeRoy A J, et al.Percutaneous removal of kidney stones: review of 1,000 cases[J].J Urol, 1985, 134(6):1077-1081.

[2] Rassweiler J, Gumpinger R, Miller K, et al. Multimodal treatment (extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology) of complicated renal stone disease[J].Eur Urol,1986,12(5):294-304.

[3] Segura J W. Surgical management of urinary calculi[J].Semin Nephrol,1990,10(1):53-63.

[4] Turna B, Nazli O, Demiryoguran S, et al. Percutaneous nephrolithotomy:Variables that influence hemorrhage[J].Urol, 2007,69(4):603-607.

[5] Fuchs G J, Yurkanin J P.Endoscopic surgery for renal calculi[J].Curr Opin Urol,2003,13(3):243-247.

[6] Michel M S, Trojan L, Rassweiler J J. Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Eur Urol,2007,51(4):899-906.

[7] Khader K, Karmouni T, Tazi K, et al. Our results with percutaneous nephrolithotomy.Report of 61 cases[J].Ann Urol,2000,34(6):398-401.

[8] Charton M, Vallancien G, Veillon B, et al. Urinary tract infection in percutaneous surgery for renal calculi[J].J Urol, 1986, 135(1):15-17.

[9] Cadeddu J A, Chen R, Bishoff J, et al. Clinical significance of fever after percutaneous nephrolithotomy[J].Urol,1998,52(1):48-50.

[10] Margel D, Lifshitz D A, Kugel V, et al. Percutaneous nephrolithotomy in patients who previously underwent open nephrolithotomy[J].J Endourol,2005,19(10):1161-1164.

[11] 賈靈華，王金根. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)尿源性膿毒癥的研究進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(4): 312-315.

[12] Mariappan P, Smith G, Moussa S A,et al. One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy signicantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study[J].Buj Int,2006,98(5):1075-1079.

[13] Skolarikos A, de la Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy[J].Curr Opin Urol,2008,18(2):229-234.

Analysisofthecomplicationsof958casesofpercutaneousnephrolithotomyduringthepast10years

Funi,Zhaozeju,Luoxue

(Department of Urology,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China)

ObjectiveTo investigate the causes and treatment of complication in patients underwent percutaneous nephrolithotomy (PCNL) during the past 10 years.MethodsFrom April 2003 to April 2013, the data of 958 cases with upper urinary tract calculi treated by PCNL were analyzed retrospectively.ResultsThis group included renal calculi in 891 cases and upper ureteral calculi in 67 cases. The age ranged from 19 to 71 years old and the average is 43. In peroperative period, the complications were pyrexia (133 cases, 13.9%), severe hemorrhage (59 cases, 6.2%), hydrothorax (11 cases, 1.1%), septic shock (8 cases), perinephric abscess (6 cases), colon injury (4 cases), double-J catheter heterotopias (4 cases), pancreatic injury (3 cases) and duodenal injury (1 case). 5 cases died and the rest recovered after effective treatment.ConclusionPCNL is accompanied by the high risk of complication. Effective treatment of complication contributes to the success of PCNL.

upper urinary tract calculi;percutaneous nephrolithotomy;complication

趙澤駒，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：泌尿系腫瘤，E-mail:zhaozeju1969@163.com。

R699.6

B

1000-2715(2013)05-0463-03

[收稿2013-08-22;修回2013-09-12]

(編輯：王福軍)